Больной 30 лет, заболел очаговым туберкулезом легких 7 лет назад ds: ахалазия кардии.

БОЛЬНОЙ 30 ЛЕТ, ЗАБОЛЕЛ ОЧАГОВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ 7 ЛЕТ НАЗАД DS: АХАЛАЗИЯ КАРДИИ.

Г 2-ВСЕ 3-Б 4-В 5-А,Б,Д 6-А

Этиологические факторы неизвестны. Предполагают, что причинами ахалазии

могут быть дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения,

конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода,

рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое поражение

нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера. Разрешающим фактором

является стресс или длительное эмоциональное напряжение. Важное значение

имеет функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера. У здоровых

людей в покое он находится в состоянии тонического сокращения, а после акта

глотания рас слабляется. При ахалазиикардии изменяются тонус и перистальтика

всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических

сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к

ним присоединяются сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается

в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи в пи щеводе,

приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и

периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики. Специфический

симптом - дисфагия (чувство затруднения прохождения пищи по пищеводу).

Выделяют четыре степени выраженности дисфагии.•I степень - затруднение

прохождения твёрдой пищи (хлеб, мясо).•II степень - затруднение, возникающее

при приёме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре).• III степень -

затруднение при глотании жидкостей.• IV степень - полная непроходимость

пищевода.По задаче: молодой возраст, дисфагия в течении 6 лет без заметного

прогрессирования и признаков прорастания, очаги затемнения с четкими

контурами, обусловлены туберкулезным процессом, а не метастатическим

поражением. На Rn пищевод умеренно расширен на всем протяжении, контуры

пищевода четкие, ровные, без признаков стриктуры, изъязвлений, характерных для

рака.Б – Стенозирующий рефлюкс – эзофагит– заб-е, обусловленное часто

повторяющимся забросом желудочного содержимого в дистальную часть пищевода

вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.. Пептические язвы

часто сочетаются с ЯБЖ, ЯБДПК, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы,

что часто указывается больным в анамнезе. Больные пептическим эзофагитом,

язвами и пептическим стенозом пищевода предъявляют жалобы на мучительную

изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают или

усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне туловища вперед. При

развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия Симптому

дисфагии должны предшествовать, жжение боль за грудиной или в эпигастральной

области во время еды или в положении лежа, вследствие воздействия на

воспаленную слизистую жел. соком, желчью. Никогда нет явлений прорастания

тканей. Во время рентгенологического исследования определяют стриктуру

терминального отдела пищевода, в горизонтальном положении часто выявляют

грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Подтверждение диагноза возможно

при эзофагоскопии. Ахалазиякардии — нервно-мышечное заболевание,

проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего

пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи

Этиологические факторы : дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения,

конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода,

рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое поражение

нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера. Важное значение имеет

функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера. Вместо

распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются

непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются

сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе. Это

вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи в пи щеводе, приводит к

значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита,

что усугубляет нарушения перистальтики. Клиника. Характерна триада

симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Иногда наблюдают парадоксальную

дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего

пищеводного сфинктера. Боль за грудиной может быть связана со спазмом

пищеводной мускула туры. Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина,

нифедипина (коринфара). Вторичные симптомы – аэрофагия – заглатывание

воздуха с целью повышения давления в пищеводе, гидрофагия – запивание водой

после према малых порций пищи для улучшения прохождения ее по пищеводу. У

Осложнениями ахалазии эзофагит, эрозии, язвы, повторные аспирационные

бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Основным

рентгенологическим признаком ахалазии является сужение терминального

отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике

контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Складки слизистой

оболочки в области сужения сохранены.. Пищевод расширен над местом сужения

в различной степени, удлинен и искривлен, в связи с малым периодическим

поступлением пищи газовый пузырь желудка не выражен. Необходимо отличать

ахалазию от эзофагоспазма - заболевание пищевода, обусловленное

спастическими сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего

пищеводного сфинктера. обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами и

сочетается с другими заболеваниями.

Наиболее специфичен тест с ацетилхолином или карбохолином. Введение 0,1-0,15

г раствора ацетилхолина или 1-5 мл0,1% раствора карбохолина внутримышечно

способствует выраженным сокращениям пищевода, что регистрируется

клинически, рентгенологически. Также проводят пробы с нитроглицерином,

амилнитритом. Эти пробы позволяют отличить ахалазиюкардии от рака

кардиального отдела желудка и пищевода, дискинезии пищевода, стриктур и др.

