Пересадка поджелудочной железы

Интерес к трансплантации поджелудочной железы появился после опытов физиологов из Страсбурга Меринга и Минковского, которые в 1890г. доказали, что удаление поджелудочной железы приводит к сахарному диабету.

Инсулинозависимый диабет широко распространен во всем мире. Применение инсулина позволило значительно продлить жизнь больных диабетом за счет предупреждения острых осложнений заболевания, но не решило проблему поражения нервной системы, почек, сосудов с последующим развитием ретинопатии и слепоты и других многочисленных осложнений. Несмотря на летальность, это заболевание, в отличие от заболеваний сердца и печени, не требует быстрых решений. Вместе с тем необходимо тщательно соизмерять пользу от операции с риском технических и лекарственных осложнений.

Показанием к трансплантации являются проблемы метаболического контроля: резистентность к подкожному введению инсулина, лабильное течение заболеваний со склонностью к развитию гипер и гипогликемических состояний, а также сочетание эндокринной и экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Противопоказание для операции – наличие злокачественных опухолей, очагов гнойной инфекции, психических заболеваний, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Все потенциальные доноры трупных почек могут рассматриваться и как доноры поджелудочной железы, за исключением тех, кто в прошлом болел диабетом, хроническим панкреатитом или имел травму поджелудочной железы в анамнезе. В большинстве случаев изъятие поджелудочной железы у трупного донора осуществляется в рамках мультиорганного забора после удаления сердца и печени.

Предоперационное обследование пациента включает выполнение общих и биохимических анализов крови и мочи, определение уровня кальция и других электролитов крови, различные инструментальные обследования. Все осложнения диабета должны быть тщательно оценены смежными специалистами – окулистом, неврологом и другими. Иммунологическое исследование включает определение группы крови, тканевое типирование. Минимально допустимым считают совпадение по группе крови.

Техника самой операции на сегодняшний день относительно надежна и стандартизована.

В послеоперационном периоде кроме общепринятых мероприятий особое внимание уделяют профилактике тромбозов и инфекционных осложнений, проведению иммуносупрессии и наблюдению за состоянием трансплантата. Для оценки состояния пересаженной поджелудочной железы определяют концентрацию глюкозы в крови и уровень амилазы в крови и моче.

Обычно нормализация уровня глюкозы в крови наступает через несколько часов после трансплантации. Отмечается значительное улучшение качества жизни во всех ее составляющих – происходит социальная, физическая и психологическая реабилитация.

ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ

Успехи и достижения современной мировой трансплантологии позволили выделить это направление хирургии в разряд наиболее эффективных методов лечения заболеваний различных органов. Трансплантация печени сегодня является стандартом в лечении заболеваний печени в терминальной стадии. Предпосылками для его введения явились экспериментальные и клинические исследования, усовершенствование хирургической техники, развитие фармакологии, положительное отношение общества к трансплантации, правильный взгляд средств массовой информации на эту проблему, совершенствование законодательной базы.

Высокая выживаемость пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде подтверждает надежность трансплантационных методов. Трансплантация может осуществляться за счет использования трупной донорской печени и путем трансплантации от живого донора. Однако имеющийся дефицит донорских органов при ограниченных возможностях системы трупного донорства, возрастающие потребности в трансплантации печени и высокая смертность в листе ожидания являются мощным стимулом внедрения технологии трансплантации печени от живого донора.

В странах, где по религиозным соображениям запрещено использование трупных органов, трансплантация от живого родственного донора является единственным способом спасти жизнь пациента на конечных стадиях заболеваний печени.

Самым распространенным показанием к трансплантации у взрослых является цирроз печени, приводящий к некрозу клеток печени; холестатические заболевания, острая печеночная недостаточность, метаболические заболевания.

В современной трансплантологии существует несколько методик трансплантации печени. Выбор техники операции зависит от конкретной клинической ситуации.

Перед оперирующими хирургами, во время трансплантации от живого родственного донора, возникают серьезные задачи. Ведь необходимо обеспечить безопасность здоровья и жизни не только реципиента, но и донора. Трансплантация печени требует высокого технического мастерства, точной оценки анатомии сосудов и желчных протоков печени донора. Нужно точно рассчитать объем как оставляемой у донора, так и забираемой для пересадки части печени. Только при таких условиях можно рассчитывать на нормальное функционирование обеих половин органа.

