В дежурный урологический стационар обратился пациент 51 года с жалобами на внезапно возникшую, выраженную боль
Г 2-Д 3-Д 4-Г 5-А 6-Д (Б ТОЖЕ МОЖЕТ)
(Урофлоуметрия- метод измерения скорости потока мочи.Урофлоуметрия показана
пациентам с:Аденомой предстательной железы, Стриктурой уретры, Простатитом, Опущением тазовых органов)
1.Среди факторов камнеобразования ведущее место занимают врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей,наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.
Энзимопатии (тубулопатии) представляют нарушения обменных процессов в организме или
функций почечных канальцев в результате различных ферментативных нарушений, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными. Наиболее распространенными являются следующие энзимопатии: оксалурия, уратурия, генерализованнаяаминоацидурия, истинурия, галактоземия, фруктоземия, синдром де Тони – Дебре - Фалкони.
Этиологические факторы развития камнеобразования на фоне врожденных тубулопатий можно разделить на экзогенные и эндогенные.
Экзогенные факторы: географические, социально-экономические, алиментарный, пол, возраст, химический состав воды и т. д.
Сучетом экзогенных факторов, повышенное камнеобразование в теплое время года,
особенно в странах с жарким климатом, объясняется теорией дегидратации (в сочетании с высокой минерализацией воды и повышением концентрации мочи) и потерей с мочой натрия. С увеличением жесткости питьевой воды и содержанием в ней кальция и магния возрастает частота камнеобразования.
Эндогенные факторы
Общие: гиперкальциурия, гиповитаминоз А, D или передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, употребление в большом количестве определенных химических веществ (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов и т. д.), длительная или полная иммобилизация и т.д.
Местные (приводящие к нарушению уродинами к и): стриктуры мочеточника, первичные и вторичные стенозы лоханочно-мочеточникового сегмента, аномалии мочевых путей, нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевых путей и т. д. Затрудненный отток мочи из почек приводит к нарушению экскреции и резорбции составных элементов мочи, выпадению (кристаллизации) солевого осадка, а также создает условия для развития воспалительного процесса.
2. Вроде сначболь(почеч колика)-после приступа боли кровь-травм камнем стенок мочеточника
3. Инструментальное низведение (экстракции )показано при камнях небольших размеров, расположенных, как правило, в нижних отделах мочеточника(Петля Цейса — это мочеточниковый катетер, в просвете которого пропущена капроновая нить, выходящая из конца катетера и вновь входящая в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2—3 см от конца катетера. При натяжении нити кончик катетера сгибается и образует петлю. Инструментальные методы низведения камней из мочеточника у детей производят при их небольших размерах — 0,5—0,6 см в диаметре, чаще всего в возрасте старше 7 лет.
Экстрактор Дормиа — мочеточниковый катетер, в просвете которого имеется металлический стержень, заканчивающийся выдвижной корзинкой, которая при выведении из катетера
расправляется, а при обратном введении — сжимается.)
В тех случаях, когда размеры камня не позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение, при закупорке мочеточника и развитии острого пиелонефрита показано оперативное лечение — уретеролитотомия
ПОСЛЕ ВЗРЫВА МИНЫ ПРОИЗОШЕЛ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОТРЫВ СТОПЫ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ
А 2-Д 3-Г 4-Г 5-Б 6-Е
Диагноз: травматический отрыв стопы и нижней трети голени правой ноги,
шок II степени.
1. Пальцевое прижатие артерии. Сонную артерию прижимают к шейным позвонкам у внутренней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на границе средней и нижней трети ее.
Подключичную м к I ребру позади средней трети ключицы, а подкрыльцовую артерию - к проксимальному концу плечевой кости со стороны подмышечной впадины. Пальцевое прижатие плечевой артерии к плечевой кости осуществляется по внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию прижимают к проксимальному концу бедренной кости
Максимальное сгибание конечности.
Давящая повязка на поле боя.
Наложение жгута.
Тампонада раныпри умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется в ней на некоторое время.
Наложение зажима на кровоточащий сосуд для остановки кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота).
2. Трехмоментная ампутация Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е.
там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает
мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях. Первым приемом
рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция.
Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные
мышцы. Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в
проксимальном направлении кожи.
Трехмоментная ампутация иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие
ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они
на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого
находится на опиле кости.Достоинство трехмоментной или конусно-круговой
ампутации технически легко выполнимы.Недостатками конусно-круговой
ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Другим недостатком
круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные
центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем
располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не
протезируются.Конусно-круговые ампутации показаны преимущественно при
наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку
техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени.