заболеваний со схожей симптоматикой.

I – стадия: диаметр пищевода и кардии остается нормальным, но уже хорошо

заметны нарушения пассажа пищевого комка в направлении кардии, которая не

открывается сразу же после поступления бариевой взвеси в пищевод. Рельеф

слизистой пищевода не изменен.

II – Более выраженное нарушение функции кардии. Промежутки между

прохождением контрастной взвеси через этот отдел пищевода более

продолжительны, а периоды открытия кардии очень кратковременны. Отмечается

умеренное равномерное расширение пищевода и значительное нарушение его

эвакуаторной функции. Рельеф слизистой не изменен. Контрастное вещество

может задерживаться в пищеводе несколько часов.

III – Появление органических изменений пищевода и кардии. Определяется

значительное расширение пищевода. Кардиальный канал кроме спастических

изменений имеет сужение органического характера, выражающееся в виде

конусообразного или клювовидного заострения (симптом «мышиного хвоста»).

Перистальтика пищевода нарушена и носит беспорядочный характер. Значительно

нарушения эвакуаторной функции пищевода: контрастная взвесь через кардию

проникает в желудок в редкие моменты появления ее проходимости и небольшими

порциями, поэтому задерживается в пищеводе длительное время.IV – в результате

снижения тонуса стенки пищевода расширение становится более значительным и

на всем его протяжении. Пищевод удлинен, имеет S – образную форму. Эвакуация

контрастной взвеси из него замедлена. Резко изменен рельеф слизистой, отчетливо

определяется утолщение складок. Характерным Rn- м признаком III – IV стадии

является отсутствие газового пузыря желудка.При использовании

кардиодилятатора Штарка раскрывают бранши, а при применении пневмо- или

гидрокардиодилятации под определенным давлением в баллон нагнетают воздух

или воду. Через 2-4 дня повторные сеансы. Общее число их составляет от 2 до 7.

Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и

в подложечной области. После процедуры назначают постельный режим и голод на

2—3 ч до исчезновения боли.Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии

заболевания. Противопоказания: портальная гипертензия с варикозным

расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови,

сопровождающиеся повышенной кровоточивостью. Осложнения: разрыв

пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно- желудочное

кровотечение. К ранним осложнениям относят и недостаточность кардии с

развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита. Совместно проводят консервативную

терапию. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание

дробное, последний прием пищи за 3—4 ч до сна.

Внеслизистаяэзофагокардиомиотомия – операция Геллера. Техника: выполняют

верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени и

отводят ее левую долю. Диафрагму рассекают кверху на 4-5 см. предварительно

прошив и перевязав нижнюю диафрагмальную вену. Выделяют пищевод до

расширенной его части и берут на держалку. Переднюю стенку пищевода

рассекают до слизистой от расширенной его части до перехода в желудок. Длина

расширения мышц пищевода и желудка должна быть не менее 8-10 см. Разрез на

пищеводе не зашивают. Диафрагму ушивают. Раньше дефект закрывали лоскутом

диафрагмы, подшиванием передней стенки желудка, сальником. Кузин пишет, что

дополняют данную операцию фундопликацией по Ниссену .Д - Применяется для

лечения рефлюкс-эзофагита и скользящей грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы. При операции Ниссена (рис.) вокруг пищевода из фундального отдела

желудка создают муфту в виде манжетки. Несколькими швами фиксируют

окутывающую пищевод зад нюю стенку желудка к

А. Г. Савиных (1943) разработал методику удаления грудного отдела пищевода без

вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой

его тонкой кишкой. Техника операции Савиных следующая. После лапаротомии

мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную

диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают,

перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают

по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом

следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать

ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После

этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят

двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных

крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с

окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя

пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров,

выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют

начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4

мезентериальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см.

Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к

пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение

пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под

контролем зрения тупым и острым пу тем. Закончив выделение пищевода,

операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на

месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают,

отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе

пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и,

потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой.

Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с

дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением

гастроеюностомы;

У БОЛЬНОГО 25 ЛЕТ ЧЕРЕЗ ТРИ ГОДА ПОСЛЕ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (СЛЕВА) ПОЯВИЛИСЬ РЕЗКИЕ БОЛИ ЗА ГРУДИНОЙ

В 2- 3-А 4-В 5-Б

1 . Диафрагмальная грыжа – перемещение внутренних органов в грудную полость

ч/з дефекты или слабые места диафрагмы.Несомненно, в настоящее время

ведущую роль играют простые аутопластические методы – наложение швов на

дефект диафрагмы в виде дубликатуры или «край в край», которые в большинстве

случаев приводят к излечению.

Аутопластику мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами на ножке, а

также свободной фасцией и аутокожей в настоящее время почти не применяют.

Причина этого – сложность, большая травматичность и ненадёжность этих

методов. То же самое относится к тампонаде дефекта диафрагмы прилежащими

органами брюшной и грудной Наибольшее распространение получили

синтетические материалы. Испытаны различные сплошные, сетчатые и пористые

синтетические материалы: капрон, лавсан, нейлон, терилен, дакрон, тефлон,

айвалон (поливинилалкогольная губка) и др. Однако при их применении выявились

и некоторые существенные отрицательные моменты. Прежде всего, эти материалы

раздражают плевру и приводят к развитию экссудативного плевритаРяд

преимуществ перед другими аллогенными пластическими материалами, которые

используют для пластики диафрагмы, имеет ксеногенная твёрдая мозговая

оболочка

2. Функции диафрагмы делят на статическую и динамическую.

В динамической выделяют три отдельные функции

респираторную (или дыхательную). В результате движений диафрагмы,

обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляются

основной объем вентиляции легких.

кардио-васкулярная. При вдохе сердечная сумка и лежащая в ней самая нижняя

часть верхней полой вены расширяются. В то же время понижение диафрагмы и

одновременное повышение внутрибрюшного давления выжимают кровь из печени

в нижнюю полую вену, что и способствует постоянному оттоку венозной крови в правое сердце. Кроме того, оттоку крови от органов брюшной полости и притоку её

к сердцу способствуют колебания внутриплеврального давления (например,

присасывающее действие грудной полости при вдохе).

моторно-пищеварительную. Диафрагма имеет большое значение для продвижения

пищи по пищеводу (является жомом пищевода), а периодические движения

диафрагмы вкупе с синхронными дыхательными движениями важны и для

желудка.

Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных

взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, зависит от

мышечного тонуса диафрагмы.

Истинная Гр.Д. = гр.ворота, гр. мешок (обрпариетбр, сверху покрыт париет

плеврой), гр. содержимое. Ложная Гр.Д. = отсутствует гр. мешок. Истинные гр.

слабых зон Д.(Э6 недостат.развитие мышечной ткани, врождённое неполное

соедин.частей диафрагмы) а) гр. Ларрея-Морганьи (ретрокостостернальная) – ч/з

грудино-реберное пространство б)гр.Богдалека – ч/з пояснично-реберное

пространство(люмбокостальная) в) ретростернальная. При ретростернальных и

парастернальных грыжах грыжевое содержимое: предбрюшинная клетчатка

(предбрюшинная липома), желудок, поперечноободочная кишка, тонкая кишка,

большой сальник. Истинные гр. атипичной локализации (редко): а)гр.

Пищеводного отвер Д. б)гр естественных отверстий Д.: отвv.cavainfet n.

Sympaticus. Гр пищотвдиафр: скользящие (аксиальн – только кард часть и

кардиофундальн) и параэзофагеальн. Параэзофаг склон к ущемлен. Травматич гр.

Д-перемещение органов брюшной полости в грудную полость через

патологическое отверстие в диафрагме вследствие травмы. Различают: 1) острую,

2) хроническую, 3) ущемленную. Чаще всего в полость плевры смещаются

поперечно-ободочная кишка, желудок и большой сальник, реже селезенка, слепая

или тонкая кишка.. Клиника и сим: зависят от характера перемещаемого органа, его

V, степени наполнения полого органа, сдавления или перегиба в области гр. ворот,

степени коллапса лёгкого, смещения средостения, размеров и формы гр. ворот.

