Особенности патогенеза развития ЯБ12ПК
\. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы (гиперваготонии) усиливается перильстатика и тонус желудка;
2. Увеличивается секреция гастрина и соляной кислоты.
3. Становятся усиленными и хаотичными эвакуация и сброс кислого содержимого в 12ПК, оно не успевает ощелачиваться дуоденальным содержимым.
Развивается дистрофический процесс в 12ПК, снижение секреции
энтерогастрона, секретина, панкреозимина и, следовательно,
недостаточная продукция ощелачивающих компонентов
-18-
панкреатического сока, недостаточное торможение продукции соляной кислоты. Все вышеописанное и создает предпосылки для развития ЯБ12ПК.
Особенности патогенеза развития ЯБЖ
При относительном преобладании тонуса симпатической нервной системы (гиповаготонии) развиваются следующие изменения:
1. Тонус желудка снижается.
2. Эвакуация замедляется.
3. Развивается антральный стаз.
4. Увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия ионов водорода в слизистую и подслизистую оболочки желудка.
5. Развивается местный тканевой ацидоз.
6. Исчезает замыкательный рефлекс привратника.
7. Создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок - и таким образом формируются предпосылки для развития ЯБЖ.
• IV патогенетический уровень - дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляется в повышении активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина, и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию. Гормоны, повышающие активность кислотно-пептического фактора: кортизол, ТЗ, Т4, инсулин, паратгормон, гастроинтестинальные гормоны - гастрин, бомбезин, нейропептид Р. Гормоны, ингибирующие желудочную секрецию: сомастатин, глюкагон, половые гормоны, гастроинтестинальные гормоны - секретин, панкреозимин, энтерогастрон, желудочный ингибирующий полипептид, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины, эндорфины.
• V патогенетический уровень. Вследствие осуществления патогенетических механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных факторов над защитными (гастропротективными), и развивается язва желудка или 12-перстной кишки.
Факторы агрессии:
• высокий уровень соляной кислоты и пепсина;
• высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;
• дуоденогастральный рефлюкс и запрос дуоденального содержимого с детергентами - желчными кислотами;
• нарушение моторики желудка;
• повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;
• нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов. Гастропротективные факторы:
• нормальный кроваток в слизистой оболочке;
• достаточное количество защитной слизи;
• секреция щелочных компонентов панкреатического сока;
• локальный синтез простагландинов Е;
• локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.
Клинические симптомы
Язва кардиального отдела желудка. Ноющая боль в эпигастрии или под мечевидным отростком сразу после еды, особенно после острой или горячей пищи, иногда иррадиирует в область сердца, упорная изжога, отрыжка пищей. При пальпации болезненность под мечевидным отростком и при надавливании на него. Язык обложен.
Язва тела и дна желудка. Тупая ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 мин. после еды, изредка боль беспокоит ночью. Отрыжка съеденной пищей. Тошнота. Изжога бывает редко. Язык обложен густым серовато-белым налетом. Пальпаторная и перкуторная болезненность в мезагастрии и в левом подреберье.
Пилорическая язва. Интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии справа через 2-3 часа после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье. Упорная рвота большим объемом кислого желудочного содержимого, похудание, перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа. Язык чистый.
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Интенсивные боли в эпигастрии слева через 3-4 часа после еды, нередко голодные и ночные боли, успокаивающиеся после приема пищи, особенно молока. Упорная изжога. Отрыжка кислым. Частая рвота кислым содержимым, приносящая облегчение. Запоры. Язык чистый. Перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа.
Постбульбарные язвы. Упорные боли в мезогастральной и пилородуоденальной зоне через 3-4 часа после еды с иррадиацией в спину, правое и левое подреберье. Рвота на высоте боли, не приносящая облегчения. Изжога. Запоры. Возможны кишечные кровотечения. В процесс часто вовлекается поджелудочная железа и желчные пути. Перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа.
Варианты течения
1. Легкая форма. Рецидивы 1 раз в 1-3 года. Боли умеренно выражены и купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии трудоспособность сохранена.
2. Форма средней тяжести. Рецидивы 2 раза в год. Болевой синдром выражен значительно и купируется за 10-14 дней. Язва глубокая, нередко кровоточит, сопровождается перидуоденитом и перигастритом.