Результаты трансплантации печени от живого родственного донора указывают на необходимость проведения и увеличения количества подобных операций. Таким образом, необходимо концентрировать внимание на комплексности и сложности проблемы, включающей в себя медицинские, законодательные, этические и экономические аспекты. Для дальнейшего развития данного раздела хирургии необходимы совместные усилия не только медиков, но и экономическая поддержка государства.

Осложнения холецистита

Осложнения холецистита

эмпиема и водянка желчного пузыря,

инфильтрат и перивезикальный абсцесс,

холангит,

механическая желтуха,

панкреатит,

перфорация,

перитонит.

Эмпиема желчного пузыря

обтурация желчного протока камнем,

скопление гноя в желчном пузыре,

при гибели инфекции - водянка,

при вовлечении соседних органов - инфильтрат.

Клиника

болевой синдром,

воспалительный синдром,

диспептический синдром,

перитонеальный синдром,

с-м динамической кишечной непроходимости.

Симптомы: Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина, Боаса, Щеткина-Блюмберга.

Лабораторные и специальные методы исследования

лейкоцитоз, увеличение СОЭ,

протеинурия, цилиндрурия, повышение уровня диастазы,

дуоденальное зондирование и холецистохолангио-графия не дают желаемого результата,

ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ)

Лечение консервативное + хирургическое

Прободной холецистит

протекает с явлениями местного или разлитого перитонита,

выделяют четыре фазы течения заболевания:

1.шоковую,

2. мнимого благополучия,

3. печеночной недостаточности,

4. гнойных осложнений

Шоковая фаза:

жесткие, нестерпимые, распирающие боли в животе (6-10 часов).

возбуждение и чувство страха,

бледность и цианоз лица,

одышка, боли за грудиной,

пульс частый, АД снижается,

живот напряжен,

рвота желчью,

высокая температура.

Фаза мнимого благополучия

(до 20-24 часов)

исчезает боль,

нормализуется АД,

пульс частый,

температура субфебрильная,

исчезает напряжение брюшной стенки,

болезненность в правой половине живота сохраняется.

Фаза печеночной недостаточности:

нарушения со стороны ЦНС (адинамия, эйфория),

сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность,

нарушения со стороны ЖКТ (жажда, рвота, парез кишечника),

изменение электролитного состава крови (концентрация К+ в плазме повышается, Na + -снижается, в эритроцитах -наоборот.

снижение содержания общего белка, повышение уровня трансаминаз,

симптомы раздражения брюшины.

Фаза гнойных осложнений:

(терминальная)

печеночно-почечная и надпочечниковая недостаточность,

выраженные сердечно-сосудистые нарушения,

перитонит.

Острый холецистит, осложненный поражением желчных протоков

Протекает с клиническими проявлениями: холедохолитиаза, холангита, стриктуры холедоха, папиллита, стеноза фатерова соска.

Основной симптом - механическая желтуха.

Клиника: острые боли, кожный зуд, темная моча, ахоличный кал.

При присоединении инфекции и нарушении оттока желчи по протокам развивается клиника холангита: интоксикация, увеличение печени, изменение биохимических показателей и лабораторных данных.

Заболевание может осложнится холемическими кровотечениями и печеночной недостаточностью.

Лечение: консервативное + хирургическое.

Острый ферментативный холецистит

процесс деструкции желчного пузыря протекает бурно и быстро,

нет явной воспалительной реакции со стороны окружающих органов,

развиваются пропотные желчные перитониты за счет наличия в желчном пузыре ферментов поджелудочной железы.

Диагноз основывается:

на хорошо собранном анамнезе,

клиническом обследовании (УЗИ, лаб. данные).

Лечение: консервативное + хирургическое.

Абсцессы печени

билиарный путь,

сосудистое русло.

Клиника зависит от:

обширности очага поражения,

длительности заболевания,

вирулентности микрофлоры,

защитных сил организма.

Основные признаки: высокая температура, общее недомогание, ознобы, проливной пот, боль в правом подреберье.

Диагностика: анамнез, клиника, лабораторные показатели, УЗИ, КТ.

Лечение

хирургическое (пункция или лапаротомия и дренирование) + антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Внутренние желчные свищи

между желчным пузырем и 12-перстной кишкой,

между желчным пузырем и поперечно-ободочной кишкой,

между желчным пузырем и желудком и др.

