Постановка желудочного зонда

Через нос:

1. Показания:

· Острое расширение желудка.

· Обструкция привратника.

· Кишечная непроходимость.

· Обструкция тонкой кишки.

· Кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

· Энтеральное питание

2. Противопоказания:

· Недавняя операция на пищеводе или желудке.

· Отсутствие рвотного рефлекса.

3. Анестезия:

· Не требуется

4. Оснащение:

· Желудочный зонд.

· Лоток колотого льда.

· Водорастворимая смазка.

· Шприц 60 мл с наконечником-катетером

· Чашка воды с соломинкой.

· Стетоскоп.

5. Положение:

· Сидя или лежа на спине

6. Техника:

· Измерьте длину зонда от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка. Это соответствует расстоянию, на которое должен быть введен зонд.

· Поместите в лоток со льдом кончик зонда, чтобы он стал жестче.

· Обильно нанесите на зонд смазку.

· Попросите пациента наклонить голову и осторожно введите зонд в ноздрю.

· Продвигайте зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту глотать, если возможно.

· Сразу, как только зонд проглочен, убедитесь, что пациент может ясно говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигайте зонд до отмеченной длины. Если пациент способен глотать, предложите ему или ей выпить воды через соломинку; когда пациент глотает, мягко продвигайте зонд.

· Убедитесь в правильном местонахождении зонда в желудке путем введения около 20 мл воздуха с по­мощью шприца с наконечником-катетером, выслушивая при этом эпигастральную зону. Выделение большого объема жидкости через зонд также подтверждает расположение последнего в желудке.

· Осторожно прикрепите зонд пластырем к носу пациента, убедившись, что зонд не давит на ноздрю. Зонд должен постоянно быть смазанным, чтобы предотвратить травмирование ноздри. С помощью пластыря и безопасной булавки зонд может быть прикреплен к одежде пациента.

· Орошайте зонд каждые 4 часа 15 мл изотонического солевого раствора.

· Проверяйте рН желудка каждые 4-6 часов и корректируйте его с помощью антацидов при рН<4.5.

· Контролируйте желудочное содержимое, если зонд используется для энтерального питания. Применяйте рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении любого зонда перед использованием его для энтерального питания.

7. Осложнения и их устранение:

Глоточный дискомфорт:

· Обычно связан с большим калибром зонда.

· Глоточные таблетки или маленькие глотки воды или льда могут принести облегчение.

· Избегайте использования для анестезии глотки аэрозолей, так как они могут подвить рвотный рефлекс и такимобразом устранить механизм за­щиты дыхательных путей.

Повреждение ноздри:

· Предотвращается хорошим смазыванием зонда и приклеиванием зонда так, чтобы он не давил на ноздрю. Зонд должен всегда быть тоньше, чем просвет ноздри и никогда не должен приклеиваться ко лбу пациента.

· Частый контроль за положением зонда в ноздре может помочь предотвратить эту проблему.

Синусит:

· Развивается при длительном использовании зонда.

· Удалите зонд и разместите его в другой ноздре.

· При необходимости – лечение антибиотиками.

Попадание зонда в трахею:

· Приводит к обструкции дыхательных путей, которая легко диагностируется у пациента с сохра­ненным сознанием (кашель, невозможность говорить).

· Перед использованием зонда для энтерального питания проведите рентгенологическое исследо­вание грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении зонда.

Гастрит:

· Обычно проявляется как умеренное, прекращающееся самостоятельно кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

· Профилактика состоит в поддержании желудочного рН > 4,5 с помощью введения через зонд антацидов, внутривенно блокаторов Н₂-рецепторов. Зонд следует удалять как можно быстрее.

Носовое кровотечение:

· Обычно прекращается самостоятельно.

· Если продолжается, удалите зонд и определите источник кровотечения.

Через рот

1. Показания:

Показания для введения орогастральных (ОГ) зондов те же, что и для НГ зондов. Однако, поскольку ОГ зонды обычно плохо переносятся пациентами с сохраненным сознанием, они используются у интубированных пациентов и новорожденных.

· Острое расширение желудка.

· Обструкция привратника.

· Кишечная непроходимость.

· Обструкция тонкой кишки.

· Кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

· Энтеральное питание.

2. Противопоказания:

· Недавняя операция на пищеводе или желудке

3. Анестезия:

· Не требуется.

4. Оснащение:

· Назогастральный зонд.

· Водорастворимая смазка.

· Шприц 60 мл с наконечником-катетером.

· Стетоскоп.

5. Положение:

· Лежа на спине

6. Техника:

· Измерьте длину зонда от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка. Это соответствует расстоянию, на которое должен быть введен зонд.

· Обильно нанесите смазку на зонд.

· Поскольку пациенты, у которых используются орогастральные зонды, обычно не могут содействовать выполнению процедуры, зонд следует поместить в рот пациента и направлять кзади до прохождения кончика зонда в пищевод.

· Продвигайте зонд медленно и равномерно. Если встретится сопротивление, остановитесь и полностью извлеките зонд. Повторите предыдущий пункт.

· Если зонд продвигается хорошо, с небольшим со­противлением, продолжайте введение до достижения предварительно отмеренного расстояния. Со­противление при введении, рвота, затуманивание взора или гипоксия свидетельствуют об ошибочном попадании зонда в трахею.

· Убедитесь в правильном местонахождении зонда в желудке путем введения около 20 мл воздуха с по­мощью шприца с наконечником-катетером, выслу­шивая при этом эпигастральную зону. Правильное расположение зонда в желудке подтверждается также аспирацией большого объема жидкости.

· Контролируйте желудочное содержимое, если зонд используется для энтерального питания. Применяйте рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении зонда перед использованием его для энтерального питания.

7. Осложнения и их устранение:

Глоточный дискомфорт и рвота по существу исключают использование ОГ зондов у находящихся в сознании и тревожных пациентов.

Попадание зонда в трахею:

· Правильное расположение в пищеводе обычно сопровождается легкостью продвижения зонда. Любое сопротивление указывает на интубацию трахеи или скручивание зонда в глотке.

· Перед началом энтерального питания правильное положение ротоглоточного зонда должно быть подтверждено рентгенологическим исследованием грудной клетки.

Гастрит:

· Обычно проявляется как умеренное, прекращающееся самостоятельно кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

· Профилактика состоит в поддержании желудочного рН > 4,5 с помощью введения через зонд антацидов, внутривенно блокаторов Н₂-рецепторов. Зонд следует удалять как можно быстрее.

Выполнение сифонной клизмы

1. Показания:

· Толсто-кишечная непроходимость.

· Копростаз.

· Инвагинация.

2. Противопоказания:

· Поздняя стадия толстокишечной непроходимости.

· Язвенный колит.

· Кровотечение из нижних отделов ЖКТ.

· Острый тромбоз геморроидального узла.

3. Анестезия:

· Не требуется

4. Оснащение:

· Стеклянная воронка.

· Толстый желудочный зонд.

· Теплая кипяченая вода в количестве 10-12л..

5. Положение:

· Лежа на левом боку.

6. Техника:

· Для выполнения сифонной клизмы больного укладывают на кушетку, на левый бок, с подогнутыми к животу ногами, больные затем могут быть переведены и в коленно-локтевое положение. Берут стеклянную воронку вместимостью 0,5 – 1 л, на которую надевают резиновую трубку длиной 1,5 м с внутренним диаметром 10 мм. С помощью стеклянного переходника эта резиновая трубка соединяется с толстым желудочным зондом или же толстой резиновой трубкой, можно с перфорированными отверстиями на конце её, но без наконечника, чтобы при продвижении по кишечнику последний не перфорировал кишку, не соскользнул и не остался в ней. Конец зонда или толстой резиновой трубки смазывают вазелином и вводят в прямую кишку на 30-40 см. Держа воронку на уровне тела больного, в неё вливают теплую воду, затем поднимают. Как только уровень убывшей воды достигает конуса воронки, её быстро опускают, не переворачивая, над ведром или тазом ниже уровня больного. Влитая в кишечник вода по закону сообщающихся сосудов возвращается в воронку. Она захватывает с собой частицы кишечного содержимого и газа, как только воронка наполнится, её опрокидывают над ведром и вновь наполняют водой, опять поднимают и опускают. Процедура продолжается до тех пор, пока возвращающаяся из кишечника вода не будет совершенно чистой и без газов. Для сифонной клизмы нужно иметь 10-12л теплой кипяченой воды.