3. Тяжелая форма. Рецидивы чаще 2 раз в год. Боли интенсивные, купируются более чем за 10-14 дней. Выраженное похудание. Язва глубокая, часто каллезная. Нередки осложнения. Лабораторные данные
1. В OAK эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, замедление СОЭ.
2. В ОАМ норма.
3. Реакция Грегерсена м.б. положительной.
4. Изменения остальных лабораторных тестов не характерны. Инструментальные методы исследования
Фиброгастродуоденоскопия. Язвенный дефект соответствующей локализации, дно язвы содержит некротические язвы, покрыто фибрином. Складки по периферии слизистой утолщены и сходятся (конвергируют) к краям язвенного дефекта. В процессе рубцевания на месте дефекта определяется регенерирующий эпителий с гиперплазированными капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая приобретает вид булыжной мостовой, капилляры запустевают, количество их уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия белого рубца).
Исследование желудочного содержимого. При язвах кардии, тела желудка, малой и большой кривизны кислотность нормальная или даже повышенная; при пилородуоденальных язвах кислотность всегда высокая.
Рентгеноскопия желудка. Прямые признаки язвы - ниша и конвергенция складок по направлению к нише. Косвенные признаки -усиление перильстатики желудка; раздраженная луковица 12ПК, местный спазм циркулярной мускулатуры желуцка в виде втяжения (указательного пальца) на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши на малой кривизне имеется деформация желудка; стойкое контрастное бариевое пятно на месте язвы.
Перфоративная язва
Грозное осложнение. Часто встречается у мужчин, чаще происходит перфорация язвы 12ПК. Возраст 20-40 лет. Производящие факторы:
1. Резкое внезапное повышение внутрибрюшного давления.
2. Механическая травма передней брюшной стенки.
3. Переедание.
4. Психоэмоциональный стресс.
5. После инструментальных исследований.
Виды перфорации:
1. Открытая перфорация - содержимое изливается в брюшную полость по правому или левому флангу.
2. Прикрытая перфорация.
3. Атипичная перфорация - перфорируется задняя стенка 12ПК и содержимое изливается не в брюшную полость, а в какое-либо другое пространство.
4. Стертая перфорация - происходит на фоне какого-либо тяжелого состояния.
5. Реперфорация ранее ушитых язв.
Клиническая картина- главные симптомы (триада КинЦина):
1. Внезапно возникшая кинжальная боль в животе, которая сначала локализована в месте перфорации, а затем распространяется по всему животу. Больной лежит на спине с приведенными ногами. Боль может иррадиировать в надключичную область - симптом Эленера.
2. Доскообразное напряжение мышц живота. Определяются положительные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Контур прямых мышц живота хорошо вырисовывается (симптом Дзабановского-Чугаева) *
3. Желудочный анамнез.
Вспомогательные симптомы:
1. Рвота у 20% в начале заболевания за счет падения внутрижелудочного давления и становится постоянной при развитии перитонита.
2. Симптом Грекова - брадикардия в первые часы после прободения с последующим развитие тахикардии.
3. Температура нормальная или незначительный субфибрилитет.
В брюшной полости определяется на рентгенографии свободный газ в правом или левом подпеченочных пространствах по типу серповидной полоски газа.
5. Симптом Кларка - исчезновение или уменьшение печеночной тупости, так как газ скапливается под правым куполом диафрагмы.
6. Симптом Спижарсюго- увеличен тимпанит между пупком и грудиной.
7. Признаки Гюстена: при аускультации живота: сердечные тоны проводятся от мечевидного отростка до пупка; в момент глубокого вдоха на середине между пупком и мечевидным отростком появляется шум булькания; появление перитонеального шума трения за счет наложения фибрина.
8. При пальцевом исследовании появляется болезненность в заднем дугласове пространстве.
9.Количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено.
10. Можно увидеть перфорацию при ФГДС с предварительным раздутием газом, чтобы складки слизистой расправились.
В клиническом течении перфорации выделяют три периода:
1. Период шока. Длится до 6 часов. Все вышеописанные клинические симптомы будут налицо.
