Профилактика:Гигиена кожи и медицинская обработка её при микротравмах, своевременное лечение пиодермий и других местных очагов инфекции.

Профилактика:Гигиена кожи и медицинская обработка её при микротравмах, своевременное лечение пиодермий и других местных очагов инфекции.

Аденофлегмона— гнойное расплавление ткани лимфатического узла с переходом на окружающую жировую клетчатку.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Источник инфекции на волосистой части головы, в полости рта, носоглотке, а также в трахее и пищеводе.Наличие в области шеи ряда важнейших образований — крупных сосудов и нервов, гортани, трахеи, пищевода и щитовидной железы создает известные опасности в течении этих процессов и затрудняет их оперативное лечение.Наличие многочисленных лимфатических узлов, щелей и пространств, ограниченных фасциями, определяет локализацию более или менее ограниченных или распространенных скоплений гноя на передней и боковой поверхности шеи.

Обычно возбудителями флегмон шеи являются стафилококки и стрептококки. Однако наличие в полости рта гнилостной инфекции, особенно когда источником ее являются кариозные зубы, влечет за собой возможность развития и гнилостных флегмон, которые склонны к образованию весьма распространенных затеков.Клин.картинаАденофлегмоны имеют свои особенности. Припухлость в начале заболевания плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна. В связи с глубоким расположением очага под мышцей кожа над ним вначале не изменена и имеет обычную окраску. В начальных стадиях не наблюдается отека.При поверхностной подчелюстной аденофлегмоне имеются местные признаки воспаления в подбородочной области: ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При глубокой подчелюстной флегмоне (флегмона дна полости рта, ангина Людвига) заболевание начинается бурно, сопровождается выраженным диффузным отеком дна полости рта и подчелюстной области, резкой болезненностью, усиливающейся при жевании и глотании, слюнотечением, тризмом мускулатуры и затрудненным дыханием. При больших размерах гнойного очага и его поверхностном расположении отчетливо определяется симптом флюктуации..Гнойное расплавление, наступающее при дальнейшем прогрессировании процесса, сопровождается изменением конфигурации воспалительного инфильтрата — контуры его сглаживаются и становятся более расплывчатыми.ЛЕЧЕНИЕс самого начала должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной инфекцией. Прежде всего следует создать покой — как общий, так и в области воспалительного очага, поэтому предписывается постельный режим. Назначают инъекции антибиотиков.Местное применение холода целесообразно только в самых ранних стадиях заболевания. В ранних стадиях (стадия серозного отека) может быть применен диадинамофорез протеолитических ферментов.Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь, — сосудов.Все операции вскрытия флегмон шеи должны заканчиваться введением в полость гнойников резиновых или полихлорвиниловых дренажей. Возможно использование узких тампонов. Последние способствуют остановке капиллярного кровотечения в глубине раны, а также предохраняют полость гнойника от преждевременного (до отторжения некротических тканей и образования грануляций) спадения.

3Основные анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти

Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу. 2. Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или к апоневрозу.Это, во-первых, ведет к тому, что гнойник в подкожной клетчатке не склонен распространяться вширь, но легко распространяется вглубь.Во-вторых, при возникновении в замкнутых ригидных ячейках воспалительного процесса (инфильтрат, экссудация) ткани в объеме существенно не увеличиваются (припухлость выражена мало), зато в них резко повышается давление, что ведет к сдавлению нервов (выраженный болевой синдром) и сосудов (ишемия тканей, омертвение клетчатки)

.3. Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщается с лучевой, а V пальца — с локтевой синовиальной сумкой. Таким образом, при развитии здесь гнойного процесса возможно его распространение на глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Пирогова — Парона). Сухожильные влагалища I и V пальцев в 10-15% случаев сообщаются между собой, что может привести к соответствующему распространению гнойного процесса (так называемая U-образная флегмона)

Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в его брыжейке, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия.

Обильная чувствительная иннервация ладонной поверхности пальцев, являющейся основным органом осязания, способствует возникновению мучительных болей при развитии воспалительного процесса, несравнимых с болями при гнойных заболеваниях другой локализации.