Диагностика

R-контрастное исследование,

УЗ-исследование,

Компьютерная томография.

Лечение

Хирургическое

Наружные желчные свищи

возникают после прорыва желчного пузыря в толщу брюшной стенки и самопроизвольного вскрытия флегмоны наружу.

Диагностика

R-контрастное исследование.

Лечение

хирургическое

Осложнения во время операции

Повреждение холедоха.

Повреждение печеночных протоков.

Дифференциальная диагностика

острый аппендицит,

острый панкреатит,

прободная язва желудка и 12ПК,

острая кишечная непроходимость,

тромбоз мезентериальных сосудов,

инфаркт миокарда,

гепатит,

плеврит, пневмония,

дискинезии желчных путей.

Холедохолитиаз

Наличие камней в общем желчном протоке носит название холедохолитиаз. Эти камни могут попадать в холедох из желчного пузыря через пузырный проток или образовываться непосредственно в общем желчном протоке, даже у пациентов после выполненной ранее холецистэктомии. Холедохолитиаз может протекать в двух клинических формах - симптоматической и бессимптомной. При симптоматическом холедохолитиазе желчные камни периодически вызывают закупорку желчных протоков, которая в зависимости от ее уровня и протяженности может проявляться желчными коликами, желтухой, холангитом или панкреатитом. Бессимптомный холедохолитиаз обычно выявляется во время холангиографии приблизительно у 15% пациентов, подвергающихся холецистэктомии.

Закупорка желчных протоков является первым звеном в длинной цепочке нарушений, которые начинаются с повышения давления в протоках. Иногда при значительном его повышении желчный камень, вызывающий закупорку протоков, может сместиться и самостоятельно пройти в двенадцатиперстную кишку. Если этого не происходит, то желчные протоки проксимальнее места закупорки расширяются и могут развиваться осложнения.

Боли, возникающие у пациентов с холедохолитиазом, похожи на боли при остром холецистите. Это обычно глубоко локализованные боли висцерального характера с небольшими изменениями по интенсивности. Локализуются боли, как правило, в эпигастральной области или правом подреберье и иррадиируют в спину. В тех случаях, когда происходит "заклинивание" камня на уровне ампулы фатерова соска, боли носят опоясывающий характер. Пациенты с механической желтухой, развивающейся вследствие длительной закупорки желчных протоков, отмечают потемнение мочи и осветление кала (вплоть до полностью белого - так называемого ахоличного). Нередко возникают тошнота и рвота, жалобы на боли в спине. При бессимптомном холедохолитиазе лабораторные показатели могут быть в пределах нормы, хотя при скрининговом исследовании функциональных печеночных проб иногда обнаруживается повышение уровня щелочной фосфатазы или общего билирубина. У пациентов с симптоматическим холедохолитиазом может наблюдаться желтуха (как клинически, так и по данным биохимических показателей) с повышением уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз. Увеличение содержания только щелочной фосфатазы не играет большой роли в постановке диагноза холедохолитиаза, но в сочетании с расширением желчных протоков или повышением уровня общего билирубина значение этого билиарного протокового фермента значительно повышается.

Кроме того, степень повышения уровня печеночных ферментов не всегда соответствует степени нарушения проходимости желчных путей. Увеличение содержания общего билирубина обычно отмечается позже повышения уровня щелочной фосфатазы. Содержание общего билирубина в сыворотке крови от 34,2-171,0 мкмоль/л и выше обычно наблюдается при паренхиматозных заболеваниях печени или злокачественном нарушении проходимости желчных протоков. Изменение интенсивности желтухи (так называемая флуктуирующая желтуха) является характерным признаком холедохолитиаза и помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные нарушения проходимости желчных протоков.

Диагностические манипуляции, позволяющие поставить диагноз холедохолитиаза, включают ультразвуковое сканирование, ЭРХПГ, чрескожную чреспеченочную холангиографию и HIDA-сканирование. При ультразвуковом сканировании можно обнаружить либо камень в общем желчном протоке (не часто), либо расширение желчных протоков. Более точная информация о возможном наличии холедохолитиаза может быть получена при помощи ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии. Если HIDA-сканирование выполняют при полной закупорке общего желчного протока, то радиоактивный изотоп не поступает в двенадцатиперстную кишку.