Наибольшая опороспособность культи нижней конечности достигается
костнопластической ампутацией. При этой методике, впервые разработанной
Н.И.Пироговым (1852), опил кости покрывают костным аутотрансплантатом, либо
выкроенным вместе с лоскутом мягких тканей, или свободным.
3 В военно-полевой хирургии для этой цели используются три группы
методов:
1) По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.
2) По оценке гемодинамических показателей («индексу шока», уровню систолического артериального давления).
3) По оценке концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин)
I. Малые раны — поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК.
II. Раны средних размеров — поверхность повреждения не превышает двух ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.
III. Большие раны — поверхность их больше трех ладоней, но не превышает пяти. Кровопотеря около 40% ОЦК.
IV. Раны очень больших размеров — поверхность их больше пяти ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.
2)«Индекс шока» представляет собой соотношение частоты пульса к величине
систолического артериального давления (сАД). В норме этот показатель равен 0,5.
Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 литра крови (20% ОЦК), до 1,5–1,5 л (30% ОЦК), до 2,0- 2,0 л (40% ОЦК
3)гематокритный метод где КП — величина кровопотери в л; ОЦКд — должный ОЦК для данного раненого в л; Гтд -должный показатель гематокрита (42–45%); Гтф
— фактический показатель. В этой формуле можно вместо гематокрита использовать показатель гемоглобина.
Диагноз: травматический отрыв стопы и нижней трети голени правой ноги, шок II
степени. Г, Б, Б.
ОСОБЕННОСТИ МИНОВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ: обширность повреждения
мышц и костей, обильное загрязнение землей, возможность повреждения
внутренних органов взрывной волной.
ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: остановка кровотечения (возвышенное положение,
жгут); повязка; иммобилизация; анальгетики.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: исправление повязок и иммобилизации; анальгетики, антибиотики, анатоксин П; заполнение первичной медицинской карточки. КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ при отрывах стопы – ампутация по первичным показаниям; остановка кровотечения (ПХО).
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ: рентгенологическое обследование, помощь в полном объеме.
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ Эта операция выполняется часто в ОМО и
специализированных госпиталях. Производить возможно дистальнее, по
возможности через рану, при отрыве – хирургическая обработка культи, типичные
способы ампутаций.
Показания первичные: отрыв, размозжение, травматический токсикоз, ожог
глубокий циркулярный + кость + сосуд + лучевое повреждение, повреждение
сосуда + раздробленный перелом + ожог или отморожение + лучевая болезнь .
Показания вторичные: сепсис, анаэробная инфекция, травматический токсикоз развившийся,амилоидоз, некроз конечности, кровотечение,
СПОСОБЫ АМПУТАЦИИ: – гильотинный способ (при газовой инфекции),
конусно-круговая по Пирогову; круговая с манжеткой (двухмоментная);
лоскутная. ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИИ: выкраивание кожного
лоскута; обработка мягких тканей: а) пересечение мышц, б) перепилка сосудов, в)
обработка нервов; обработка кости; туалет раны, дренирование ее и наложение
швов
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ШОКА: I степень – легкий шок: АД до 100 мм
рт.ст., Пульс до 100 в минуту, легкая заторможенность;II степень–шок средней
тяжести: АД меньше 100 мм рт.ст., но больше критического (60–70 мм), пульс
чаще 100, но реже 120 в минуту заторможенность, бледность кожи, олигурия. III
степень – тяжелый шок: АД ниже критического, пульс чаще, 120 в минуту,
анурия, холодный пот, олигурия. IV степень–терминальный шок: АД не
определяется, пульс на периферических артериях не пальпируется, предагония.
Лечение расстройств гемодинамики. Объем трансфузии ( поНеговскому): шок
легкий и средней тяжести – 1,5–2,4 л; шок тяжелый – 3–4 л; шок терминальный
– до 8 л. Кровь – не менее 40% трансфузионных средств. Объем и скорость
трансфузии – в 2–3 вены через канюли до 100 мл в минуту. Кровопотеря в
первый час должна быть восполнена на 70%. Контроль за фиксацией мочи и
ЦВД. Если АД не поднимается, а ЦВД растет – показаны внутриартериальные
трансфузии.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: проверка правильности наложения повязок,
жгутов, шин; новокаиновая блокада зоны повреждения ( футлярная,
проводниковая) и окружности ран с добавлением антибиотиков; анальгетики;
трансфузионная терапия (полиглюкин, противошоковые растворы
консервированная кровь в единичных случаях, когда транспортировка раненых в
0МБ сопряжена с риском для жизни); при нарушении внешнего дыхания введение
воздуховода в рот и выполнение искусственного дыхания.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ: ОМБ – первый
этап, на котором осуществляется полноценное лечение шока в сочетании с
оказанием квалифицированной хирургической помощи. Особенности ПХО
являются, тщательность ее выполнения, чтобы рану можно было зашить наглухо
(показания к наложению первичных швов расширяются), шире используются
антибиотики для подавления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно
возможно раньше закрыть её отсроченными швами. При лечении переломов
широко будет использоваться остеосинтез. Раненые должны быть эвакуированы до
периода разгара лучевой болезни.При ПХО ран, загрязненных РВ, необходимо
более полное иссечение тканей, обильное промывание раны (удаление РВ).
