Лекция №12 Врожденные пороки развития

Врожденные пороки являются частыми и нередко тяжелыми страданиями, занимающими одно из первых мест в структуре детской заболеваемости, а также перинатальной и ранней детской смертности.

Таким образом существующие передовые технологии позволяют диагностировать заболевания и аномалии плода на ранних сроках беременности, при необходимости прервать ее или решить вопрос об акушерской тактике при малых аномалиях развития. В отдельных центрах начато освоение нового направления

перинатальной медицины –фетохирургии.

Выполнение корригирующих операций на внутриутробном плоде позволяет в некоторых случаях пролонгировать беременность и получить последующим оперативным вмешательством в полном объеме в оптимальные для ребенка сроки.

В настоящее время известно около 3000 нозологических форм генетически обусловленных болезней, которые затрагивают все органы, системы и функции организма.

Из тысячи живорожденных у 30-50 выявляется тот или другой тип наследственной патологии.

Если принять во внимание, что возможности хирургического лечения многих ВПР ограничены, а для состояний, сопровождающихся

умственной отсталостью, бесперспективны, то очевидна не только медицинская, но и социальная значимость проблемы.

Здоровье будущего ребенка зависит от многих причин:

- состояния здоровья родителей

- наследственности

- факторов окружающей среды.

- особенности течения беременности и родов у матери

Факторы риска, влияющие на здоровье:

-коллективные или общие (природно-климатические условия, внешняя среда);

- индивидуальные (биологические, генетические, образ жизни).

Повреждение плода различными факторами и потери беременности происходят в основном в первые недели и месяцы внутриутробного развития.

Почти все потери до конца 2 недель после оплодотворения имеют хромосомные абберации;

75% потерь до конца 4 недели после оплодотворения имеют хромосомные абберации;

35% потерь до 12 недель (до завершения эмбриогенеза) имеют врожденные пороки развития.

Число выживших новорожденных с хромосомной патологией или врожденными

пороками развития составляет около 6%.

Частота встречаемости некоторой врожденной и наследственной

патологии

Хромосомные болезни:

синдром Дауна 1:700

синдром Эдвардса 1:7000

синдром Патау 1:8000

Врожденные пороки развития:

пороки ЦНС 1:1000

Тератология

-наука об этиологии, патогенезе и проявлениях врожденных пороков развития. Клиническая тератология, кроме того, изучает клинику, диагностику, методы лечения и профилактики этих заболеваний.

Под термином «врожденный порок развития» (ВПР) следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строения.

В структуре пороков развития наибольший удельный вес составляют врожденные пороки развития:

• сердца,

• дефекта ЦНС,

• множественные пороки развития,

• пороки развития желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

Причины врожденных пороков человека можно представить по следующей схеме.

А. Эндогенные:

'- Изменения наследственных структур (генные мутации и хромосомные абберации);

- Эндокринные заболевания;

- Перезревание» половых клеток;

- Возраст родителей

Б. Экзогенные:

Физические факторы:

а)радиационные;

б)механические.

Химические факторы:

а)лекарственные вещества;

б)химические вещества, применяемые в быту и промышленности;

в)гипоксия;

г)неполноценное питание.

Биологические факторы:

а)вирусы;

б)микоплазмы;

в)протозойные инфекции;

г)изоиммунизация.

экзогенные (около 35%) -повреждение эмбриона или плода в период беременности, которые приводят к развитию врожденных пороков, не вызывая при этом нарушений наследственных структур;

В. Мультифакториальные:

Произошедшие от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, когда ни один из них отдельно не является причиной порока.

Критические периоды воздействия повреждающих факторов на плод

Наличие критических периодов, т. е. стадий наиболее интенсивной дифференцировки органов, когда они наиболее легко повреждаются, определяет формирование пороков тех или иных органов и систем.

Хромосомные болезни -

Это всегда комплекс множественных врожденных

Пороков.

Наиболее распространенной классификацией врожденных пороков является классификация,

в основу которой положен анатомо-физиологический принцип деления тела человека на системы органов (ВСД1995).

Диагностика ВПР:

Большое значение имеет ранняя диагностика пороков развития, для своевременного решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

Решающим фактором вид порока, его совместимость с жизнью и прогноз в отношении постнатального развития.