2. Период мнимого благополучия. Длится с 6-го до 12-го часа после перфорации. Боли притупляются, но пальпаторная боль сохраняется. При объективном исследовании: тахикардия, язык сухой, обложен, задержка стула и газа в результате развития паралитической кишечной непроходимости. При аускультации перильстатика не определяется.
3. Период гнойного перитонита. Развивается клиника эндотоксического шока.
Лечение только оперативное. Иногда при отсутствии возможности оказать квалифицированную помощь можно использовать метод Тейлора: введение постоянного зонда в желудок, активная аспирация содержимого, что будет создавать отрицательное давление в желудке и способствовать прикрытию перфоративного отверстия, приподнятый ножной конец. Одновременно назначаются антибиотики широкого спектра и дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием.
Оперативное лечение может заключатся в ушивании прободной язвы. Могут быть использованы различные комбинации усечения и ушивания с различного рода дополнительными операциями: 1) стволовая - пересекают стволы блуждающего нерва по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей; 2) проксимальная селективная ваготомии - частичная денервация (тела и фундального отдела), что сохраняет иннервацию антрального отдела и обеспечивает его нормальную двигательную активность; 3) селективная желудочная ваготомия - пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающего нерва, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению; 4) стволовая и селективная желудочная ватотомии должны быть дополнены дренирующими желудок операциями: пилорошгастика, гастродуоденостомия, гастроеюностомия).
Выбор способа и метода лечения зависит от: времени поступления, возраста и состояния больного, локализации и характера язвы, наличия перитонита.
Ушивание прободного отверстия. Накладывают 2-х рядный шов в поперечном положении желудка: 1 ряд захватывает все слои, а 2-й ряд -перитонизирующий серозно-мышечный слой. При пилородуоденальной язве накладывают однорядный шов с прикрытием сальником на ножке, что обеспечивает дополнительную перитонизацию.
Ушивание отверстия с помощью сальника. Производят в том случае, если невозможно ушить первым способом. Тампонируют перфоративное отверстие сальником на ножке (метод Оппеля-
Поликарпова).
Резекция. Показания: желудочные язвы, осложненные гастродуоденальные язвы с длительным желудочным анамнезом. Противопоказания: после перфорации прошло больше 6 часов; состояние больного отягощено сопутствующими заболеваниями; недостаточная квалификация врача. Методы: Бильрот 1,2.
Комбинационное лечение. Показания: язва пилородуоденальной зоны; язва небольших размеров; короткий язвенный анамнез; молодой и средний возраст.
В постоперационном периоде проводится раннее восстановление моторной функции желудка. Больные должны пройти курс противоязвенного лечения в течении 6-8 недель с последующим гастроскопическим контролем. Если язва зажила, то проводится диспансерное наблюдение. Если нет, то решается вопрос о плановом оперативном лечении.
Желудочно-кишечные кровотечения Причины, приводящие к ЖКК
1. Болезни желудка и 12ПК (ЯБЖ.ЯБ12ПК, дивертикулы, эрозивный гастрит и дуоденит, туберкулез, сифилис, опухоль, синдром Маллори-Вейса).
2. Общие заболевания с изъязвлением желудка и 12ПК (ожоговая болезнь, инфекциооные заболевания, острые изъязвления при приеме лекарств).
3. Болезни органов, прилежащих к желудку и 12ПК (грыжа пищевода, диафрагмы, опухоли брюшной полости, острый панкреатит, абсцессы).
4. Болезни печени и селезенки и воротной вены с портальной гипертензией и флебэктазией пищевода и желудка (цирроз печени, тромбоз селезенки и воротной вены).
5. Болезни сосудов (надрыв склерозированнных сосудов желудка и 12ПК, болезнь Рандю-Ослера, узелковый периартериит, врожденные телеангиоэктазии).
6. Геморагические диатезы (болезни крови, болезнь Вергольфа, Шенлей-Геноха).
Классификация тяжести ЖКК
1. По степени кровопотери: легкая, умеренная (до 20% ОЦК - до 1000 мл крови); средней степени тяжести (20-30% ОЦК - до 1500 мл крови); тяжелая степень (более 30% ОЦК - более 1500 мл крови); профузное - более 50% ОЦК.
2. По частоте: однократное, рецидивирующее, часто рецидивирующее.