2.1.6 Катетеризация мочевого пузыря

1. Показания:

Лечебные:

· Задержка мочи.

· Мониторирование мочевыделения.

· Удаление сгустков крови.

· Внутрипузырная химиотерапия.

· Послеоперационное восстановление просвета уретры (бужирование).

Диагностические:

· Забор мочи для исследований.

· Ретроградное введение контрастных веществ (цистоуретерография).

· Уродинамические исследования.

2. Противопоказания:

Острый простатит.

Подозрение на разрыв уретры в связи с тупой или проникающей травмой:

· Кровь в мочеиспускательном канале.

· Гемоскротум.

· Кровоподтеки промежности.

· Недоступная пальпации предстательная железа.

· Невозможность мочиться.

Выраженная стриктура уретры.

3. Анестезия:

· Не требуется.

4. Оснащение:

· Набор для катетеризации уретры (включает катетер Foley, раствор повидон-иодина, смазка в виде желе, шприц 10 мл, перчатки, стерильные салфетки и емкость для сбора мочи).

· Рекомендуется катетер Foley 18 калибра для мужчин и 16 для женщин.

5. Положение:

· Мужчины на спине, женщины в «позе лягушки» (на спине с разведеными полусогнутыми ногами).

6. Техника катетеризации у мужчин:

· Оберните пенис стерильными салфетками.

· Оттяните крайнюю плоть (если она имеется). Захватите пенис неосновной рукой сбоку и вытяните его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, чтобы распрямить передний отдел уретры.

· Обработайте головку пениса повидон-иодином, пользуясь основной рукой. Зачастую бывает полезно перед введением катетера ввести в уретру 10 мл водорастворимого желе (или 2% желе лидокаина).

· Прилагая небольшое, равномерное усилие, продвигайте катетер в уретру, пока наконечник катетера не достигнет мочевого пузыря и не появится моча. Наполните баллон катетера 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

· Если моча не появилась, попытайтесь ввести жидкость через катетер, чтобы убедиться в правильном местонахождении, прежде чем заполнить баллон.

· Возвратите на место крайнюю плоть. Соедините катетер с емкостью для сбора мочи.

· Если катетер легко провести не удается, используйте способы катетеризации, описанные ниже.

7. Технические приемы при затрудненной катетеризации у мужчин:

Если в процессе продвижения катетера встречается сопротивление, пальпируйте рукой кончик катетера, чтобы определить место обструкции на протяжении уретры. После установления локализации и характера препятствия, разработайте способ его обхода.

Обструкция переднего отдела уретры – стриктура уретры, концентрическое сужение просвета рубцовой тканью. Может встречаться в ладьевидной ямке, луковице уретры или на протяжении уретры.

· Этиология: болезни, передаваемые половым путем; предшествовавшие манипуляции на уретре, включая трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП); травма.

· Признаки: скошенная и/или медленная струя, напряжение при мочеиспускании.

· Способ катетеризации при стриктуре пенильного отдела уретры: (1) используйте катетер Foley с прямым кончиком 16 калибра или меньше. (2) При отсутствии эффекта консультируйтесь с урологом.

· Способ катетеризации при стриктуре бульбарного отдела уретры: (1) Такой же, как описано выше. (2) При безуспешности – используйте катетер Coude 16 калибра, который лучше сможет преодолеть естественный угол бульбомембранозного перехода.

Обструкция заднего отдела уретры:

А. Спазм наружного мочевого сфинктера.

· Этиология: сокращение произвольного сфинктера вследствие тревоги или боли. Частая причина безуспешности катетеризации у мужчин моложе 50 лет.

· Признаки: когда кончик катетера приближается к сфинктеру, пациент испытывает напряжение и жалуется на боль.

· Способ катетеризации: (1) Введите 10 мл смазки (водорастворимое желе действует так же хорошо, как и 2% желе лидокаина). (2) После достижения сфинктера подтяните катетер назад на несколько сантиметров. (3) отвлеките пациента беседой и рекомендуйте ему глубоко дышать. (4) Плавно продвигайте катетер Foley, когда пациент расслабиться.