Пороки ЦНС:

Классификация наиболее часто встречающихся пороков центральной нервной

системы:

1.Гидроцефалия:

-стеноз водопровода мозга

-открытая гидроцефалия

-синдром Денди-Уокера

2. Папилломы сосудистого сплетения.

3. Дефекты невральной трубки:____

- анэнцефалия

- spina bifida

- цефалоцеле

4. Микроцефалия.

Гидроцефалия

Гидроцефалия - это увеличение размеров желудочков мозга с одновременным нарастанием внутричерепного давления.

Гидроцефалия может быть следствием множества заболеваний различной этиологии.

Гидроцефалия наблюдается с частотой 0,1-2,5 на 1000 новорожденных.

Внечерепные аномалии при гидроцефалии встречаются в 63% случаев.

Это: агенезия и дисплазия почек, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, менингомиелоцеле, расщелина верхней губы и твердого неба, атрезия ануса, дисгенезия гонад.

Если гидроцефалия развивается из-за наличия препятствия на путях оттока ликвора, она носит название обтурационной.

Стеноз водопровода - 43 % (факторы генетические, инфекционные, тератогенные, опухолевые);

Открытая гидроцефалия 38% - (связаны с облитерацией переднего сагитального синуса, субарахноидальными кровоизлияниям, отсутствием грануляций Паччиони, папилломой сосудистого сплетения, спинальными дефектами);

Синдром Денди -Уокера (гидроцефалия, кисты задней черепной ямки, дефект червя мозжечка) -12% (синдром может быть проявлением генетических заболеваний, ХА, вирусной инфекци, алкоголя, сахарного диабета);

Обнаружение гидроцефалии и других пороков ЦНС у плода воспринимается клиницистами как ситуация с однозначно плохим прогнозом для жизни и психомоторного развития будущего ребенка.

'При гидроцефалии до периода жизнеспособности плода целесообразно с родителями обсудить вопрос о прерывании беременности

При пролонгировании беременности показано динамическое УЗИ каждые 2 недели с проведением последующего шунтирования после родоразрешения.

Дефекты невральной трубки:

Данный термин объединяет:

анэнцефалию

цефалоцеле

spina bifida

Выход через дефект оболочек спинного мозга называется менингоцеле.

Если грыжевой мешок содержит нервную ткань, образование носит название менингомиелоцеле.

Данная аномалия наследуется по мультифакторному типу.

Спинномозговая грыжа сочетается более чем с 40 синдромами множественных пороков развития (гидроцефалией, врожденными пороками сердца и мочеполовой системы).

Анэнцефалия - отсутствие полушарий мозга и большей частит свода черепа.

Верхняя часть головы покрыта сосудистой мембраной.

Структуры среднего и промежуточного мозга частично или полностью.

Абсолютно летальный порок.

Цефалоцеле (энцефалоцеле, краниальное или окципитальное менингоцеле, расщепление черепа) - выбухание содержимого черепной коробки через костный дефект.

При нахождении в грыжевом мешке ткани мозга применяют термин «энцефалоцеле».

При выявлении цефалоцеле следует предположить женщине прерывание беременности по медицинским показаниям.

При больших размерах дефекта, пролабировании значительного количества мозговой ткани, а также наличии микроцефалии и гидроцефалии прогноз для жизни и здоровья крайне неблагоприятный.

Микроцефалия – клинический синдром, для которого характерны уменьшение окружности головки и умственная отсталость; встречается с частотой 1 на 1360 при сочетанных аномалиях -1,6:1000 живорожденных.

При отсутствии сопутствующих аномалии прогноз зависит от размеров головки: чем она меньше, тем ниже индекс интеллектуального развития.

Микроцефалия относится к неизлечимым заболеваниям.

Акушерская тактика - прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособности.

Частота врожденных пороков сердца (ВПС) составляет от 1-2 до 8-9 на 1000

В 90% наблюдений ВПС являются результатом многофакторного повреждения (генетическая предрасположенность и прогноз зависит от вида порока, наличия сопутствующих аномалий и хромосомных аберраций.

Дефект межпредсердной перегородки:

ДМПП представляет дефицит перегородки, разделяющей предсердия.