После ПХО осуществляется дозиметрический контроль, если надо – повторное
отмывание раны, затем зашивание ее или дренирование (полностью загрязнение
РВ устранить не удалось).
В ВЕРХНЕЕ-НАРУЖНОМ КВАДРАНТЕ ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИНЫ 35 ЛЕТ ИМЕЕТСЯ БЕЗБОЛЕЗНЕННОЕ ПЛОТНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ РАЗМЕРОМ 3Х4 СМ
Г 2-Б,В,Г,Д 3-А,Д 4-Б,В,Г,Д 5-Б,В,Г 6-Б
Рак молочной железы — злокачествновообразов, развив-ся из клеток эпителия
протоков и долек паренхимы молочных желез.
Классификация по TNM.Т2 — опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении
(но больше 2см — Т1).N0 — нет метостазов в региональных лимфатических
узлах.М0 — нет отдаленнных метастазов. Т.о. стадия IIA — T2N0M0
Конкретная причина РМЖ не известна. Факторы риска:1раннее наступление
менархе (до 12 лет).2позднее наступление менопаузы (после 55 лет).3 поздние
первые роды (после 30 лет) или бездетность (нерожавшие женщины).4возраст
старще 50 лет. Ведущую роль в патогенезе РМЖ отводят эстрогенам, оказывающим влияние на ткань молочной железы. Поскольку раннее начало менструаций и позднее
наступление менопаузы увеличивают этот интервал, роль данных факторов для
риска развития РМЖ становится понятной. Применение заместительной
гормонотерапии для лечения патологического климакса и остеопороза также
приводит к увеличению вероятности возникновения РМЖ.Также влияет и
генетический фактор
По форме роста:а) Диффузные формы — отечный, рожистый, панцирный и
маститоподобныйрак.б) Узловая форма встречается в 80% случаях,
характеризуется наличием одного или нескольких опухолевых узлов на фоне
неизмененной окружающей ткани молочной железы. В случае расположения
опухоли под соском первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону,
его фиксация или втяжение. При большом размере опухоли и близком её
расположении к коже происходит фиксация кожи на опухолью («симптом
площадки») или втяжения кожи («симптом умбиликации»), происходят за счет
вовлечения в процесс и укорочения соединительнотканных тяжей (связки Купера).
«Симптом лимонной корки» - признак лимфатического отека кожи (поздний
симптом заболевания). Отмечается положительный симптом Кенига — опухоль не
исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лёжа. На УЗИ
обнаруживают превышение высоты образования над шириной, неровные края,
наличие акустической тени, неоднородную внутреннию структуру, увеличенные
лимфоузлы, округлые, с однородной гипоэхогенной структурой. При маммографии
визуализируют солидное образование с неровными, лучистыми
(спикулообразными) краями, часто содержащие микрокальцинаты. Лаборотарные
исследования. При РМЖ иследуют РЭА (раково-эмбриональный антиген, в норме
от 0 до 4 нг/мл), СА15-3 (у здоровых небеременных женщин до 26 МЕ/мл), СА125
(в норме до 35 МЕ/мл). Данные маркеры имеют низкую специфичность, поэтому
их не используют для первичной диагностики РМЖ. 4. Маммография.
5.Ультразвуковое исследование. 6. КТ и МРТ. Используют для оценки состояния
внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатического поражения
печени, легких, костей скелета. 7.Радиоизотопное сканирование костей.
Используется препарат технеций 99. применяют для обнаружения субклинических
метастазов при морфологической верификации РМЖ. 8. Иммунногистохимический
метод. Инвазивные методы диагностики. Тонкоигольная аспирационная биопсия
(ТАБ) — способ получения материала из опухоли для цитологического и
иммунноцитохимическогоанализа.Трепан-биопсию проводят специальной иглой
для получения участка ткани, объем и количество которой позволяют
сформулировать полное гистологическое и иммунногистохимическое заключение о
характере патологического процесса. Хирургическую биопсию прповодят при
подозрении на РМЖ, если с помощью ТАБ и трепан-биопсии не смогли полностью
подтвердить диагноз злокачественного новообразования.Диф.Фиброаденома.
Имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с
окружающими тканями. Пальпация её безболезненна. При пальпации молочной
железы в положении лежа не исезает. Растет медленно. На Возникает
преимущественно в молодом возрасте. В менопаузе рост имеющихся и появление
новых прекращается.
Киста. Болезненное, внезапно появившиеся образование. Чаще
множественные.ЛЕЧЕНИЕ. Объем операции — секвестрэктомия с удалением
«сторожевых лимфоузлов» или полной подключично-подмышечной
лимфаденэктомией. Также к органосохраняющим операциям относятся:
лампэктомия (удаление опухоли с окружающим ее венчиком здоровой ткани
железы размером до 2 см от края пальпируемого новообразования), широкое иссечение опухоли, квандрантэктомия.Радикальнаямастэктомия метод выбора при
лечении местно-распространенного РМЖ (стадии IIB, IIIA).
Радикальная мастэктомия по Холстеду . Удаление молочной железы единым
блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением лимфоузлов,
жировой клетчатки из подмышечной и подключичной ямок и подлопаточного
пространства. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти . Удаляют
молочную железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу
оставляют на месте. Удаляют также малую грудную мышцу и региональные
лимфоузлы. Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану. Холстед +
удаление парастернальных лимфоузлов. Операция Маддена . Сохранение большой
и малой грудных мышц. При этом выполняют подключично-подмышечную
лимфаденэктомию (в полном объеме) и удаляют межмышечную клетчатку.
При отсутствии метостазов в региональные лимфатические узлы химиотерапия не
рекомендуется.Гормонотерапию назначают при обнаружении в тканях опухоли
рецепторов эстрогенов и/или прогестеронов. В основе методов гормонотерапии
РМЖ лежит попытка препятствовать воздействию эстрогенов, вызывающих
пролиферацию клеток новообразования, на опухоль. Снизить содержание
эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно методом хирургической
или лучевой кастрациии (облучение яичников в дозе 4Гр), а также путем
лекарственного (с помощью агонистов ГнРГ - Золадекс) выключения яичников.
Антиэстрогены назначают всем женщинам независимо от возраста. Антиэстрогены
блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Основной препарат — Тамоксифен. В
пременопаузе назначать после выключения функции яичников.
10. В ЦЕНТР ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ШАХТЕРОВ Г. Л-КУЗНЕЦКИЙ ЛИНЕЙНОЙ БРИГАДОЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СМП) ДОСТАВЛЕН МУЖЧИНА 34 ЛЕТ С ДИАГНОЗОМ: «ПОЛИТРАВМА:
Е 2-Е 3-Д 4-А,В,Е(НЕ УВЕРЕНА) 5-В 6-НАВЕРНОЕ ВСЕ
(политравма -совокупность двух и более повреждений, требующих
специализированного лечения. Различают три основные формы политравмы:
множественные переломы; сочетанные повреждения; комбинированные
поражения. Для всех видов политравм характерно развитие синдрома взаимного
отягощения, значительно ухудшающего прогноз для восстановления одной или
нескольких функций организма
Сочетанными называются повреждения двух и более различных анатомо-функциональных областей.)
1. Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном
этапе
1. Временная остановка кровотечения.
2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ),
пульсоксиметрия (SaO2).
3. При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4
требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.
4. Реанимационное пособие должно включать:
• При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
• При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и переводна ВИВЛ или ИВЛ.
• Катетеризация периферической/центральной вены.
• Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).
• Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, сибазон 10 мг,
локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.
• Преднизолон 1- 2 мг/кг
• Транспортная иммобилизация.
5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
Непосредственно после повреждения нельзя вводить глюкозу внутривенно, так как нормальный эндокринный ответ ребенка в этот момент, как и у взрослого, приводит к секреции большого количества гормонов, включая катехоламины, глюкагон, гормон роста и различные стероиды, каждый из которых мобилизирует глюкозу из гликогеновых запасов печени и мышц. Добавленная экзогенная глюкоза не будет утилизироваться организмом и вызовет повышение ее концентрации до запредельных цифр. Развившаяся гипергликемия приведет к осмодиурезу, снижению сосудистого объема и дегидратации, как при диабетическом кетоацидозе, а неполная утилизация молекулы глюкозы в поврежденной мозговой ткани обусловит ее повреждение.
2. При надмыщелковых переломах бедра может произойти повреждение подколенных артерий и вен.
При травме сосудисто-нервного пучка - признаки ишемии (нарушение кровообращения) голени и стопы, неврологические расстройства.
3. Диафизарные переломы плеча сочетаются с повреждением лучевого нерва. При переломах
плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть
пальцы и кисть.