Сим: диафрагмальные (м.б. хр икота), ж-кишечные, серд-легочные, общие:

тяжесть, боль в эпигастрии, в левом подреберье и левой половине грудной

клетки, могут иррадиировать в левую ключицу, лопатку и плечевой сустав

одышка (коллапс лёгкого), сердцебиение (смещение средостения которые могут

возникать или усиливаться после принятия пищи). Часто: урчание, патологические

шумы при ауск в соответств 1/2 гр. кл.; ↑одышки в горизонт положении; после еды

м.б.рвотасъеденным→облегчение; патогном зависимость степени симптомов от

степени наполнения ЖКТ. Ущемление: резкие боли в соотв 1/2 гр.кл.,эпигастрии с

иррад в соотв лопатку, руку, спину, рвота(при венозном стазе геморрагическая)

Ущемление →м.б. некроз полого орг→перфорация→пиопневмоторакс.

Ds: а) анамнез (перенесен. закрытая или открытая травма груди и живота) в)↓

экскурсии гр.кл., сглаживание м.р. на стороне поврежд. Г) перкутороное

притупление или тимпанит в соотв 1/2 гр.кл., интенсивность меняется в

зависимости от наполнения ЖКТ. Д) аускультативно: перистальтика или шум

плеска в этой зоне гр.кл. с одновременным ↓↓ или (-) дыхат шумов. Е) смещение

Cor тупости в здоров сторону Ж) в случае смещения желудка и значительной части

поперечно-ободочной кишки наблюдается «ладьевидный» живот. Rg (окончат

Ds): 1) обзорная: результат зависит от V перемещённых орг, от степени наполения

ЖКТ. 2) выпадение желудка – большой горизонтальный уровень в S1/2 гр.кл.,

поднимающийся после питья, еды (здесь) 3) выпад петель тонкой к-ки: на фоне

легочного поля отдельные участки затемнения и просветления. 4) выпад селез,

печени – затемнение в соответствующ зоне легочного поля.5) контрастирование:

определяется полый или паренхиматозный орг выпал, локализация и размеры скопия.

Релаксация Д.: истончение и смещение Д. с прилежащим оргбр.пол. в гр.пол..

линия прикрепления Д на обычном месте. Врожден (аплазия мышечной части),

приобрет (паралич N. Phrenicus), тотальная или ограниченная. Сим как у Д.гр. (боль

в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта

после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической

нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение), но не

бывает ущемления. Лечение:хир при выраж клиник(торакотомический доступ,

диафрагмотомия, из гр. полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное

положение. Формируется дупликатура из 2 истонченных лоскутов) г Лечение:

показана срочная операция по жизненным показаниям, т.к. ущемление

→некроз→перфорация→пиопневмоторакс; кардиореспираторныерасст-ва.

Доступ: лапаротомный→рассечение ущемляющего кольца. Или трансторакальный

доступ→низведение содержимого гр. мешка→иссследование содержимого: сохр

жизнеспособность→выпавшийорг оставляют; необратимые

изменения→резецируют. Дефект Д.→пластика. Большие дефекты: аллопластика

протезами из нейлона, капрона, тефлона, лавсана, TiNi. Методом выбора

является трансторакальный переднебоковой или боковой доступ в седьмом

межреберье. Однако при определении варианта доступа следует учитывать

локализацию повреждения диафрагмы. В том случае, если дефект располагается

между мечевидным отростком и передней аксилярной линией и при широкой

нижней апертуре более удобна верхняя срединная лапаротомия. Начинать с

лапаротомии следует и в том случае, когда диагноз диафрагмальной

травматической грыжи окончательно не установлен, особенно при симптомах

острой кишечной непроходимости. В некоторых случаях требуется

комбинированный торакофренолапаротомный доступ. Опер Ниссена –при

сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного

сфинктера, низведение органов в брюшную полость и сшивание краев

пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода+ (фундопликация- вокруг

пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки).