В. Аденома предстательной железы (ДГПЖ).

· Следует заподозрить при возрасте пациента старше 60 лет, ТУРП, использовании препаратов для лечения ДГПЖ.

· Симптомы: колеблющаяся, прерывистая и/или медленная струя, напряжение в области мочевого пузыря, ощущение неполного опорожнения.

· Способ катетеризации: (1) Необходим большой катетер (18 или 20 калибра), обеспечивающий дополнительную жесткость, чтобы преодолеть обструкцию. Часто для прохождения угла между луковичной и мембранной частями уретры полезен катетер Coude. (2) Используйте методику работы вдвоем: когда катетер проводится обычным способом, ассистент помещает смазанный указательный палец в прямую кишку и пальпирует верхушку простаты. Обычно кончик катетера можно нащупать чуть дистальнее верхушки. Указательным пальцем нажимают кпереди, поднимая верхушку и выпрямляя место обструкции.

С. Рак предстательной железы: обычно не является единственной причиной затруднений при катетеризации, пока опухоль имеет небольшие размеры. Способ катетеризации аналогичен таковому при АПЖ.

D. Контрактура шейки мочевого пузыря.

· Этиология: предшествовавшие открытая или радикальная ретропубикальная простатэктомия, рассечение шейки мочевого пузыря или ТУРП.

· Симптомы: колеблющаяся, прерывистая и/или медленная струя, напряжение в области мочевого пузыря, ощущение неполного опорожнения.

· Способ катетеризации: попытайтесь провести катетер Coude 16 калибра. Консультируйтесь с урологом.

8. Техника катетризации у женщин:

· Поместите пациентку в положение на спине с разведенными полусогнутыми ногами (поза «лягушачья нога»). Вместе с тем, для женщин, которые не способны развести бедра, сгибание последних обеспечивает достаточно хороший доступ к уретре.

· Обложите стерильным материалом вход во влагалище.

· Неосновной рукой разведите в стороны малые срамные губы.

· Действуя основной рукой, обработайте вход в уретру растворами антисептика.

· Соблюдая стерильность, возьмите главной рукой смазанный катетер 16 калибра и введите его в отверстие уретры приблизительно на 10 см до появления мочи.

· Заполните баллон катетера 10 мл изотонического раствора.

· Присоедините катетер к емкости для сбора мочи.

· Если вход в уретру хорошо не определяется, переместите пациентку в положение дорсальной литотомии и проведите исследование при ярком освещении.

· Визуализация входа в уретру может быть затруднена вследствие атрофии влагалища, врожденной женской гипоспадии или предшествовавшего хирургического вмешательства, изменившего локализацию отверстия, В этих случая отверстие уретры обычно располагается глубже в своде влагалища и впереди в уретровагинальной перегородке.

· В поисках отверстия уретры могут быть полезны влагалищные зеркала.

· Подтверждение правильного положения катетера может быть получено введением смазанного указательного пальца во влагалище и прощупыванием катетера по направлению кпереди через уретровагинальную перегородку.

9. Осложнения и их устранение:

Подозрение на перфорацию уретры:

· Лучше всего уточняется при цистоскопии.

· Прекратите дальнейшие попытки катетеризации и проконсультируетесь с урологом.

Купирование острой задержки мочи:

· Обычно быстрое и полное дренирование содержимого мочевого пузыря безопасно. Контролируйте диурез после устранения обструкции. Если диурез составляет > 200 мл/ч в течение нескольких следующих часов или если у пациента есть другие сопутствующие заболевания (например, недостаточность кровообращения, уремия, сепсис), обсудите необходимость госпитализации.

Артериальная гипотензия:

· Ранняя гипотензия обычно является результатом вагусного сосудистого рефлекса на быстрое уменьшение растяжения пузыря.

· Поздняя может развиться из-за чрезмерного постобструктивного диуреза.

Гематурия:

· Происходит из-за травматичного введения катетера или легких повреждений слизистой оболочки вследствие быстрого спадения растянутого пузыря.

· Устраняется внутривенной инфузией жидкостей, промыванием катетера и наблюдением.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Обработка рук хирурга