Врожденный вывих бедра. Этиология. Патогенез. Клиника.

Врождённый вывих бедра (син. Дисплазия тазобедренного сустава) — это врождённая неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая может привести (или привела) к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — к «врождённому вывиху бедра».

Развитие тазобедренного сустава начинается в утробе матери, активно продолжается в течение первых 6-12 месяцев после рождения, далее изменение формы и биомеханики сустава происходит на протяжении всех возрастных периодов. Изменяется структура кости, изменяется ее форма, изменяется взаиморасположение костей, образующих сустав. Ошибка развития сустава, которая приводит к его функциональной неполноценности, обозначается термином «дисплазия тазобедренного сустава».

Для правильного развития тазобедренного сустава большое значение имеет полноценное формирование вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, своевременное замещение хрящевой структуры костной тканью, а также функциональное состояние мышц тазобедренного сустава.

В грудном возрасте мы видим, что часть костей, образующих сустав, представлена хрящом, он не виден на рентгеновском снимке. С 4-6 месячного возраста видны ядра оссификации (окостенения). В детском возрасте кость активно растет в длину и толщину за счет хрящевых ростковых зон. У взрослого человека гиалиновый хрящ полностью замещается костной тканью, костный рост останавливается.

Тазобедренный сустав новорожденного даже в норме (см. рис. 5) является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым суставом», связки сустава избыточно эластичные. Сустав удерживается в суставной впадине за счет напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава). Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» (вертлужная губа labrum [лат.] – губа, край).

При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы видим (см. рис. 6) более плоскую и скощенную суставную впадину, избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (к внешней стороне). При этом лимбус выворачивается (смещается вверх) и деформируется латерально — он теряет способность удерживать смещение головки бедренной кости. При определенных движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих».

При тяжелой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра» (см. рис. 7). Головка бедра располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха

Основные симптомы врожденного вывиха бедра:

Симптом щелчка (его также называют симптомом соскальзывания, симптомом неустойчивости)

Исследование должен проводить специалист. Симптом выявляют при положении ребенка на спине. Ноги его сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы исследующего располагаются на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра. Этот симптом выявляется двояко: в одних случаях производится вправление головки во впадину, в других — ее вывихивание.

В норме щелчка быть не должно. Иногда при обследовании слышится хруст в коленных суставах, для маленьких детей это норма. Он обусловлен несоответствием темпов роста костей и связок суставов.

При наличии заболевания (т.е. при положительном симптоме щелчка) ощущается как бы поршнеобразное скольжение головки бедренной кости, слышится щелчок. Симптом щелчка — признак неустойчивого тазобедренного сустава характерен для новорожденных и часто даже у нелеченых детей исчезает к 7 - 10-му дню. Иногда симптом щелчка сохраняется на более продолжительный срок (1 – 2 месяца). Однако в последние годы в связи с более широким применением методов лечебной гимнастики у грудных детей имеет место более продолжительное сохранение симптома щелчка, поэтому частота его при вывихе имеет тенденцию к возрастанию, и этот симптом нередко сохраняется до 3–6 месяцев.

Ограничение отведения бедер

Этот симптом практически всегда отмечается при данной патологии на 1-м году жизни.

Выявляется он также при положении ребенка на спине. Для выявления ограничения отведения ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах. Исследующий пальцами захватывает область коленных суставов и без насилия разводит ноги ребенка в стороны.

В норме бедра в тазобедренном суставе у детей первых месяцев жизни легко отводятся до угла 80–90°. В этом возрасте разведение больше зависит от тонуса приводящих мышц, чем от анатомических изменений в суставе. Этот симптом нередко встречается и при других заболеваниях и даже в норме. У детей первых месяцев жизни наблюдается физиологическое (естественное) повышение мышечного тонуса, которое дает картину ограничения движений в различных суставах, в том числе и в тазобедренных. Ограничение отведения бедер может встретиться при спастических параличах, патологическом вывихе бедра и других заболеваниях.

Асимметрия ягодичных складок

Этот симптом определяется при положении ребенка на животе. Обращают внимание на уровень ягодичных складок, которые при одностороннем поражении могут располагаться на различном уровне и иметь различную степень глубины. Этот симптом может наблюдаться при врожденном вывихе и подвывихе бедра и при различных других заболеваниях. Признак достаточно сомнительный, особенно если учесть, что мало кому удается уговорить ребенка полежать ровно, не крутиться и не вертеться.

Укорочение нижней конечности

У новорожденных и детей первых месяцев жизни данный признак встречается крайне редко и только при высоких вывихах бедра. Выявляется он при осмотре ребенка, так как определить укорочение в несколько миллиметров с помощью сантиметровой ленты практически невозможно. Относительное укорочение ноги можно выявить следующим образом: ноги ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов.

Наружная ротация ноги

При этом симптоме стопа как бы вывернута наружу. Этот признак встречается на стороне вывиха, особенно хорошо заметен во время сна ребенка, и на него часто обращают внимание матери. Но следует иметь в виду, что наружная ротация ног может иметь место при нормальных тазобедренных суставах. Наружная косолапость (вальгусная деформация стоп) иногда может создавать видимость наружного выворачивания (наружной ротации) нижней конечности.

У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.