15.У больного 55 лет отсутствует проходимость пищевода для всех видов пищи

Задача №15. У больного 55 лет отсутствует проходимость пищевода для всех видов пищи. Болен 8 месяцев, начало заболевания пациент связывает с психоэмоциональны стрессом. Заболевание началось с нарушения проходимости по пищеводу. 1-а, 2-а Фиброэзофагоскопия позволяет диагностировать наличие опухоли, ее локализацию, характер роста, наличие изъязвления; биопсия – гистологическую структуру опухоли., 3-а, 4-б, 5-а,б.6- Данная клиническая картина говорит о пред.Ds: С-r пищевода, т.к. немолодой возраст, быстрое развитие заболевания, наличие дисфагии IV степени – полная непроходимость (I - затруднение прохождения твердой пищи; II – кашицеобразной, III – жидкости), наличие паранеопластических синдромов (т.е.синдромы, обусловленные опосредованным действием опухолевых клеток на метаболизм, иммунитет и регуляторные системы организма и, проявившихся в отдалении от опухоли и ее метастазов) : синдром анемии - по задаче бледные кожные покровы (в результате воздействия ИЛ – 1, фактора некроза опухоли и фактора роста ?, образуемых опухолью, на эритропоэз, либо гораздо реже вследствие аутоиммунной гемолитической анемии); синдром анорексии и кахексии - по задаче больной истощен во первых из –за дисфагии, во - вторых в патогенезе кахексии у онкологических больных участвуют фактор некроза опухоли, ИЛ – 6, ИФН – гамма, фактор роста – ?, ИЛ, относящиеся к прокахектическимопухолеассоциированным факторам. Изменение рельефа слизистой (дефект наполнения с неровными контурами).

Одномоментную хирургическую операцию проводить не будем, т.к. больной истощен, полная непроходимость пищевода уже в течение 6 дней, поэтому сократим объем до субтотальной резекции пищевода и формирования гастростомы. После восстановления физических сил проведем отсроченную эзофагопластику. Виды гастростом: Гастростомия по Витцелю – в области дна желудка кисетный шов, укладываем резиновую трубку. Трубка фиксируется вдоль серозно – мышечными швами к передней стенке желудка с образованием канала. В центре кисетного шва разрез, вводят трубку и шов затягивают, трубку выворачивают наружу. Таким образом в конце канала трубка проходит в полость желудка; другой конец трубки выводят наружу, желудок подшивают к передней брюшной стенке.

Гастростомия по Кадеру – на передней стенке желудка 3 кисетных шва. В центре внутри кисета разрез, вставляем резиновую трубку внутрь, затягиваем внутренний кисет, продергиваем трубку глубже, затягиваем средний кисет, еще глубже и затягиваем наружный кисет, таким образом создается вокруг трубки канал, выстланный серозной оболочкой желудка.

1.Определите уровень поражения пищевода, характер и степень дисфагии. Уровень поражения шейный отдел, дисфагия 4.

2.Современная классификация заболевания. Встречается рак в физиол.сужениях: устье пищевода, ур.бифурк.трахеи, над нижним пищ.сф. Экзофитный(узловой, грибов, папилломатозный). Эндофитный(язвенный), инфильтративный.

3.Варианты эзофагопластки, хирургические доступы, пути проведения трансплантата, лимфодиссекция. Хирургическое наследие А.Г.Савиных. Резекция пищевода по Савиных. А. Г. Савиных (1943) разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника операции Савиных следующая. После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезентериальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под контролем зрения тупым и острым пу тем. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой.

Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы; Резекция пищевода по Добромыслову – Тореку. Показание: C-r средней трети пищевода.

Двухэтапную операцию раньше применяли для удаления рака среднегрудного отдела пищевода. 1-й этап: из правостороннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Грудную клетку дренируют и ушивают. Производят шейную медиастинотомию, извлекают культю и формируют эзофагостому. В заключение производят лапаротомию, ревизию кардии, малого сальника, печени и накладывают гастростому по Кадеру. 2- й этап: в последующем (спустя 3—6 мес) создавали искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. Трансплантат выводили на шею через подкожный тоннель или ретростернально и накладывали анастомоз с шейным отделом пищевода. В настоящее время эту операцию не применяют, потому что значительная часть больных погибала, не дождавшись второго этапа.

В 2-А,Б,В,Г 3- Д

Предварительный диагноз: рак Педжета справа.

1.Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак

соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие

интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями

кожи с участками изъязвления.

Синдром Педжета — Шрёттера (синоним: тромбоз усилия) — острый тромбоз

глубоких вен плеча, который обычно возникает в подключичной или подмышечной

венах.Симптомы могут включать внезапную боль, ощущение тепла, покраснение,

посинение и припухлость в области плеча. Такие проявления указывают на

необходимость скорейшего лечения, так как могут привести к лёгочной эмболии .

