Билет 31. Вопрос 2. Механическая желтуха. Причины, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей и причинами ее являются:

1. Холедохолитиаз или желчно-каменная болезнь.

2. Стриктура протоков после холецистэктомии.

3. Опухоль головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

4. Врожденные атрезии желчевыводящих протоков.

5. Паразитарные инвазии (описторхоз, лямблиоз)

Клиника1. Болевой синдром. После приступа типичной желчной колики у больного постепенно начинает развиваться желтушное окрашивание кожных покровов и склер. Боль носит тупой, ноющий, распирающий характер, но может носить и острый характер, если на фоне застоя и блока желчного пузыря присоединяется инфекция. Диагностика 1. Указание в анамнезе на приступ печеночной колики или наличие конкрементов.2. Синдром желтухи.3. Повышено содержание прямого и непрямого билирубина в крови.4. В моче определяются желчные пигменты.5. Ахоличный стул.

6. Печень не увеличена, часто безболезненная при пальпации.7. Определяется увеличенный в размерах, безболезненный, если не присоединилась инфекция, желчный пузырь.8. На внутривенной холангиографии определяются конкременты в протоках или в шейке желчного пузыря или нарушение прохождения контраста в 12ПК.9. На УЗИ - желчный пузырь увеличен в размерах, тени конкрементов расширение общего желчного протока, или опухолевидное образование в головке поджелудочной железы.

Диф диагноз мех и паренхиматозн желтухи: Паренхим: медл нараст симптомы. Анамнез: гемотрансфузия, инъекции, ↑ печени (при циррозе ↓), ↑ билируб – общ и непрямого, ↑ трансаминаз, в моче уробилин и желчные пигменты. Мех: опр-ся тем заболеванием, на фоне кот развив, ахоличный кал, в моче нет уробилина, есть желчн пигменты, она темн, общ билируб ↑ за счет прямого, в кр ↑амилаз.

Билет 31. Вопрос 3. Межкишечный абсцесс. Причины, киника, диагностика, лечение.

Межкишечный абсцесс — абсцесс брюшной полости, локализующийся между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Нередко межкишечный абсцесс сочетается с другими абсцессами (поддиафрагмальным, малого таза).

Клиническая картина. Тупые боли в животе нечёткой локализации, вздутие живота, недомогание, гектическая температурная кривая. Лишь при абсцессах, близко расположенных к передней брюшной стенке, появляется местная симптоматика — напряжение мышц передней брюшной стенки, в ряде случаев — асимметрия живота, выраженная болезненность. При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное.

Диагностика затруднена • Подозревать развитие межкишечного абсцесса можно у больного, перенёсшего перитонит или операции на органах брюшной полости, страдающего дивертикулярной болезнью, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, при рецидивирующем интоксикационном синдроме • Наиболее информативными являются УЗИ и КТ • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании

Лечение оперативное — вскрытие и дренирование полости абсцесса. Оптимальным является чрескожное дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ. При оперативном лечении доступ зависит от локализации и количества абсцессов (обычно — лапаротомия).

Прогноз при одиночных абсцессах обычно благоприятный.

Осложнения: сепсис, прорыв абсцесса в свободную брюшную полость с развитием перитонита, кишечная непроходимость.

Билет 32. Вопрос 1. Ущемленная бедренная грыжа, диагностика, дифференциальный диагноз, особенности операции.

Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко всем ущемленнымгрыжам.Клиника этого ущемления достаточно характерна и дифференциальный диагноз практически приходится проводить только между острым бедренным лимфаденитом и ущемленной паховой грыжей. В первом случае установлению истинного диагноза могут помочь отсутствие в анамнезе грыжи, а при объективном исследовании—наличие ссадин, язв, гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции. Во втором случае, как уже отмечалось выше, ошибка в диагнозе не является принципиальной, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Помочь в установлении истинного правильного диагноза могут также явления кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки, или дизурические расстройства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря, что нередко происходит именно при бедренной грыже.

Тем не менее иногда диагностическая ошибка в отношении лимфаденита выявляется непосредственно во время вмешательства, после кожного разреза, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избежание длительной лимфореи и нарушения, лимфообращения конечности. К воспаленному лимфатическому узлу необходимо подвести тампон и ограничить вмешательство частичным ушиванием раны.

Оперативное вмешательство по поводу истинного ущемления бедренной грыжи включает те же этапы, что и при любой другой грыже. Следует, однако, помнить о возможности скользящего ущемления мочевого пузыря, чтобы при выделении грыжевого мешка не поранить случайно его стенку. Необходимо подчеркнуть, что операция по поводу ущемленной бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки.

В связи с этим ликвидация ущемления при бедренной грыже возможна практически только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15% случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, отходящая аномально от нижней надчревной артерии. Указанная аномалия в старых руководствах получила название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникали сильные кровотечения, с которыми трудно было оправиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Однако если все же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.

