Синдром длительного раздавливания. Понятие, патогенез.

Синдром длительного раздавливания (краш-синдром, миоренальный синдром, синдром Байуотерса) представляет собой патологический процесс, формирующийся вследствие декомпрессии конечности после длительного её сдавления, сопровождающийся развитием миоглобинурической почки (ОПН). Синдром длительного сдавления (СДС) является разновидностью закрытых повреждений.

В основе этого синдрома лежит длительное сдавление тканей,

приводящее к прекращению кровотока и ишемии. Наиболее часто СДС возникает в результате попадания пострадавших под завалы (стихийные бедствия, землетрясения, технологические катастрофы, аварии при подземных и строительных работах). При этом в локализации повреждений преобладает, как правило, сдавление конечностей (60 % всех случаев СДС — нижние конечности и 20 % — верхние). Синдром отличается сложностью патогенеза и трудностью лечения.

При рассмотрении патогенеза нарушений, вызываемых сдавлением тканей, важным является

- выделение двух периодов: компрессии и декомпрессии.

В зоне ишемии ( при компрессии)нарушаются

окислительно-восстановительные процессы: преобладает анаэробный гликолиз, перекисное окисление липидов. В тканях накапливаются токсические продукты миолиза (миоглобин,

креатинин, ионы калия и кальция, лизосомальные ферменты и др.).

В норме миоглобин в крови и в моче отсутствует.

Наличие миоглобина в крови способствует развитию почечной недостаточности. Мышечная ткань теряет 75% миоглобина и фосфора, до 65% калия. В 10 раз возрастает содержание калия,

резко увеличивается содержание кининов. В то же время воздействие токсических продуктов не проявляется,

пока они не поступят в общий кровоток, т.е. до тех пор, пока

кровообращение в сдавленном сегменте не будет восстановлено. Таким образом, развивается шокоподобное состояние (иногда называемое компрессионным шоком), служащее фоном для включения патогенетических механизмов следующего периода. В это время в тканях, подвергшихся компрессии, вследствие их механического сдавления, а также окклюзии кровеносных сосудов (как магистральных, так и коллатералей), травмы нервных стволов, нарастают явления ишемии. Спустя 4—6 ч после начала компрессии как в месте сдавления, так и дистальнее наступает колликвационный некроз мышц.

3. Методы определения площади ожога.

Большое значение для прогноза течения ожога имеет определение обширности распространения ожога, т.е. общей площади ожога. Существует несколько способов определения площади ожоговой поверхности.

Правило девяток – основано на том, что площадь отдельных частей тела взрослых людей кратна или равна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней поверхности туловища – 18 %, задней поверхности – 18 %, верхних конечностей – по 9 %, нижних – по 18 %, площадь промежности – 1 %.

Правило ладони – площадь ладони взрослого составляет 1 % - 1,2 % всей поверхности тела; этот способ определения площади ожога применяется при небольших ожогах и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.

При ожоге верхних дыхательных путей - площадь поражения учитывается как 10 % поверхности тела.

Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожогов у взрослых, который можно применить на этапе первой врачебной помощи, является правило сотни ( правило Б0 ) :

- для определения прогноза ожоговой болезни используется прогностический индекс ( ПИ ), который позволяет оценить прогноз даже в очаге поражения. Последний составляет сумму цифровых значений возраста и общей площади ожога.

В результате получают цифры, позволяющие с определенной степенью достоверности прогнозировать исход поражения: благоприятный - до 60, относительно благоприятный – при 61 – 80, сомнительный – при 81 – 100, неблагоприятный – 101 и более, при этом показателе смертность составляет более 80% .

Прогностический индекс Франка (ИФ)– имеет большое значение при оказании квалифицированной и специализированной помощи, когда уже появляется достаточно адекватная возможность судить о степени глубины и площади ожогового поражения.

Он используется для прогнозирования тяжести поражения и выбора методов лечения как у взрослых так и детей.

При определении ИФ - каждый % поверхностного ожога учитывается как 1, а каждый % глубокого – умножается на 3. Показатели суммируются.

Полученная сумма ИФ не превышает 30 – прогноз благоприятный, 31 – 60 – относительно благоприятный, 61 – 90 – прогноз сомнительный, 91 и более – прогноз неблагоприятный.

Билет 17.