Центрально-регионарные анестезии

Анестетик действует на уровне спинного мозга или корешков спинного мозга. Различают два вида центрально-регионарной анестезии.

1. Спинномозговая анестезия. Основана на введении анестетика в спинномозговой канал с блокадой болевой проводимости по спинному мозгу. Показанием к применению является: необходимость обезболивания таза и органов малого, а также нижних конечностей, когда для оперативного пособия невозможно дать наркоз. Сейчас это бывает очень редко, поэтому спинномозговая анестезия практически не применяется. Противопоказаний для ее применения много: шок, гипотония, гиповолемия, хронические заболевания центральной нервной системы, сердечно-сосудистые заболевания в период субкомпенсации или декомпенсации, искривление позвоночника, наличие воспалительных изменений кожи, общее тяжелое состояние.

Манипуляцию может проводить только подготовленный специалист-хирург или анестезиолог. Оборудование: специальная игла с мандреном, шприц с точными делениями до 0,1 мл, ампульные или свежеприготовленные растворы анестетиков. Положение больного сидя с максимальным сгибанием позвоночника. Может быть лежа на жесткой поверхности, в боковой позиции, с подложенным под туловище валиком, чтобы не прогибался позвоночник. Иглу проводят строго по срединной линии между остистыми отростками III-IV или II-III поясничных позвонков. Ориентир IV поясничный позвонок-расположен на линии, проведенной между верхними краями гребней подвздошных костей. Кожу обрабатывают тщательно, стараясь не использовать препараты иода для предупреждения меннингизма, лучше - трехкратно 70 градусным спиртом. Место вкола анестезируют новокаином. Иглу для спинномозговой пункции проводят медленно, стараясь ощутить сопротивление при проколе желтой связи и твердой мозговой оболочки, после чего иглу продвигают еще на 2-3 мм. При удалении мандрена должна каплями выделяться спинномозговая жидкость. Ее забирают 2-3 мл в шприц с точно отмеренным анестетиком: 1,5-2,0 мл 5% раствора новокаина или 2,0 мл 2% лидокаина (совкаин сейчас не используют), вводят в спинномозговой канал. К месту вкола подклеивают шарик со спиртом. Пациенту придают определенное положение: при использовании лидокаина - горизонтальное; новокаина - положение Фовлера с поднятым головным концом операционного стола на 10-15 градусов.

Анестезия наступает через 15-20 минут, сопровождается полной потерей чувствительности и релаксацией мыщц. Продолжительность обезболивания от двух (новокаин) до шести (лидокаин) часов. Осложнений спинномозговая анестезия дает много: резкий коллапс, если гиповолемия не устранена до операции или пациент взят в состоянии декомпенсации кровотока, или анестетик введен в вену; угнетение дыхания и сердечной деятельности при попадании анестетика к продолговатому мозгу из-за неправильного положения; менингизм при заносе иода на кончике иглы; менингита при внесении инфекции в спинномозговой канал; параличи и парезы конечностей; головные боли, косоглазие и др.

2. Перидуральная (эпидуральная) анестезия. Применяется широко при:тяжелых повреждениях груди и живота, травмах таза и нижних конечностей; динамической кишечной непроходимости и перитоните; для обезболивания операций на любом уровне от ключиц и ниже. При перидуральной анестезии анестетики вводят в перидуральное пространство и они действуют на уровне корешков спинного мозга. Методика менее сложна, чем спинномозговая анестезия и дает значительно меньше осложнений, не действует на гемодинамику, поэтому может применяться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, интоксикации. Главным преимуществом является возможность проводить пролонгированную анестезию в течение нескольких суток. Отсюда, перидуральная анестезия может применяться в двух вариантах: как одномоментная - для обезболивания операций в течение 2-8 часов; так и пролонгированная, когда в перидуральное пространство вводят ниппельный катетер и через него периодически вводят анестетики, поддерживая обезболивание в течение 3-7 суток.

Выполнение перидуральной анестезии является компетенцией врача анестезиолога. Пункцию выполняют сидя в позе максимального сгибания позвоночника или лежа на боку, с согнутыми коленями и головой. Точку вкола выбирают в зависимости от уровня операции (по С. А. Гешелину): от второго грудного позвонка - для анестезии груди; до третьего поясничного позвонка - когда будут обезболены только нижние конечности. Для пролонгированной анестезии чаще используют уровень между двенадцатым грудным и первым поясничным позвонками.

Обработку места пункции проводят спиртом, протирая кожу трижды. Для перидуральной анестезии применяют специальную иглу Туохи с мандреном. После анестезии кожи и мягких тканей, ее проводят медленно левой рукой, строго по ходу остистого отростка, повернув срезом вверх. Дойдя до сопротивления, которым является желтая связка, отделяющая перидуральное пространство, проводят «пузырьковую» пробу: к игле присоединяют шприц с новокаином и оставленным пузырьком воздуха, нажимают на поршень-пузырек воздуха деформируется; иглу медленно продвигают в перидуральное пространство - при попадании в него, деформация пузырька исчезает, вводят 2-3 мл основного анестетика - он должен входить свободно.из иглы не должна появляться жидкость (это свидетельствует о прохождении твердой оболочки) или кровь (признак попадания в венозное сплетение). Дополнительно можно использовать способ контроля «висячей» капли: к канюле иглы подводят каплю анестетика - если игла находится в перидуральном пространстве, капля втягивается в иглу. Результат не всегда достоверный, поэтому выжидают еще 5 минут-если чувствительность конечностей сохраняется и через иглу не поступает ликвор, значит игла не в спинномозговом канале - можно вводить остаточную дозу анестетика.

В качестве основного анестетика применяют: 2% лидокаин - 10-12 мл; 2% тримекаин - 30-40 мл; 2% новокаин - 20-30 мл. Обезболивающий эффект выше у лидокаина - длительнее и мощнее. Для потенцирования и пролонгирования анестезии можно дополнительно ввести 0,5 - 1,0 мл наркотических аналгетиков: морфин, промедол, фентанил. Анестезия наступает через 15-20 минут и продолжается от двух до восьми часов.

При необходимости пролонгированной перидуральной анестезии, через иглу Туохи, в пространство на глубину 5-7 см по направлению вверх, вводят ниппельный катетер, который укрепляют вдоль позвоночного столба лейкопластырем и выводят на плечо. Поддерживающая анестезия может проводиться: анестетиками - лидокаин 2% - 4-6 мл через 6 часов; или наркотиками по 0,5 - 1,0 мл - морфин раз в сутки, промедол 2 раза в сутки, фентанил каждые 3 часа. Наркотики использовать предпочтительнее, т.к. они, давая мощный анестетический эффект, действуют избирательно, блокируя только эфферентные нейроны, и вызывают только аналгезию, в отличие от анестетиков, вызывающих полную потерю чувствительности.

50. Атаральгезия и внутривенный наркоз. Показание к применению, характеристика препаратов, дозировка.

АНАЛГЕЗИЯ

Аналгезия предусматривает проведение обезболивания аналгезирующими препаратами на уровне коры головного мозга при сохраненном сознании. Применение показано при болевом синдроме любого генеза: травмы, послеоперационный период, колики, боли при воспалительных и онкологических заболеваниях. Аналгезию можно разделить на 4 вида, хотя они могут сочетаться между собой, с местной анестезией и наркозом для усиления аноцицептивного эффекта.