3. По клиническим периодам: скрытое ЖКК; внешне проявляющееся ЖКК.
Клинико-лабораторная характеристика острого ЖКК
• 1 степень: однократная рвота, черный стул, пульс не более 100, артериальное давление в норме, эритроцитов - 3,5, гемоглобин более 100 грамм на литр, гематокрит более 0,3 (0,4-0,44 - норма).
• 2 степень: обильная рвота, мелена, обморок, кожа бледная, пульс больше 100, АД не более 90 мм рт.ст., эритроциты - 2,5-3,5, гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит 0,25-0,3.
• 3 степень: обильная повторяющаяся рвота, мелена, коллапс, пульса нет, АД не определяется, то есть ниже 80мм рт.ст., эритроциты ниже 2,5, гемоглобин ниже 80 грамм на литр, гематокрит ниже 0,25.
Кофейная гуща характерна для кровотечения из 12ПК, свежая кровь при синроме Маллори-Вейсаи при кровотечении из желудка, темная кровь полным ртом встречается при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, жидкий дегтеобразный стул говорит о продолжающемся кровотечении, а оформление его говорит об остановке, вишневый стул встречается при профузном кровотечении.
Степень кровопотери
Количество потерянной крови Гемоглобин Гематокрит
500 109-103 0,44-0,4
1000 101-83 0,38-0,32
1500 83-63 0,32-0,23
более 1500 ниже 63 ниже 0,23
Симптом Бергмана - при обострении язвенной болезни на фоне кровотечения боли стихают.
Симптом Щеткина отрицательный.
Симптом Тейлора - усиление перильстатики на фоне кровотечения. Методы исследования
1. ФГДС, достоверность 95% (экстренная в ближайшие 6 часов, отсроченная до 3-х суток, плановая через 3 суток).
2. Рентгенография проводится через 2-3 суток после стабилизации состояния больного, достоверность 60%.
3. Селективная ангиография.
Консервативное лечение При первой степени:
1. Постельный режим.
2. Лед на живот.
3. Голод-
При второй степени:
1. При потере ОЦК до 20% можно воздержаться от срочной гемогрансфузии, а при потере в 20-30% даем 500мл, более 30% - 750 мл с повтором инфузии.
2. При профузном кровотечении и снижении АД менее ПО мм рт. ст. гематрансфузия проводится срочно и опережает операцию.
3. Для стабилизации гемодинамики используем псииглкжин, желатиноль Б, плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы, при усилении кровотечения внутривенно капельно вводим 2-14 грамм фибриногена. При третьей степени:
1. Проводится гемостатическая терапия: аминркапрановая кислота 5% 100-200 мл; CaCI 1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон 12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в и в/м; этамзилат 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов.
2. Местная гемостатическая терапия назначается перорально: 10% CaCI, АКК 5%, альгинат натрия в охлажденном виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина. Проводится эндоскопическая коагуляция: 5% АКК, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор тромбина и 3% перекись водорода.
3. Комплексное консервативное лечение эффективно в 90-92% случаев. В остальных случаях кровотечение не останавливается, и необходимо оперировать больного.
4. После остановки кровотечения 0 стол.
5. При высокой кислотности альмагель, викалин, контрикал.
Оперативное лечение Показания:
1. Профузное кровотечение.
2. Рецидивирующее кровотечение после остановки в стационаре.
3. Нестабильный гемостаз при ФГДС. Виды операций:
1. Экстренная (тяжелые и сверхтяжелые больные).
2. Отсроченные (рецидивирующее кровотечение).
3. Ранние плановые (пенетрация, длительный язвенный анамнез и малигнизация). Методы операций:
• при язве 12ПК - прошивание кровоточащего сосуда; иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой и ваготомией;
• при ЯБЖ - резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у
больных с невысокой степенью операционного риска; у пожилых с
высоким риском иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией;
гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда; клиновидное
иссечение язвы.
Рак желудка
Это злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки.
Предраковые заболевания желудка:
1. Хронический атрофический гастрит.
2. Хроническая язва желудка, особенно большой кривизны.
3. Полипоз и полипы желудка.
4. Гиперпластический гастрит
Признаки малигнизации:. Постоянные боли, не связанные с приемом пищи.