2 . По задаче, я думаю, стадия III а( Отечест. класс-ия : 1 стадия – опух. до 2см в d,без

прорастания в жиров. клетч, окруж МЖ. Регион. mtsотсут. Па-от 2 до 5см, регион.

mtsотсут. 116 стадия - одиночн (не более 2) смещаемые mts в подмышечные и/или

парастернальныелу на стороне поражения. Ша - опух более 5см, инфильтрация

подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (возможно изъязвление кожи,

втяжение соска). Регион. mtsотсутШб-множеств смещаемые mtsIVa

местнораспространённая опух, диссеминации по коже (сателлиты)/обширные

изъязвления/фиксирование к грудной стенке/тотальный отек МЖ. Регион. mts

отсут. IV6 стадия – Регион, отдал. Mts)

Опер либо Пэйти либо Маддена(ниже описаны). Не холстед,т.к. он травматич,но не

более эффект и больше ослож.

3 Задачами предоперационной химиотерапии являются: уменьшение массы

первичной опухоли с возможным уменьшением объема последующего

оперативного вмешательства (до функционально выгодных и органосохраняющих

вариантов); воздействие на микрометастазы; определение индивидуальной

чувствительности опухоли к цитостатикам, что важно для назначения

адъювантного лекарственного лечения, а также увеличение общей и безрецидивной

выживаемости больных

Эффективность предоперационной терапии может служить одним из критериев

прогноза при местнораспространенном РМЖ. При выраженном клиническом

эффекте рецидивы и метастазы возникают реже и сроки их появления удлиняются

Таким образом, к преимуществам неоадьювантной химиотерапии относится не только возможность клинически определить уменьшение массы опухоли и

сравнить размеры опухоли в динамике путем осмотра, маммографии, УЗ-

исследования, поменять схему неоадьювантной химиотерапии, при слабом ответе

опухоли, на альтернативный режим, тем самым увеличить шанс достигнуть

максимального ответа опухоли на лечение, но и возможность прогноза

безрецидивной и общей выживаемости в случае эффективности предоперационной

химиотерапии. Эффективная неоадьювантная химиотерапия позволяет выполнить

органосохраняющую операцию, что значительно уменьшает травматизацию тканей

и улучшает психологический статус больной.

Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска

и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие

интрадермального роста опухоли, а также экземоподобнымиизменениямикожи с

участками изъязвления. Первое проявление заболевания - утолщение соска и

поверхностные экскориации покрытые плотными корочками. В этой стадии не

редко ставят диагноз экземы соска. Заболевание отличается медленным течением.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно.

Ф/ры риска: - менструальн. (менархе раньше 13 лет, менопауза после 55 лет); -

детородн. (поздние первые роды (после 35 лет), аборты в анамнезе); половая;

лактационная (кормление < 1 мес. > 1 года); длительн> 10 лет прием

контрацептивов; семейный рак М.ж.; Этиол: сочетание нескольких факторов:

наследственно-генетическая предрасположенность (мутации генов BRCA-1, BRCA-

2);гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной

функций, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения

со стороны нервной системы. Класс: 1)Эпителиальные 2)Смешанные (эпителиал и

соединит. тк.) 3)Неклассифицир. опухоли. Клинич. формы: узловая и диффузная

формы РМЖ и болезнь Педжета. Диффузные формы: отечно-инфильтративная

форма, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак Отечест. класс-ия: 1

стадия – опух. до 2см в d,без прорастания в жиров. клетч, окруж МЖ. Регион. mts

отсут. Па-от 2 до 5см, регион. mtsотсут. 116 стадия - одиночн (не более 2)

смещаемые mts в подмышечные и/или парастернальныелу на стороне поражения.

Ша - опух более 5см, инфильтрация подлежащие фасциально-мышечные слои или

кожу (возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регион. mtsотсутШб-

множеств смещаемые mtsIVaместнораспространённая опух, диссеминации по

коже (сателлиты)/обширные изъязвления/фиксирование к грудной

стенке/тотальный отек МЖ. Регион. mtsотсут. IV6 стадия – Регион, отдал. mts.По

задаче, я думаю, стадия IIIа- IIIб. Типы рака Педжета: псориазоподобная

форма;экземоподобная ;язвенная ;опухолевая. Диаг/ка: Кенига симптом - четкое

прощупывание опухолевого узла при прижатии молочной железы ладонью к

грудной клетке (признак рака молочной железы или фиброаденомы)(проверяют

стоя и лежа не исчезает). Смещение опухоли вслед за соском при потягивании за

последний говорит о злокачественной природе опухоли (симптом Прибрама).