Наблюдается в 17% всех врожденных пороков сердца и является его наиболее частой структурной аномалией.

Тетрада ФАЛЛО

- Это сложный порок, включающий несколько аномалий строения сердца: дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозицию аорты, обструкцию выходного отдела легочной артерии и гипертрофию правого желудочка.

В общей структуре врожденных пороков сердца у живорожденных тетрада Фалло составляет 4-11%.

Тетрада Фалло относится к трудно диагностируемым порокам сердца, которые часто остаются невыявленными при скрининговом ультразвуковом исследовании в сроках до 22 недели беременности.

Аномалии ЖКТ:

Омфалоцеле покрыт амниоперитонеальной мембраной по боковой поверхности которой проходят сосуды пуповины.

Частота омфалоцеле составляет 1 на 3000 - 6000 новорожденных.

Прогноз для новорожденного неблагоприятный.

При выявлении порока в ранние сроки беременности показано ее прерывание.

Гастрошизис

Дефект передней брюшной стенки в околопупочной области с эвентерациеи петель кишечника, покрытого воспалительным экссудатом.

Дефект обычно располагается справа от пупка, грыжевые органы не имеют

Частота гастрошизиса составляет 0,94:10 000 новорожденных.

УЗИ диагностика гастрошизиса обычно основывается на визуализации петель кишечника и других органов брюшной полости в амниотической жидкости вблизи передней брюшной стенки плода.

Общий прогноз для новорожденных с изолированным гастрошизисом благоприятный: выживают более 90% детей.

Пороки развития почек:

Агенезия почек:

- полное отсутствие обеих почек. Частота 1:4500 новорожденных.

По УЗИ отсутствие эхотени почек и мочевого пузыря, выраженное маловодие.

Агенезия почек может сочетаться с различными аномалиями внутренних органов.

При пренатальном выявлении порока следует рекомендовать прерывание беременности в любом сроке.

Обструктивная уропатия

Может наблюдаться на любом уровне:

высокая обструкция, обструкция на среднем уровне (мочеточник), обструкция на уровне пузырно-мочеточникового соединения, низкая обструкция (уретра).

Основные эхографические признаки включают дилатацию почечной лоханки с расширением чашек или расширение мочеточника и пиелоэктазию.

При выраженной обструкции наблюдается маловодие, приводящее к гипоплазии легких, деформациям лицевых структур и конечностей, фиброзу и дисплазии почечной паренхимы.

При умеренно выраженной и непрогрессирующей пиелоэкзазии следует придерживаться консерфативной тактики.

При прогрессировании обструктивных нарушений обоснованно родоразрешение с возможной хирургической коррекцией порока для предупреждения выраженных нарушений почек у плода.

Краткая характеристика наследственных заболеваний:

Существуют следующие группы наследственных заболеваний:

• мультифакториальные,

• моногенные,

• хромосомные.

К мультифакториальным заболеваниям относятся изолированные пороки развития, некоторые формы шизофрении, гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.

Третью группу наследственных заболеваний представляют хромосомные болезни.

Для них характерно наличие

- нарушение функции органов и систем, в первую очередь, нервной и эндокринной;

- отставание в умственном развитии.

- множественных врожденных пороков развития;

Заболевания, обусловленные численными изменениями хромосом -уменьшением или увеличением их количества, как правило, возникают случайно и при последующих беременностях не повторяются.

Четко установлено влияние возраста матери на рождение ребенка с болезнью Дауна.

Для молодых женщин (до 35 лет) популяционный риск составляет 1:700, для женщин старше 35-40 лет он может увеличиваться до 1:300-1:100, а после 40 лет- 1:00, 1:40.

Кроме болезни Дауна, наиболее распространенными примерам заболеваний этой группы являются синдром Патау (при трисомии 13 - риск после 44 лет 1:127 случаях беременности).

Синдром Эдвардса(при трисомии 18 - риск после 44 лет 1:40 случаев беременности). (укорочение шеи, палец большой согнут)

Пренатальная диагностика:

Достижением медицины за последние десятилетия следует считать использование методов пренатальной диагностики с целью профилактики ряда генетических и врожденных заболеваний.

