Билет 26 Вопрос 3 Повреждения пищевода. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) — со стороны слизистой оболочки и наружные (открытые) — при про­никающих ранениях шеи и грудной клетки.

Этиология и патогенез. Внутренние повреждения пищевода возможны во время диагностических и лечебных мероприятий: при эзофагоскопии, бужировании пищевода, кардиодилатации, а также при попадании в него инородных тел. Пролежни стенки пищевода возникают при длительном нахож­дении в нем зонда, от давления манжетки интубационной или трахеостомической трубки.

Перфорация стенки пищевода возможна при различных его забо­леваниях — опухолях, пептической язве, химических ожогах.

Прямая травма пищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких.

Наружные (открытые) травмы пищевода в мирное время встре­чаются редко. Обычно они сочетаются с множественными поврежде­ниями соседних органов — щитовидной железы, трахеи, сердца, легких, крупных сосудов и др.

Клиническая картина и диагностика. Внутренние по­вреждения пищевода сопровождаются болью в области мечевидного отростка, которая возникает внезапно (чаще всего во время рвоты), может иррадиировать в эпигастральную область, спину, левое плечо; кровавой рвотой, медиастинальной и подкожной эмфиземой. Развива­ется шок. Профузные кровотечения возникают при обширных разрывах слизистой оболочки пищевода. При повреждении медиастинальной плевры появляются симптомы гидропневмоторакса.

Наружные травмы пищевода сопровождаются болью при глотании, подкожной эмфиземой на шее. Через 12—20 ч развиваются эзофагит, периэзофагит, медиастинит.

При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за грудиной, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе. Характерно вынужденное положение больных — со склоненным вперед туловищем. Появляются рвота с примесью крови, симптомы перикардита, плеврита.

Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита. Медиастинит является частым осложнением повреждений пищевода. О развитии воспалительного процесса в средостении сви­детельствуют ухудшение общего состояния больного, усиление боли, гектический характер температуры тела, нарастание одышки и тахи­кардии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При отсутствии лечения больные с гнойным медиастинитом погибают в ближайшие дни.

Лечение. Консервативное лечение состоит в исключении питания больных через рот, замене его парентеральным и назначении анти­биотиков. Его проводят: 1) до установления окончательного диагноза и при задержке доставки больного в хирургический стационар; 2) при поверхностных повреждениях шейного отдела пищевода; 3) как до­полнение к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его про­света со средостением, трахеобронхиальным деревом, плевральной по­лостью.

Ушивание дефекта в стенке пищевода возможно лишь в течение первых суток с момента его повреждения. Дефект ушивают двумя рядами швов в продольном направлении. Герметичность швов и изо­ляцию их от инфицированного средостения и плевральной полости обеспечивают подшиванием вокруг них (в зависимости от уровня расположения дефекта) мышц шеи, участка париетальной плевры, перикарда, стенки дна желудка. Средостение и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков.

Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюносто-мия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи и плевральной полости) показаны при сквозных ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

В последнее время при перфорации пищевода получил распрост­ранение метод активного (с аспирацией) герметичного дренирования средостения. При этом выполняют медиастинотомию с учетом места повреждения пищевода, чаще из разреза на шее. К месту перфорации подводят двухпросветную дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру в стороне от операционной раны. Через дренаж аспи-рируют экссудат и вводят антибиотики.

Билет 27. Вопрос 1. Невправимые грыжи. Причины, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Осложненные грыжи

I. Невправимая

— грыжа, ранее легко вправлявшаяся в брюшную полость, перестает частичноилиполностью вправляться.

Причины невправимости:

1. Сращения грыжи между собой и грыжевым мешком вследствие воспаления тканей, покрывающих мешок.

2. Сужение шейки грыжевого мешка.

Предрасполагающие факторы: пожилой возраст, тяжелый физический труд, давность и большие размеры грыжи. Невправимые грыжи чаще встречаются у женщин, это: пупочные, бедренные, послеоперационные.

Клиника: зависит оттого, какая часть содержимого брюшной полости переместилось в грыжевой мешок. Наиболее частые симптомы: тошнота, рвота, метеоризм, запоры, ноющая боль (усиливающая при длительном соприкосновении с одеждой).

Дифференциальная диагностика

1. Ущемленная грыжа.

2. Липома.

3. Метастаз рака.

4. Флегмона грыжевого мешка.

5. Паховый лимфаденит при бедренной грыже.

Лечение

Оперативное в зависимости от локализации и вида грыжи

Билет 27 Вопрос 2 Хронический панкреатит. Показания к оперативному лечению, виды операций.

Выделяют две основные формы заболевания: хронический рециди­вирующий панкреатит, при котором наблюдаются периодические обо­стрения болезни в виде острого панкреатита, и первично-хронический панкреатит.

Этиология и патогенез. В этиологии хронического реци­дивирующего панкреатита ведущую роль играют заболевания желчного пузыря и желчных путей (желчнокаменная болезнь), алкоголизм, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (га­стрит со сниженной или повышенной секреторной функцией желудка, язвенная болезнь, дивертикулы периампулярной зоны двенадцатипер­стной кишки), нарушения белкового и жирового обменов (белковая недостаточность, гиперлипидемня, ожирение), острые и хронические инфекционные заболевания, эндогенная интоксикация при тяжелых заболеваниях внутренних органов, цитотоксическое действие экзоген­ных ядов (в том числе некоторых лекарственных препаратов — чаще всего стероидных гормонов), гиперпаратиреоз и травма поджелудочной железы.

Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и гипертензня в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не под­дающиеся комплексному консервативному лечению. Окончательный диагноз устанавливают на операционном столе и тут же выбирают метод хирургического вмешательства. В ходе операции хирург опре­деляет преимущественную локализацию патологического процесса, проходимость желчных путей и протока поджелудочной железы. Для этого проводят пальпацию, интраоперационное ультразвуковое иссле­дование поджелудочной железы и желчных путей, интраоперационную холангиографию. При необходимости выполняют вирсунгографию по­сле предварительной пункции протока поджелудочной железы под контролем ультразвукового исследования.

При небольших по протяженности стриктурах терминального от­дела протока поджелудочной железы выполняют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья протока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика). При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значитель­ным расширением его просвета дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выполняют продольную панкреатоею-ностомию. При этой операции рассекают в продольном направлении проток поджелудочной железы от ее головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

У больных с тяжелыми формами болевого хронического панкреа­тита, не поддающимися длительному консервативному лечению, вы­полняют резекцию поджелудочной железы или панкреатодуоденальную резекцию.