Клиника и лечение ушибов головного мозга

В отличие от сотрясений, ушибы головного мозга имеют выраженный патологоанатомический субстрат: в виде субарахноидальных кровоизлияний (плоскостных или клиновидной формы, уходящих вглубь головного мозга) в зоне приложения силы; геморрагических размягчений и очагов деструкции. Наиболее часто очаги ушибов формируются: в области коры головного мозга или мозжечка; реже в стволе головного мозга; или в различных сочетаниях полушарных и мозжечковых очагов. По тяжести повреждений и клиническим проявлениям различают 3 степени ушибов головного мозга.

/ степень ушиба. При ушибах головного мозга I степени, формируются: мелкие субарахноидальные кровоизлияния; отек и набухание головного мозга. Потеря сознания составляет от 30 минут до 1 часа.

Клинические проявления более выражены, чем при сотрясении головного мозга: они продолжительнее, стойкие, могут нарастать со 2-3 дня после травмы, регрессия их длительная и происходит не ранее, чем через 2 недели после травмы. Отличительной особенностью является симптом ретроградной амнезии, когда пострадавший не может вспомнить обстоятельств травмы. Проявляется не во всех случаях, но патогномоничен именно для ушибов головного мозга. При ушибах I степени этот симптом преходящий, купируется в течение недели. Параличей и парезов не отмечается.

Неврологическая симптоматика, после восстановления сознания, четкая: беспокоят головные боли, головокружение, тошнота; рвота бывает редко. При осмотре: горизонтальный нистагм, сниженная реакция зрачков на свет, сглаженность носогубной складки. При обследовании периферической иннервации - ассиметрия рефлекторной возбудимости. Вегетососудистые изменения не отличаются от проявлений при сотрясении головного мозга.

Лечение проводят консервативное в нейрохирургических отделениях. Фармакотерапия сходна с лечением сотрясения головного мозга, но может быть интенсифицирована. Главным является соблюдение постельного режима до 3-4 недель, т.к. в зоне кровоизлияний могут формироваться очаги размягчений и спайки между оболочками мозга, дающие длительные головные боли, головокружения, шаткую походку, а, иногда, и развитие судорожного синдрома по типу малых эпилептических припадков. Сроки восстановления трудоспособности увеличиваются до 1,5 месяцев.

// степень ушиба. Анатомическим субстратом, определяющим эту степень ушиба головного мозга, является развитие плоскостных субараихноидальных кровоизлияний, иногда занимающих целые поля. Потеря сознания при этом длительная, от 1 до 4 часов. Иногда отмечаются расстройства дыхания и сердечной деятельности, требующие заместительной терапии, вплоть до реанимационных пособий, но компенсация, при адекватном лечении, наступает в течение первых суток.

Клинически, после восстановления сознания, ушибы головного мозга II степени сопровождаются: резкими головными болями, головокружением, вялостью, адинамией; ретроградная амнезия длительная (от недели, до нескольких месяцев), но преходящая.

При осмотре: выраженный горизонтальный нистагм; сглаженость носогубной складки; ригидность затылочных мыщц, симптом Кернига, диссимметрия периферических рефлексов; может иметь место гемипарез или гемиплегия (нарушение чувствительности и двигательной функции половины тела); подошвенный, рефлекс Бабинского. Но все эти симптомы и синдромы (их очень много, подробно вы их будете изучать в курсе неврологии) преходящие, хотя и длительные. Чаще всего процесс заканчивается формированием участков дистрофии головного мозга или сращений мозговых оболочек, что определяет массу невропатологических состояний в посттравматическом периоде.

Стационарное лечение таких пострадавших производится: в острый период - в отделениях реанимации или нейрореанимации; в последующем, в отделениях нейрохирургии; и неврологии - для восстановительного лечения; и длительно амбулаторно – для реабилитации.

Фармакотерапия этих больных индивидуальна, определяется многими факторами и относится к компетенции реаниматолога и нейрохирурга, а затем - невролога, невропатолога, психоневролога. Ушибы этой степени не остаются без последствий, практически все пострадавшие выходят на инвалидность.

/// степрень ушибов. Анатомическим субстратом, определяющим развитие ушиба головного мозга 3 степени являются: обширные субарахноидальные кровоизлияния в зоне удара и контрудара, а также кровоизлияния в мозговые ткани, иногда даже в желудочки мозга. По сути дела, такие повреждения можно определить как геморрагический инсульт.

Клиника выраженная, в виде: длительной потери сознания, больше 4 часов; стойкого гемипареза; нарушения черепно-мозговой иннервации, наличия симптомов Кернига и Бабинского. Дифференциальную диагностику с внутричерепными и внутримозговыми гематомами, которая крайне сложна и требует выполнения специальных исследований (спинномозговая пункция, эхолокация головного мозга, каротидная ангиография, компьютерная томография и др.), должна проводиться в специализированных отделениях нейрохирургии и реанимации. Лечение таких пациентов крайне сложное и является компетенцией совместных действий реаниматолога и нейрохирурга. Летальность очень высокая, а социальный исход неблагоприятный.