В первой стадии воспалительного процесса показаны холод, покой, новокаин-антибиотиковые блокады, рентгенотерапия, УФО. Во второй стадии – широкое, но экономное вскрытие гнойного очага, дренирование, продолжение иммобилизации, соответствующие антибиотики, повязки с гипертоническим раствором, диоксидином, протеолитическими ферментами, а после очищения от гноя – с мазями и т. д. После заживления ран по показаниям проводят курс УВЧ, аппликации парафина-озокерита, водные процедуры, массаж, ЛФК,

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто являются представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте. Это такие микроорганизмы, как бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки и пр.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты комплексного лечения

Антибактериальная терапия. Следует начинать лечение с внутривенного введения метронидазола, использования диоксидина, клиндамицина. Дополнительно назначаются антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов.

Нейротоксические реакции

поражением на слуховые ветви VIII пары черепных нервов (мономицин, канамицин, неомицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин);

Нефротоксические реакции могут сопровождать лечение полимиксином, амфотерицином В, неомицином, мономицином, канамицином, гентамицином, сизомицином, тобрамицином, стрептомицином, цефалоридином, гризеофульвином, ристомицином, сульфонамидами.

Побочные реакции, обусловленные непосредственным фармакодинамическим действием антибиотиков:Токсический шок.Дисбактериозы.Суперинфекции.Реакция обострения (токсический шок) зависит от высокой концентрации антибиотиков, отличается быстротечностью и не требует специальной терапии.

6. Антисептика (лат. anti — против, septicus — гниение) — система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы.

Антисептики и дезинфицирующие средства классифицируются по химическому строению:

Галоидосодержащие соединения (производные хлора, йода и др.). Антисептики этой группы обладают выраженным бактерицидным, спороцидным, фунгицидным и дезодорирующим действием. Наиболее активны препараты, содержащие элементарные галогены или освобождающие их (раствор хлорной извести, хлорамин Б, раствор йода спиртовый, раствор Люголя, йодинол, йодокам, йодоформ, пантоцид)

Окислители (калия перманганат, раствор перекиси водорода, гидроперит). Принцип действия препаратов этой группы заключается в освобождении кислорода и окислении органических компонентов протоплазмы микроорганизмов. Оказывают дезодорирующее действие. Раствор перекиси водорода способствует механическому очищению раны и остановке кровотечений.

Антисептики группы фенола (фенол чистый, резорцин, трикрезол, ферозол, резорцин, бензонафтол, ваготил). Фенол оказывает бактерицидное, спороцидное и фунгицидное действие. Раздражает ткани, легко всасывается с места нанесения, токсичен. Как антисептик применяется в стоматологии при обработке корневых каналов и некротизации пульпы зуба. Ваготил оказывает местное бактерицидное и трихомонацидное действие. Резорцин как антисептик уступает фенолу. В малых концентрациях оказывает кератопластическое, а в больших - кератолитическое и прижигающее действие.

Препараты формальдегида обладают противомикробным, спороцидным, дезодорирующим, дегидратирующим и мумифицирующим свойствами. Применяются для обработки кожи при потливости, в стоматологии - для некротизации и мумификации пульпы зуба. Противомикробная активность этилового спирта повышается с увеличением его концентрации. На споры он не влияет.

Гексаметилентетрамин применяют как антисептик при инфекциях мочевых путей (способность препарата разлагаться в кислой среде с образованием формальдегида). Входит в состав таблеток "Уросал", "Уробесал", "Кальцекс". Лизоформ (смесь формалина и калийного мыла в спирту) применяется для спринцеваний в гинекологии. Циминаль местно подавляет грамположительную и грамотрицательную флору, способствует заживлению и эпителизации ран.

7. . Антисептика (лат. anti — против, septicus — гниение) — система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы

Механическая антисептика - это механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. По существу - первичная хирургическая обработка раны. Своевременно сделанная, она превращает инфицированную рану в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением.Механическая антисептика применяется в виде хирургического туалета раны, при котором удаляются инородные тела, некротизированные и нежизнеспособные ткани, производится вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны.