Основные этапы пренатальной диагностики ВПР состоят из 2 уровней:

1 уровень - проводится в женской

2 уровень - проводится в МГК (медико-генетическая консультация);

Первый (скрининговый) уровень обследования включает:

- УЗИ

- Биохимический (скринирующие тесты на ХГЧ, эстриол и др.);

-Обследование на внутриутробные инфекции.

Второй кровень:

- ультразвуковое сканирование,

-Допплерометрия,

-Консультация генетика,

-Пренатальное кариотипирование с прведением:

-хорионбиопсии,

-амниоцентеза,

-кордоцентеза.

В медико-генетическую консультацию из женских консультаций направляются пациенты из группы риска по развитию хромосомной патологии и ВПР:

наличие ВПР или наследственного заболевания у самих супругов или их родственников;

рождение детей с ВПР или наследственными заболеваниями;

наличие в семье или среди родственников умственно неполноценных лиц;

кровнородственный брак;

бесплодие или повторные спонтанные аборты;

аменорея яичникового генеза и /или нарушение полового развития;

смертность детей в перинатальном периоде или в возрасте до одного года;

Изменения в биохимическом скрининге (выявленные на первом уровне пренатальной диагностики)

Изменения, при УЗИ в 1и2 триместре беременности, выявленные на первом уровне пренатальной диагностики (ж/к).

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ:

изменение уровня АФП в сыворотке крови матери определяет риск рождения ребенка с ВПР и дает основание для применения других методов пренатальной диагностики.

Установлена зависимость между снижением уровня АФП и РАРР-А и повышением уровня ХГЧ в

сыворотке крови матери и болезнью Дауна плода.

ХГЧ (Р-ХГЧ) является период с16 по 18-ю неделю беременности.

Оптимальным сроком исследования уровня сывороточного РАРР-А с 8-й по 12-ю неделю беременности.

Ранний срок обследования на РАРР-А является существенным преимуществом по сравнению с исследованием уровней АФП.

УЗИ - простой, доступный, весьма информативный метод, который применяется с целью выявления пороков развития у плода во всех триместрах беременности. При помощи УЗИ можно выявить

пороки развития ЦНС, сердца, органов брюшной полости, почек.

В нашей стране трехкратное УЗИ обследование пациенток при беременности в сроках-10-14 нед., 18-24 нед. и 30-32 нед. гестации.

При УЗИ сканировании возможно выявить следующие нарушения:

Анализ ВПР плода, диагностированных с помощью ультразвукового исследования во время беременности, показал четкую зависимость между характером порока и сроком его выявления.

Диагностика грубых пороков ЦНС и других систем и органов возможна уже в I триместре беременности с использованием трансвагинальной и трансабдоминальной эхографии.

Наличие размеров «воротникового пространства» более 2,5 мм позволяет диагностировать в конце I триместра беременности до 80% хромосомных нарушений.

При обнаружении данного УЗИ маркера необходимо направление пациентки на следующие этапы пренатальной диагностики.

Большинство врожденных пороков, выявляется при ультразвуковом исследовании в сроке гестации 18-24 нед.

В современных условиях, учитывая появление УЗИ аппаратуры экспертного класса с 3-х и 4-х мерным объемным изображением структур плода, выявление пороков развития становится наиболее возможным с ранних сроков гестации.

Цитогенетические исследования:

с целью кариотипирования плода составляют основную часть работы по пренатальной диагностике наследственных болезней 2 уровня.

Используются такие методы получения плодового материала, как амниоцентез, хорионбиопсия,

плацентобиопсия, кордоцентез.

Трансабдоминальный амниоцентез - пункция амниотической полости с целью получения амниотической жидкости и содержащихся в ней

клеток плода.

Трансабдоминальная биопсия хорион и плаценты - являются методически тождественными процедурами и заключаются в аспирации ткани хориона (плаценты) посредством иглы.

Короцентез - для извлечения и последующего исследования крови плода все более широко

используется в диагностике ВПР.

Получение крови во IIтриместре беременности для диагностики многих наследственных заболеваний (в том числе болезней крови), а также для определения инфицированности плода токсоплазамами, вирусом краснухи и цитомегаловирусом.

Диагностика ВУИ с помощью - иммунофлюоресцентных методов позволяет выявить острые (при наличии IgМ) и хронические (при наличиии Ig С) формы заболевания.