Пальпация молочной железы и регионарных лимфатических узлов

Пальпировать молочную железу рекомендуется кончиками всех пальцев обеих рук. Больную обследуют как с опущенными вниз руками, так и с поднятыми над головой, как в положении стоя, так и в положении лежа.

Последовательно, одну за другой, исследуют все дольки молочной железы, расположенные вокруг соска в радиальных направлениях. При этом слегка придавливают ткани к грудной клетке, отдельные участки железы смещают в стороны, прижимая к ребрам.

Обнаружив опухоль или участок затвердения, выясняют их: границы, форму, консистенцию, смещаемость. Для этого захватывают опухоль пальцами и смещают ее последовательно вправо, влево, вверх и вниз. Затем предлагают больной напрячь большую грудную мышцу. Если при этом смещаемость опухоли станет менее свободной, то это означает, что она проросла и тесно связана с волокнами большой грудной мышцы или фасции. При пальпации также следует выяснить отношение опухоли к покрывающей ее коже, собирая последнюю в складку или слегка смещая.

Затем пальпируют подмышечную ямку, под- и надключичные области с двух сторон. При раке в подмышечной области часто прощупывается плотный тяж или отдельные плотные, увеличен­ные лимфатические узлы. При дальнейшем развитии процесса лимфатические узлы срастаются между собой, образуя пакеты.

Обследование живота

Основным методом изучения нормальных свойств и патологических изменений брюшной полости, расположенных в ней органов и брюшины является пальпация. Различают два вида пальпации: поверхностную и глубокую.

Для осмотра живота исследующий садится справа от больного на стуле на уровне койки больного. Больной должен лежать горизонтально с расслабленными мышцами, дышать ровно и спокойно, с опущенными руками и головой на небольшой подушке.

При поверхностной пальпации врач кладет плашмя ладонь правой руки на живот больного и нежно, без давления, ощупывает мякотью концевых фаланг пальцев стенку живота, постепенно пе­редвигая ладонь с одного места на другое. Следует отвлекать больного разговором. Начинать пальпацию надо с безболезненных мест. В норме пальпирующие пальцы не встречают никакого со­противления со стороны брюшной стенки, которая представляется мягкой и податливой. В патологических условиях могут встречаться два вида повышения напряжения брюшной стенки: резистентность брюшной стенки и мышечное напряжение ее. Резистентность, т. е. некоторое сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам, ощущается в местах соответствующих патологическому процессу, чаще всего воспалительному (острый холецистит, язвенная болезнь).

Мышечное напряжение (defans) наблюдается там, где имеется воспалительный процесс в брюшной полости, в котором принимает участие и брюшина (при перитонитах).

Поверхностная пальпация живота позволяет: а) определить степень напряжения брюшной стенки; б) определить наличие болезненности всей брюшной стенки или отдельных ее участков; в) отличить отечность брюшной стенки от накопления в ней жира или от напряжения ее при асците и метеоризме; г) отличить опухоли брюшной стенки от опухоли в брюшной полости; д) прощупать развивающиеся в брюшной стенке уплотнения, узлы, метастазы злокачественных опухолей.

При глубокой пальпации живота производят исследование ор­ганов лежащих внутри брюшной полости. Эта пальпация преследует следующие цели:

а) топографическое разграничение органов брюшной полости друг от друга;

б) определение величины, формы, положения, характера поверхности, болезненности и подвижности этих органов, для полых органов — также свойства их стенки и характера их содержимого;

в) нахождение опухоли внутри брюшной полости, определение их свойств и связи с тем или другим органом.

Используется метод методической глубокой скользящей пальпации брюшной полости, разработанный В. П. Образцовым. Н. Д. Стражеско рекомендует пальпацию в таком порядке: сначала ощупывают сигмовидную кишку, затем слепую, конечный отрезок подвздошной, червеобразный отросток, поперечно-ободоч­ную кишку, желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку и почки.

Положение больного такое, как и при поверхностной пальпации. Мышцы брюшного пресса напрягаются во время вдоха и расслабляются во время выдоха, поэтому постепенное проникновение верхушек пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости должно происходить с перерывами, совершаясь лишь во время выдоха, каждый раз не более чем на 2—3 см. Во время следующего вдоха пальцы отдыхают на месте, и через 5—6 выдохов пальцы достигают задней стенки брюшной полости или лежащие на ней органы.

Методика перкуссии живота

При перкуссии живота здорового человека получают тимпанический перкуторный звук, над областью кишек более высокий, чем над желудком. Печеночная тупость обнаруживается при перкуссии грудной клетки справа снизу спереди в области 8—9—10 ребер. При наличии свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при метеоризме (большое количество газа в кишечнике), при непроходимости кишечника перкуторный звук становится громким тимпатическим, но при очень большом количестве газа он может потерять свой тимпанический характер и приобрести свойства ясного звука.

Притуплённый перкуторный звук может выслушиваться при очень жирной или отечной брюшной стенке. Ограниченные участки перкуторного притупления и участки полной тупости могут наблюдаться над опухолями и воспалительными инфильтратами. Перкуссия имеет важное значение для определения свободной жидкости (асцит), крови (гемоперитонеум); в стоячем положении тупость определяют в нижних отделах живота, в лежачем поло­жении больного тупость прослушивают в боковых отделах жи­вота, когда жидкости не менее 1,5—2 литров.

Аускультация живота

Шумы, возникающие в желудке и кишках здорового человека, не слышны. Только в области слепой кишки через 4—7 часов после приема пищи можно выслушать фонендоскопом своеобразные булькающие звуки, возникающие при переходе содержимого через сужение в области Баугиниевой заслонки. Громкое урчание прослушивают при сужении (или препятствии) в кишечнике, при усиленной перистальтике кишок. Большое диагностическое значение имеет исчезновение шумов в тех случаях, когда ранее они выслушивались, что свидетельствует о парезе, параличе кишеч­ника. При аускультации живота иногда можно выслушивать шум трения брюшины (перигепатит, перихолецистит).

2.3.5 Методика определения нижней границы желудка

Метод пальпаторной аускультации: на брюшную стенку по средней линии или несколько слева от нее на 3—4 см выше пупка ставится фонендоскоп, одновременно пальцем производят лег­кие трущие движения по брюшной стенке, постепенно удаляющи­еся от фонендоскопа. Пока палец передвигается в зоне, соответствующей местоположению желудка, в фонендоскопе слышно шуршание, которое сразу исчезает, как только палец выходит за пределы зоны желудка.

Метод перкуторной пальпации по Образцову заключается в определении положения нижней границы желудка по шуму плеска. Шум плеска слышен при одновременном нахождении в желудке-жидкости и газа. Если вызвать шум плеска не удается, надо дать, больному выпить стакан воды. Шум плеска вызывается быстрым поколачиванием четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по стенке живота при одновременном выслушивании фонендоскопом, как при пальпаторной аускультации. Там, где шум плеска прекращается, находится нижняя граница желудка.