Физическая антисептика - профилактика и лечение раневой инфекции путем применения физических факторов, обеспечивающих гибель микробов или значительное уменьшение их числа, а также разрушение их токсинов.К физической антисептике относятся гигроскопические повязки, отсасывающие раневой секрет с массой бактерий и их токсинов; применение гипертонических растворов, вытягивающих из раны ее содержимое в повязку. Однако следует знать, что гипертонические растворы оказывают химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы. К физической антисептике относятся также действие света, сухого тепла, ультразвука, ультрафиолетовых лучей на микробы. Механизм их действия не только физический, но и физико-химический и биологический.

Химическая антисептика - воздействие на микроорганизмы химическими веществами, обладающими бактерицидным или бактериостатическим действием. Лучше, если эти вещества пагубно влияют на микрофлору и не оказывают отрицательного действия на клетки и ткани организма человека.

Аутогемотрансфузия представляет собой переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. Целью аутогемотрансфузии является возмещение потери крови во время операции собственной кровью, лишенной отрицательных свойств донорской крови. Показания к аутогемотрансфузии следующие: редкая группа крови больного, невозможность подбора донора, риск развития тяжелых посттрансфузионных осложнений, операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями к аутогемотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжелые заболевания печени и почек в стадии кахексии, поздние стадии злокачественных заболеваний.

При реинфузии осуществляется обратное переливание крови больного, которая излилась в брюшную, грудную полости во время травмы или операции.

Применение интраоперационной реинфузии крови показано при кровопотерях превышающих 20% объема циркулирующей крови: сердечнососудистая хирургия, разрывы при внематочной беременности, ортопедическая хирургия, травматология. Противопоказаниями служат - бактериальное загрязнение крови, попадание амнитотической жидкости, отсутствие возможности отмывания излившейся во время операции крови.Кровь, излившаяся в полость тела, отличается по своему составу от циркулирующей крови - в ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, высокий уровень свободного гемоглобина. В настоящее время используются специальные автоматические устройства, отсасывающие кровь из полости, затем кровь поступает в стерильный резервуар через фильтр с порами 120 мкм.

Секторная (универсальная) укладка. Различные виды перевязочного материала, а иногда и операционное белье укладываются в бикс по секторам - как дольки апельсина. Это позволяет извлечь из бикса необходимый предмет, не извлекая и не касаясь остальных, что обеспечивает сохранение их стерильности.

ПРОВЕРКА КАЧЕСТВА СТЕРИЛИЗАЦИИ Контроль за стерильностью может проводиться прямым и непрямым (косвенным) способами. Прямой способ – бактериологический, проводится посев со стерильных предметов. Его производят следующим образом: в операционной вскрывается бикс, маленькими кусочками марли, увлажненной изотоническим раствором хлорида натрия, несколько раз проводят по белью, после чего их опускают в пробирку. Взятый таким образом материал направляют на бактериологическое исследование. Бактериологический контроль проводят один раз в 10 дней. Он является самым надежным методом контроля стерильности. Для непосредственного контроля стерильности материала применяются непрямые способы. Непрямые методы основаны на закладывании в стерилизуемые биксы термоиндикаторов, которые показывают, прошел ли стерилизуемый материал определенный температурный режим. Для индикаторов используют вещества с определенной точкой плавления: бензойную кислоту (120°С), мочевина (132°С), тиомочевину (180°С). Их помещают в ампулы. Индикаторы закладывают вместе со стерилизуемыми предметами. Расплавление порошка и превращение его в сплошную массу свидетельствует, что температура стерилизации была равна точке плавления контрольного вещества или превышала ее.

12. внутривенный наркоз- это наркоз вызванный внутривенным введением наркотических препаратов. Преимуществами внутривенного наркоза являются быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.Производные барбитуровой кислоты — тиопентал-Na тригексенал — вызывают быстрое наступление наркотического сна; стадия возбуждения отсутствует. Длительность наркоза — 20 мин, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексе-налом идентична. Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания.Используются свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10—15 с. После введения 3—5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса для определения уровня анестезии.