2. Немотивированное снижение аппетита.
3. Немотивированная потеря веса.
4. Изменение общего состояния больного: усталость, разбитость, утомляемость, с последующим развитием депрессии.
5. Исчезновение симптома локальности боли при пальпации (боль диффузная в эпигастрии).
6. Постоянно положительная реакция Грегерсена.
7. Прогрессирующая анемия.
8. Прогрессирующее снижение кислотности желудочного сока и обнаружение в нем молочной кислоты.
Рентгенологические признаки малигнизации:
1. Широкий вход в язвенный кратер.
2. Атипичный рельеф слизистой оболочки вокруг ниши.
3. Исчезновение складок и перильстатики в пораженном сегменте.
4. Вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера язвы.
5. Наличие дефекта наполнения.
Диспансеризация: все больные с предраковьши заболеваниями находятся на учете и ежегодно подвергаются ФГДС с биопсией, которую надо брать из нескольких мест в патологическом очаге.
Классификация рака желудка по распространенности (ВОЗ) Т - carcinoma in sutiro
Tl - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой. Т2 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки. ТЗ - опухоль прорастает висцеральную оболочку без инвазии в соседние структуры.
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры (селезенка, печень, поджелудочная, поперечно-ободочная, брюшная стенка, диафрагма, почки, надпочечники).
NX - недостаточно данных для оценки регионарных узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения узлов. N1 - метастазы в желудочных узлах не далее 3 см от края первичнойопухоли.
N2 - метастазы в желудочные лимфатические узлы далее 3 см от края
первичной опухоли или вдоль левой желудочной, общей печеночной,
селезеночной, чревной артерий.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - есть отдаленные метастазы.
Классификация рака желудка
1. По локализации:
a) рак кардиального отдела желудка;
b) рак тела желудка;
c) рак пилорического отдела желудка.
2. По гистологическому строению опухоли:
a) аденокарцинома;
b) ороговевающая аденокарцинома;
c) плоскоклеточный рак;
d) недифференцированная карцинома;
e) неклассифицируемая карцинома.
3. По направлению роста:
a) экзофитный;
b) эндофитный смешанный.
4. По макроскопической форме роста:
a) полипозный;
b) язвенный;
c) инфильтративно-язвенная форма;
d) скиррозно-диффузная инфильтративная форма.
5. По наличию осложнеий:
a) неосложненный;
b) осложненный;
с) кровотечение d)пенетрация e)перфорация
Клиника и особенности течения в зависимости от стадии и
локализации.
Рак пилорического отдела. При стенозировании выхода желудка появляются признаки нарушения эвакуации: чувство тяжести, растраты в эпигастрии после приема пищи, отрыжка пищей, или застойным желудочным содержимым и тухлым, что говорит о застое пищи в желудке. Рвота, приносящая облегчение. Быстро развиваются похудание, анемии, гиповитаминоз В12.
Рак кардиального отдела. Боль в эпигастрии, под мечевидным отростком с иррадиацией в область сердца. Развиваются признаки
дисфагии: сначала появляется ощущение неловкости за грудиной при приеме грубой пищи, которое исчезает после употребления воды, а затем дисфагия становится стойкой, и нарушается прохождение жидкой пищи. Быстро развиваются истощение, анемия, В12 анемия.
Лис тела желудка. Длительное время протекает бессимптомно. При дальнейшей прогрессии опухоли развивается симптом малых признаков (см. выше).
Диагностика
Основывается на объективном осмотре больного, на синдроме малых признаков и на основании рентгенологических данных:
1. Дефект наполнения (экзофитная форма).
2. Ниша в дефекте наполнения.
3. Сужение просвета органа и его деформация (эндофитная форма).
4. Ригидность стенки и отсутствие перильстатики.
5. Рельеф слизистой теряет складчатость, становится бесформенным.
6. Симптом обрыва складок.
Дополнительно проводится ФГДС с прицельной биопсией. Принципы лечения
1. Рак является абсолютным показанием к операции.
2. Радикальная операция проводится при отсутствии дальних метастазов и заключается в резекции желудка в пределах здоровых тканей единым блоком с большим и малым сальником с одновременным широким удалением регионарных лимфатических узлов., (дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция).