Симптом лимонной корки-признраспростр в глубок кожн лимфатических щелях,

что сопровожд отеком и расширен кожн фолликулов над опух. С-м площадки-

складка над узлом-втяжение. Симптом умбиликации (втяжение над образованием

при попытке взять кожу над ним в складку) . Д иагностика :Маммография?. УЗИ?

Маммосцинтиграфия с технетрилом 99m; пистолетная биопсия; тонкоигольная

аспирационная биопсия ,рентгенография грудной клетки (для исключения

метастатического поражения лёгких); мазок- отпечаток (при проведении

цитологического исследования мазков-отпечатков отделяемого опухоли?КТ и

МРТ?Трепан-биопсия. Цитологическое и иммуноцитологическое исследование

выделений из соска. Иммуноцитохимия (рецепторы стероидных гормонов —

эстрогенов и прогестерона. Опухолевые маркеры (РЭА в норме от 0 до 4 нг/мл), СА15-3 (у здоровых небеременных женщин до 26 МЕ/мл), СА125 (в норме до 35

МЕ/мл) Леч: Комбинированное. Хирургическое, лучевая предоперационная в течение 5

дней до СОД 25 Гр. Операцию выполняют через 24-48 ч после окончания курса лучевой терапии,

послеоперац доза облучения оставшейся части молочной железы — 50 Гр, регионарных лу — 40 Гр, а

затем на послеоперационный рубец дополнительно 10-15 Гр. Начинать облучение необходимо не

позднее чем через 12 нед после операции.. Так же используют ИОЛТ- интраоперационную

лучевую терапию. Гормонотерапия, химиотерапия (адъювантная химиотерапия

(после операции) назначают схемы, включающие антрациклины и таксаны. Трастузумаб

(герцептин*)-класс моноклональных АТ!; неоадъювантная химиотерапия(до операции))

Противопок-ия к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при

высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом

состоянии больной). Препараты выбора (I линия): антрациклины., 4 цикла

химиотерапии(фарморубицин, паклитаксел, доцетаксел, винорелбин, капецитабин, гемцитабин).

лампэктомия (туморэктомия (<1/4))); радикальная мастэктомия (Холстеда)- только при

прорастании опухоли в большую грудную мышцу, обширное метастат.пораж-иеподмыш. ЛУ. Кожные

лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы, медиально — до грудины, книзу — до верхней трети

прямой мышцы живота, латерально — до широчайшей мышцы спины. Молочную железу, большую и

малую грудные мышцы, а также жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной области с лу удаляют

единым блоком. Модифицированная радикальная мастэктомия (Пэйти) сохраняют большую грудную

мышцу, но удаляют малую грудную мышцу+удаление клетчатки с лимфатическими узлами

подключичной области. Операция Маддена сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При

этом выполняют подключично-подмышечную лимфаденэктомию (в полном объёме) и удаляют

межмышечную клетчатку (функционально - щадящий характер). Радикальная расширенная

модифицированная мастэктомия одновременно с железой удаляют прилежащую к ней кожу с

подкожной клетчаткой на расстоянии 5 см от макроскопических краёв железы (границы: сверху - второе

межреберье, медиально— противоположный край грудины, латерально - задняя подмышечная линия,

снизу — на 5 см ниже субмаммарной складки). Тканевой дефект закрывают кожно-подкожным

лоскутом, формируемым путем продления разреза из углов раны вниз и кнаружи или перемещённым на

сосудистой ножке или без неё нижнеабдоминальным лоскутом. Подмышечная

лимфодиссекция (лечебно-диагностическое удаление первого от опухоли ЛУ,

перед сцинтиграфия, субареолярноевводение красителя (метиленовый синий,

лимфазурин). Гормонотерапия - антиэстрогенные (тамоксифен),ингибиторы

ароматазы (фемара, летрозол, анастрозол, эксеместан), пр<