Для наркоза барбитуратами, особенно тиопентал-натрием, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10—20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза.Виадрил применяют в дозе 15 мг/кг, в среднем 1000 мг. Виадрил относится к трудноуправляемым анестетикам, поэтому чаще используется в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить медленно в центральную вену в виде 2,5% раствора. Виадрил используется для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований.Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата — 7— 10 мг/кг, вводится внутривенно, быстро (вся доза 500 мг за 30 с). Сон наступает сразу — «на конце иглы». Продолжительность наркозного сна — 5—6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипотензии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используется для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза—100—150 мг/кг. Препарат создает поверхностную анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими анестетиками, например с барбитуратами, пропанидидом. Чаще используется для вводного наркоза.Кетамин (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата составляет 2—5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза, вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы, повышается артериальное давление, учащается пульс. Введение его противопоказано больным с гипертонической болезнью. Широко используется при шоке у больных с гипотензией. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

13.Обработка всех инструментов включает в себя последовательное выполнение двух этапов: предстерилизационной обработки и непосредственно стерилизации. Вид и объем предстерилизационной обработки определяется степенью инфицированности инструментов, а способ стерилизации прежде всего зависит от вида инструментов. Стерилизацию хирургических инструментовосуществляют в несколько этапов - сначала производят предстерилизационую подготовку: механическую очистку, погружение на 1 час в 3% хлорамин, промывание водой, высушивание.Метод стерилизации зависит от вида инструментов:

Нережущие инструменты (пинцеты, зажимы)стерилизуют в автоклаве или сухожаровом шкафу. Одноразовые инструменты стерилизуются лучевым способом. В крайнем случае возможно кипячение в 2% растворе соды в течение 30 минут. Инструменты, загрязненные гноем, кипятят 45 минут.

Режущие и колющие инструменты (иглы, скальпели)стерилизуют путем замачивания в растворе антисептиков. Лучшими методами в данном случае являются газовая и лучевая стерилизация. Термические способы (кипячение, стерилизация сухим жаром) приводят к затуплению инструментов и могут применяться лишь в крайних случаях при невозможности применения других способов.

Резиновые и пластмассовые инструменты (катетеры, зонды)стерилизуют автоклавированием или (в крайнем случае) кипятят в течение 15 минут. Одноразовые изделия подвергаются на заводах лучевой стерилизации.

Стерилизацию перчатокосуществляют в автоклаве при температуре 130 ^оС и давлении 1 атмосфера в течение 30 минут. Перед стерилизацией каждую перчатку пересыпают тальком и заворачивают в отдельную марлевую салфетку. В последнее время все чаще используют одноразовые перчатки, стерилизованные лучевым методом в заводских условиях.

Оптическое оборудование стерилизуют в парах формалина в течение 48 часов. Эндоскопы можно стерилизовать также погружением в спирт, хлоргексидин или сайдекс.

Операционное белье (халаты, простыни) и перевязочный материал (марлевые шарики, тампоны, салфетки, турунды)стерилизуют в автоклаве при температуре 130^оС и давлении в 1 атмосферу в течение 1 часа (или при давлении в 2 атмосферы в течение 30 минут). Белье после стирки стерилизуют, предварительно уложив его в биксы Шиммельбуша. Бикс считается стерильным в течение 3 суток после стерилизации.

14. вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты).^[1

^{]По степени смещения полным (полное расхождение суставных концов) и неполными — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении). По происхождению различают врождённые и приобретённые вывих.}

При вывихах почти всегда происходит разрыв капсулы суставов, могут быть повреждены сухожилия, мышцы, кости, сосуды и нервы; такие вывихи называются осложнёнными. Вывихи могут быть закрытыми — без повреждения кожи над суставом и открытыми, когда образуется рана, проникающая в полость сустава.

Более простой и эффективный метод вправления вывиха плеча по Джанелидзе. Больного в боковом положении укладывают на стол, край которого должен упираться в подмышечную впадину Голову помещают на другой, рядом-стоящий стол, тумбочку или подставку..При этом вывихнутая конечность свисает книзу между столами. Через 15 мин достигается полный анестезирующий эффект от введенного новокаина, постепенно расслабляются мышцы плечевого пояса. Тогда врач дополнительно оттягивает руку за согнутое под прямым углом предплечье и производит вращательное движение плеча. Вывих в таких условиях относительно легко вправляется. При недостаточном обезболивании может не наступить расслабление мышц, что затруднит вправление.