3. Паллиативные операции проводятся при бессмысленности радикальных операций и заключаются в облегчении состояния больного и устранении симптомов (дисфагия при стенозе кардии, рвота при стенозе пилорического отдела).
4. Комплексное лечение - самый лучший метод лечения: проводят лучевую подготовку как перед операцией, так и после операции. При использовании этого метода значительно возрастает пятилетняя выживаемость больных.
Острый панкреатит
Асептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов, ферментной агрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.-
Классификация
1 Клинико-анатомические формы:
a) отечный (абортивный панкреонекроз);
b) деструктивный (жировой и геморрагический
панкреонекроз).
с) Гнойный
д) Осложн. панкреатит
2 Распространенность:
a) локальный;
b) субтотальный;
c) тотальный.
3 Течение:
a) абортивное;
б) прогрессирующее.
4 Периоды болезни:
а)период гемодинамических нарушений и панкреотогенного шока(1-3 суток)
б)период функциональной недостаточности паренхиматозных органов (4-7 сутки)
в)период дегенеративных гнойных осложнений
. 5. Осложнения:
a)шок, кома, психозы (развиваются в 1-3-и сутки);
b)ОПН, плеврит (4-7-е сутки);
c) постнекротические (образование инфильтрата, кист);
д)гнойные (абсцесс, флегмона, свищи, кровотечения).
Современные представления об этиопатогенезе Полиэтиологическое заболевание, но все причины можно разделить на 3 группы: механические поввеУпр!НИЯ', нейрогуморальные факторы; токсикоаллергические. Причинно-следственные связи этих факторов заключаются в повреждении панкреатоцитов и создании условия для внутритканевой активации ферментов поджелудочной железы. В норме все ферменты поджелудочной железы, кроме амилазы, находятся в протоках и панкреатоцитах в неактивном состоянии и активируются только в просвете 12-перстной кишки. При забросе дуоденального содержимого в протоки поджелудочной железы происходит превращение трипсиногена в трипсин, который активирует эластазу, под действием которой происходит протеолиз тканей железы с развитием геморрагического панкреонекроза. Одномоментно трипсин активирует калийкрениновую систему, которая также участвует в развитии геморрагического паикреонекроза через киназы. Под воздействием калийкрениновой системы идет активация липаз, которые инициируют липолиз с развитием жирового панкреонекроза. При присоединении к геморрагическому
панкреонекрозу инфекции развивается гнойный панкреатит с последующим развитием перитонита. Одномоментно возникает уклонение ферментов в кровь и лимфу с развитием ферментной токсемии, которая приводит к гиперкинем ни с последующим нарушением микроциркуляции, падением ОЦК, нарушением гемодинамики и развитием шока. Ферментная токсемия на фоне шока приводит к токсическому поражению печени, почек и поливисцеритам, что приводит к динамическому илеусу с развитием перитонита. Также развивается ОПН.
Клиника
1 Болевой синдром. После приема обильной жирной пищи, большого количества алкоголя внезапно в эпигастральной области развивается резкая жгучая боль, которая может принимать опоясывающий характер или по типу полукруга. Иррадиирует в левую лопатку, левое плечо, левую надключичную область. Нередко боль очень интенсивная и непереносима больным. (2 часа –2-5 суток)
2. Рвота неукротимая и облегчения не приносит,( увеличивает боль т.к. увел. Внутрибрюшное давление—спазм Одди-пищ.-слизь-желчь-геморр.)
3Одышка за счет щажения и пареза кишечника с вздутием поперечно-ободочной кишки, которое приводит к поджатию диафрагмы.
4 Язык сухой, обложен.
5 Истеричность склер - за счет отека поджелудочной железы происходит сдавление панкреатического отдела общего желчного протока.
6 Нарушение микроциркуляции - бледные фиолетовые пятна на коже.
7 Признаки пареза кишечника, но сам живот долго остается мягким. 8 Мелкоточечные кровоизлияния на коже.
9 Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации аорты около пупка
за счет вздутия поперечно-ободочной кишки.
10. Симптом Мейо-Робсона - боль в левом реберно-позвоночном углу.
11' Снижение диуреза за счет спазма почечных артерий.