Из многочисленных способов пластики бедренной грыжи в случае ее ущемления практически приемлем лишь способ Бассини, который заключается в следующем: после иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя—тремя шелковыми швами пришивают к верхней лобковой (куперовой) связке, т. е. к утолщенной надкостнице лобковой кости. Таким образом закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.

Билет 32. Вопрос 2. Острый панкреатит, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лапароскопическая картина.

1. Острый панкреатит – асептическое воспаление демаркационного характера, в основе кот лежат процессы некробиоза панкреатоцитов, ферментной агрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.

Клиника и лаб показатели острого панкреатита1 Болевой синдром. После приема обильной жирной пищи, большого количества алкоголя внезапно в эпигастральной области развивается резкая жгучая боль, которая может принимать опоясывающий характер или по типу полукруга. Иррадиирует в левую лопатку, левое плечо, левую надключичную область. Нередко боль очень интенсивная и непереносима больным. (2 часа –2-5 суток)2. Рвота неукротимая и облегчения не приносит3Одышка за счет щажения и пареза кишечника с вздутием поперечно-ободочной кишки, которое приводит к поджатию диафрагмы.4 Язык сухой, обложен.5 Истеричность склер - за счет отека поджелудочной железы происходит сдавление панкреатического отдела общего желчного протока.6 Нарушение МЦ - бледные фиолетовые пятна на коже.7 Признаки пареза кишечника, но сам живот долго остается мягким. 8 Мелкоточечные кровоизлияния на коже.9 Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации аорты около пупка

за счет вздутия поперечно-ободочной кишки.10. Симптом Мейо-Робсона - боль в левом реберно-позвоночном углу. 11' Снижение диуреза за счет спазма почечных артерий.

Степени эндотоксикоза1.Легкая:общ состояние удовлетворительное; АД в норме; пульс 80-90 уд/мин; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 1,5-2,8; уровень средних молекул - 0,2-0,4. 2. Средняя:состояние ср ст тяж; кожные покровы бледные; пульс 90-100 уд/мин; гипотония; ЛИИ 2.8-5,0; уровень средних молекул 0,4-0,6.3. Тяжелая: состояние тяжелое; цианоз; пульс больше 100 уд/мин; олигоурия; ЛИИ больше 5,0; уровень средних молекул больше 0,7Лабораторные и дополнительные методы исследования1. Амилаза и диастаза мочи повышены;2. Кальций крови снижен (он уходит на омыление);3. УЗИ - отек поджелудочной железы, очаги кальциноза, признаки вздутия кишечника;4. Рентгенография - м.б. симптом светлого живота, ограничения подвижности диафрагмы, м.б. незначительный выпот в синусах;5. Лапароскопия;6. КТ.

Осложнения остр панкреатита1. гиповолемический шок2. остр почечная недостаточность3ю плевролегочные осложнения (дыхательная недостаточность в связи с развитием шокового легкого и тяжелой гипоксемией, экссудативного плеврита, ателектаза, высокого состояния диафрагмы)4. печеночная недост-ть (от легкой желтухи до тяжелого остр токсического гепатита). Этому способств-т заболевания желчных путей и спосбствующий им холангит.5. Абсцессы поджел ж-зы и экстапанкреатические абсцессы из-за инфекции, легко развив-ся в очагах некроза. Прорыв его в полый орган или наружу может → к возникн-ю внутр и наружн свищей поджел ж-зы.6. наружные свищи чаще развив-ся на месте доенажей или ран. Внутр свищи обычно открываются в желудок, 12-п или толстую кишку.7. кровотечения, вследствие аррозии сосудов. Кр из брюшной полости выделяется наружу ч/з рану или по каналу дренажа. Внутренние кровотеч-я чаще всего являются следствием эрозивного гатрита, стрессовой язвы, + в связи с нарушением в системе гемостаза (коагулопатия потребления)8. некротизированная ткань поджел ж-зы при обширном некрозе не рассасывается полностью. Она инкапсулируется и превращается в псевдокисту благодаря формированию соединительнотканной капсулы вокруг очага некроза. Содержимое кисты может стерильным или гнойным. Иногад происходит спонтанной рассасывае\ние кист.

Консервативное лечение острого панкреатита1. Борьба с шоком (купировать болевой синдром лучше путем проведения паранефральней новокаиновой блокады или перидуральной анестезии; восполнить ОЦК - полиглюкин, гемодез, альбумин, они также способны связывать токсины и выводить их через почки).2: Воздействие на местный патологический процесс:a) обеспечить физиологический покой железе (откачать содержимое из желудка, ввести антациды);b) подавить секрецию и аутоактивацию ферментов поджелудочной железы (гордокс, тросилол);c) профилактика инфекционных осложнений антибиотиками широкого спектра.3. Устранение эндогенной интоксикации (форсированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока, плазмофорез, гемолимфосорбция).4. Симптоматическая и заместительная терапия.