Вправление вывиха плеча по КохеруСпособ Кохера сложный и более травматичный, применять его следует при невозможности или безуспешности вправления по Джанелидзе. Больной сидит. Помощник прижимает двумя руками его надплечье к спинке стула. Без помощника удобно вправлять вывих в лежачем положении больного на перевязочном столе. Врач двумя руками берет за согнутое под прямым углом предплечье верхней конечности и приводит локтевой сустав к туловищу . Затем предплечье отводят в сторону, ротируя плечо и оттягивая его книзу . Третий прием — локоть, не отрывая от туловища, смещают кпереди и кверху В завершение, не разгибая предплечья, энергично приводят его к туловищу до соприкосновения кистью со здоровым надплечьем, осуществляя тем самым ротацию плеча кнутри и вправление вывиха После вправления для создания покоя суставу показана иммобилизация в течение 3 нед задней гипсовой лонгетом с подвешиванием предплечья на косынке или бинтом. В подмышечную ямку кладут ватно-марлевый валик. Через 10 дней лонгету снимают и назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. Работоспособность восстанавливается через месяц, однако больные нуждаются в освобождении от физической работы еще на месяц в целях профилактики привычного вывиха.

При вправлении по Гиппократу вправляющий садится рядом с лежащим на спине больным и пяткой одноименной ноги упирается в подмышечную впадину, а руку тянет на себя за кисть и предплечье.После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой лонгетой, повязкой Дезо или косыночной повязкой на 2—3 нед. После вправления необходим рентгенологический контроль.

15. Гангре́на га́зовая (или анаэробная гангрена, мионекроз) — инфекция, которая обусловлена ростом и размножением клостридиальной микрофлоры в тканях организма. Рост этой микрофлоры возможен только при отсутствии кислорода (анаэробно), однако споры могут длительное время сохраняться на воздухе.

Классификация: по течению: !)молниеносную через неск.часов после ранения.2)быстропрогрессирующ.-после 2сут после ран.3) медленнонаправл-6-7дней после ранений

Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы).

Осложнения

Поскольку возбудители заболевания выделяют гемолизины, течение газовой гангрены может осложниться возникновениемгемолитической анемии и почечной недостаточности.

Лечение и профилактика

«Лампасные» разрезы кожи, мышц, оболочек с иссечением омертвевших тканей и подозрительных на некроз участков. Налаживание оттока гноя из раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков; рану оставляют открытой. Абсолютный покой конечности. Пенициллин до 20—40 млн ЕД в сутки (2—3 раза в день внутривенно) в течение 10—14 дней, тетрациклин. Противогангренозная сыворотка и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангрены. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная ампутация конечности. Эффективно воздействие кислорода под давлением, однако не исключено хирургическое удаление очага инфекции из раны, показаниями к которому являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране.

16.Гангрена Цвет гангрены черный, что связано с накоплением в пораженных тканях сульфида железа. Он образуется при взаимодействии железа гемоглобина с сероводородом, находящимся в воздухе.

Существует два вида гангрены: сухая и влажная.

Сухая гангрена развивается в тканях с малым содержанием жидкости. Склонность к мумификации.Влажная гангрена развивается быстро и чаще в тканях с большим содержанием жидкости. При таком виде гангрены отмечается обязательное наличие инфекции.

.д иабетическая ангиопатия – опасное осложнение, характерное для сахарного диабета первого и второго типа. Это постепенное нарушение проходимости самых мелких артериальных сосудов, расположенных непосредственно у работающих клеток. И, в зависимости от места поражения, при сахарном диабете первично нарушается работа органа зрения, мозга, сердца, почек, возникает угроза гаргрены на ногах и т.п.

:
появление трофических язв и даже гангрены пальцев стоп при сохраненной пульсации периферических артерий. Инфицирование стоп может возникнуть после незначительной травмы, трещин, некроза кожи и проявиться целлюлитом дорсальной поверхности стопы, глубоким абсцессом плантарного пространства, остеомиелитом костей дистального отдела стопы или гангреной всей стопы;
сочетание ангиопатий нижних конечностей с ретино- и нефропатией.