Степени эндотоксикоза
1.Легкая:
общее состояние удовлетворительное; артериальное давление в норме; пульс 80-90 уд/мин;
лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 1,5-2,8; уровень средних молекул - 0,2-0,4. я:
состояние средней степени тяжести; кожные покровы бледные; пульс 90-100 уд/мин; гипотония; ЛИИ 2.8-5,0; уровень средних молекул 0,4-0,6.
2.Состояние средней степени тяжнсти;
кожные покровы бледные
пульс 90-100
гипотония
ЛИИ 2,8-5,0
Уровень средних молеул 0,4-0,6
3. Тяжелая:
• состояние тяжелое;
• цианоз;
• пульс больше 100 уд/мин;
• олигоурия;
• ЛИИ больше 5,0;
• уровень средних молекул больше 0,7
. Лабораторные и дополнительные методы исследования
1. Амилаза и диастаза мочи повышены;
2. Кальций крови снижен (он уходит на омыление);
3. УЗИ - отек поджелудочной железы, очаги кальциноза, признаки вздутия кишечника;
4. Рентгенография - м.б. симптом светлого живота, ограничения подвижности диафрагмы, м.б. незначительный выпот в синусах;
5. Лапароскопия;
6. КТ.
Консервативное лечение
1. Борьба с шоком (купировать болевой синдром лучше путем проведения паранефральней новокаиновой блокады или перидуральной анестезии; восполнить ОЦК - полиглюкин, гемодез, альбумин, они также способны связывать токсины и выводить их через почки).
2: Воздействие на местный патологический процесс:
a) обеспечить физиологический покой железе (откачать содержимое из желудка, ввести антациды);
b) подавить секрецию и аутоактивацию ферментов поджелудочной железы (гордокс, тросилол);
c) профилактика инфекционных осложнений антибиотиками широкого спектра.
3. Устранение эндогенной интоксикации (форсированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока, плазмофорез, гемолимфосорбция).
4. Симптоматическая и заместительная терапия.
5. Показания к оперативному лечению
1. Прогрессирование процесса. •
2. Перитонит.
3. Деструктивные изменения железы
4. При установленном диагнозе острого панкреатита биллиарного
происхождения
Оперативное лечение заключается в ревизии, санации и Дренировании брюшной полости, малого сальника и разгрузке желчных путей.
Рак поджелудочной железы
Чаще встречается в среднем и пожилом возрасте, у мужчш Развивается из эпителия выводных протоков, экзокринных синусов, клеток панкреатических островков. Часто локализацией является головка поджелудочной железы.
Клиника
В начальных стадиях протекает бессимптомно или проявляете общими расстройствами: слабость, утомляемость, тяжесть в животе. При развитии внешнесекреторной недостаточности может развиться диарея
Позднее появляются сильные ноющие боли в животе локализованные в эпигастрии, правом и левом подреберье. Боль усиливаются вне зависимости от приема пищи, не имеют период ремиссии и обострения. Развивается похудание. Так как чаще опухоль развивается в головке железы, то происходит сдавление общего желчно! протока, что приводит к развитию синдрома желтухи. Желтуха развиваете исподволь, незаметно для больного.
Диагностика
1. Анамнез и клиническая картина.
2. Синдром желтухи.
3. В крови содержание билирубина повышено за счет несвязанного,что говорит за механический ее характер; повышено содержание амилаз, гипергликемия.
4. В моче уробилиноген отсутствует; глюкозурия.
5. В кале нет стеркобиллина и он ахоличен.
6. При пальпации в правом подреберье пальпируется плотны] безболезненный, увеличенный в размерах желчный пузырь - симпто Курвуазье.
7. УЗИ - железа увеличена в размерах, имеются узлы уплотнены, желчный пузырь увеличен в размерах.
8. Рентген - деформация и смещение желудка кпереди, развертывание подковы 12ПК, сдавление нисходящей части 12ПК с дефектом по ее контуру.
9. КГ - небольшая тень опухоли с нечеткими контурами.
10. Ретроградная панкреатография - рисунок протоков деформирова имеется ампутация протоков.
Лечение
На ранних стадиях применяют радикальные операции. При pai головки - тотальная панкреатодуоденэктомия, если опухоль маленька то правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. При раке хвоста левосторонняя гемипанкретодуоденэктомия. Паллиативные операции выполняют при неоперабельных формах для устранения обтурационнсй желтухи.