Клиническая картина диабетических ангиопатий складывается из сочетания симптомов полинейропатии, микроангиопатии и атеросклероза магистральных артерий. Среди последних чаще поражаются подколенная артерия и ее ветви. В отличие от облитерирующего атеросклероза диабетическая макроангиопатия нижних конечностей характеризуется более тяжелым и прогрессирующим течением, нередко заканчивающимся развитием гангрены. В связи с высокой подверженностью больных сахарным диабетом инфекционным заболеваниям гангрена стопы часто бывает влажной.

17 Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери.
Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.

Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция,роды. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.
При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.

• Сразу при поступлении больному измеряют АД, частоту пульса и дыхания, катетеризируют мочевой пузырь и учитывают выделенную мочу, все эти данные фиксируют;
• Катетеризируют центральную или периферическую вену, начинают инфузионную те-рапию, измеряют ЦВД. При коллапсе, не дожидаясь катетеризации, начинают струй-ное вливание полиглюкина путём пункции периферической вены;
• Струйным вливанием полиглюкина восстанавливают центральное кровоснабжение, а струйным вливанием физраствора восстанавливают диурез;
• Определяют число эритроцитов в крови и содержание гемоглобина, гематокрит, а так-же приблизительную величину кровопотери и ещё возможной в ближайшие часы, заказывают необходимое количество донорской крови;
• Определяют группу крови больного и резус-принадлежность. После получения этих данных и донорской крови проводят пробы на индивидуальную и резус-совместимость, биологическую пробу и приступают к переливанию крови;
• При повышении ЦВД сверх 12 см водного столба ограничивают скорость вливания редкими каплями;
• Если предполагается хирургическое вмешательство, решают вопрос о возможности его проведения;
• После нормализации кровообращения поддерживают водный баланс и нормализуют показатели гемоглобина, эритроцитов, белка и др.;
• Прекращают непрерывное в/в вливание после того, как 3-4 часовым наблюдением доказаны: отсутствие возникновения нового кровотечения, стабилизация АД, нормальная интенсивность диуреза и отсутствие угрозы сердечной недостаточности.

18
Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы..

Малый гемоторакс до 200 мл. в большинстве случаев клинически не распознается. Симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений. В дальнейшем обычно рассасывается с формированием плевральных сращений. При среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, ослабление дыхания и притупление перкуторного звука. Лучевая диагностика выявляет затемнение на уровне угла лопатки, иногда с горизонтальным уровнем. В тяжелых случаях на первый план выступают симптомы массивного внутриплеврального кровотечения: слабость, бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, одышка, падение артериального давления, Что затушевывает картину основного повреждения. Отмечается беспокойство, боли в груди, , цианоз кожи, выбухание межреберных промежутков, кашель, иногда с кровью, затруднение дыхания, притупление перкуторного звука, заметное отставание в акте дыхания грудной клетки, перкуторно определяется тупой звук, дыхание не прослушивается. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Пострадавшие с ранениями груди даже без объективных признаков проникающего характера ранения осматриваются в положении сидя и должны быть госпитализированы

Лечение. Пострадавшие с гемотораксом должны немедленно направляться в стационар для выполнения плевральной пункции. Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 6-7 межреберье между средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется и вводятся антибиотики широкого спектра действия. Общее лечение: гемостатическая, дезагрегантная, иммунокорригирующая, симптоматическая терапия, общая и местная антибиотикотерапия для профилактики и лечения инфицирования, введение фибринолитических препаратов для профилактики и лечения свернувшегося гемоторакса.

Показание к хирургическому лечению – продолжающееся кровотечение, повторное накопление крови после аспирации, выделение крови через дренаж в объеме более 500 мл за 2-3 часа, свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого, повреждение жизненно важных органов., сосудов грудной стенки, а также торакоабдоминальные ранения. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии. ). Торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса, выполненные в первые 5 суток, предупреждают развитие эмпиемы плевры, способствуют наиболее адекватному восстановлению функциональных способностей легких.

Пневмоторакс – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Диагностика:Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

· пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;

· кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;

· расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;

· снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу.При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

· Лечение:При закрытом пневмоторакс<