Острый холецистит
Классификация
По течению.
А острый
Б) хронический
По наличию камней
А) калькулезный
Б) бескаменный
По морфологии
А) катаральный
Б) флегмонозный
По осложнениям
а) осложненный
б) неосложненный
-холангит
-холедохолитиаз
-холецистопанкреатит
-перфорация
-абсцесс
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Может протекать в двух формах.Если наступает блокада желчного пузыря,по типу печеночной колики. Если блока нет-боли с ноющих постепенно наростают до интенсивных.
Болевой синдром-боль возникает в связи с алиментарным фактором.Режущая, внезапная, в правом подреберье.Иррадиация
под правую лопатку,правое плечо и ключицу. Если боль обусловлена блоком желчного пузыря, больные испытывают интенсивную боль, мечутся в постели, не могут найти себе места.Диспептический синдром. На фоне боли отмечается тошнота и рвота желчью,кот. не приносит облегчения.Воспалительный с-м . На фоне возникшей боли через некоторое время поднимается температура,кот. Не достигает гектических цифр, а также имеется тахикардия.С-м желтухи.
ДИАГНОСТИКА
1 В анамнезе –хр. Холецистит,наличие камней в ж.п.,боль после погрешности в диете.
2 При пальпации живота определяетс защитноенапряжениемышц в правом подреберье, а также положительные симптомы:
a) симптом Кера - появление болезненности в правом подреберье во время вдоха. Более выражен при легком надавливании пальцами на брюшную стенку ниже реберной дуги;
b) симптом Ортнера-Грекова - легкое постукивание ребром кости по правой реберной дуге сопровождается болезненностью;
c) симптом Мюсси-Георгиевского - появление или усиление болезненности в правом подреберье при надавливании пальцами между ножками над ключицей правой кивательной мышцы. Необходимо для сравнения проверять с двух сторон;
d) симптом Мерфи - кисть левой руки укладывают на правую реберную дугу так, чтобы первый палец поместился в месте проекции желчного пузыря (угол между реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота) и слегка придавил брюшную стенку. При вдохе появляется болезненность за счет смещения желчного пузыря. Чаще симптом проверяют вторым или третьим пальцем правой кисти, который помещают в месте проекции дна пузыря и надавливают на брюшную стенку до появления болезненности;
e) симптом Пекарского - при пальпации мечевидного отростка определяется его болезненность;
f) симптом Курвуазье - в правом подреберье пальпируется
безболезненное грушевидное образование.
3. Лабораторные показатели:
a) лейкоцитоз крови;
b) ускорение СОЭ;
c) дополнительно определяют амилазу крови и диастазу мочи, чтобы вовремя выявить вовлечение в процесс поджелудочной железы;
d) при желчной колике в моче могут определяться желчные пигменты и уробилин.
Консервативная терапия
1. Госпитализация в хирургическое отделение.
2. 3 типа тактики хирурга:
a) активная - должна быть предприняты по отношению к больному в признаками перитонита;
b) выжидательная;
c) активно-выжидательная - используется чаще всего
- больной м.б. подвергнут экстренному оперативному вмешательству, если есть признаки перитонита, что говорит о деструкции пузыря,
--если больному назначена консервативная терапия: покой, голод, холод на правое подреберье, паранефральная блокада, в/в инфузия, спазмолитики, анальгетики, антибиотики широкого спектра, с одновременным обследованием и наблюдением, но симптомы ОХ не. купируются, то тогда показано проведение срочной операции (1-2-е сутки);
--- больные, которые получали вышеописанное консервативное лечение, и симптомы ОХ у них регрессировали, могут быть прооперированы по их согласию на 5-7-й день
Хирургическое лечение
Показания
1. Деструктивные формы холецистита и безуспешное консервативное лечение являются показанием к срочной операции, которая выполняется в ближайшие 24-48 часов.
2. Развитие перитонита и безуспешность консервативного лечения являются показаниями к экстренной операции
3. Развитие холецистопанкреатита, при наличии камней в желчном
пузыре, является показанием к ранней отсроченной операции. \/ Виды хирургического лечения
1. Холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных путей.
2. Холецистостомия - в настоящее время ее использ