ТЕМА: Ангионеврология. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения. Принципы диагностики и неотложной терапии
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная комната и палаты неврологического и нейрохирургического отделений
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить принципы патогенетической и клинической классификации, клинику, диагностику и лечение основных сосудистых заболеваний головного мозга. Провести разбор больных с различными типами нарушения мозгового кровообращения (различные виды кровоизлияний, тромбоз, эмболия, ишемия, субарахноидальное кровоизлияние, паренхиматозные, эпи- , субдуральные , внутримозговые кровоизлияния, транзиторные ишемические атаки).
ХРОНОМЕТРАЖ ЗАНЯТИЯ:
Теоретический разбор материала - 30 минут
Тестовый контроль - 15 минут
Разбор итогов и наиболее типичных ошибок - 15 минут
Решение ситуационных задач - 20 минут
Клинический разбор двух больных в присутствии преподавателя - 40 минут
Самостоятельная микрокурация больных - 75 минут
Разбор курируемых больных в присутствии преподавателя - 60 минут
Подведение итогов занятия - 15 минут
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
В начале занятия 20-30 минут обращается внимание на особенности кровообращения головного мозга. С этой целью используют таблицы кровоснабжения мозга и ангиограммы, по которым разбирается ход основных артерий. Подчеркивается, что в поддержании церебральной гемодинамики большую роль играет функциональное состояние вилизиева круга. Указывается на зависимость церебральной гемодинамики от состояния сино-каротидной зоны, хемо- и барорецепторов, нейро-гуморальных факторов.
Рассматриваются основные этиологические факторы, ведущие к нарушениям мозгового кровообращения и их значимость в зависимости от возраста пациентов.
В начале дается определение инсульта и приводятся данные эпидемиологии инсульта. Выделяется понятие транзиторной ишемической атаки , как отдельного вида острого нарушения мозгового кровообращения с регрессом очаговой неврологической симптоматики – в течение 24 часов, методы профилактики и лечения , в том числе и хирургического, ТИА.
Во время разбора больного с ишемическим типом нарушения кровообращения обращается внимание на умение ставить по клинической симптоматике топический диагноз, с указанием конкретного бассейна поражения: сонной (передней и средней мозговых) или позвоночной (задней мозговой, мозжечковых или стволовых) артериях. При этом подчеркивается относительность симптомов, которые связаны не только с очагом деструкции, но и нарушением нейродинамики в целом, а также различаются в зависимости от патогенеза (спазм, тромбоз, эмболия) нарушения кровообращения.
Приводится механизмы патогенеза ишемического инфаркта – немодинамический , эмболический , окклюзионный , лакунарный и , в соответствии с этими механизмами разбирается современная классификация ишемических инсультов : 1) атеросклеротический - приводится краткая характеристика клинического течения – возраст больных, типичное начало , наличие общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Впоследствии по данной схеме разбираются остальные виды ишемических и гемморрагических инсультов, 2) кардиоэмболический; 3) гемодинамический ; 4) лакунарный; 5) криптогенный ( с невыясненной причиной).
Отдельно разбирается принципы диагностики и клинического течения хронических цереброваскулярных заболеваний – дисциркуляторной энцефалопатии и роли нейрофизиологических и нейропсихологических методов обследования в диагностике различных степеней ДЭ.
При анализе состояния пациента с геморрагическим типом нарушения кровообращения обращается внимание на необходимость дифференцировки клинических проявлений эпидуральных и субдуральных гематом, субарахноидальных, субарахноидально-паренхиматозных и внутрижелудочковых кровоизлияний кровоизлияний.
Дается классификация различных видов кровоизлияний в зависимости от 1) причины - первичные и вторичные, 2) локализации – экстрацеребральные: эпи- и субдуральные; интрацеребральные: субарахноидальные, субарахноидально- паренхиматозные, паренхиматозные и с прорывом в желудочки; 3) разорвавшегося сосуда: артериальные, венозные, артерио-венозные.
Отдельно разбирается клиника спонтанного субарахноидального кровоизлияния – эпидемиология, частота смертности – с лечением и без , возраст начала , наиболее частые причины- аневризмы , артериовенозные мальформации ,выраженная артериальная гипертензия , болезнь Мойя-Мойя, синдромология поражения( отдельно разбирается менингеальный синдром и симптомы , его составляющие – ригидность затылочных мышц, симптом Кернига , верхний , средний и нижний симптомы Брудзинского- методы их исследования).Рассматривается роль люмбальной пункции в диагностике и лечении САК.
Затем, по вышеприведенной схеме, описывается клиническая картина и течение различных видав паренхиматозных кровоизлияний – с формированием гематомы и без - гемморрагическое пропитывание. Определяются показания к хирургическому лечению инсульт- гематом. Кроме того обязательно разбирается клиника кровоизлияний в различные желудочки : боковые – горметонический синдром ; третий; четвертый , методы лечения и прогноз при данном виде кровоизлияния.
Обсуждаются различные методы лечения инсультов - лечение до постановки дифференцированного диагноза- ишемического или геморрагического видов инсультов и дифференцированное лечение , в зависимости от генеза инсульта. Даются современные методы антикоагулянтной и коагулянтной терапий, роль дегидратационной и нейропротекторной терапии. Отдельное место отводится вопросам современной диагностики- РКТ, МРТ , ангиографии , однако нельзя принижать роль таких , достаточно старых , методов исследования , как офтальмоскопия , УЭС , ЭЭГ , особенно при первичной , срочной диагностике ОНМК.
Методом активного собеседования со студентами группы преподаватель обращает внимание на умение определить сторону гемиплегии в коматозном состоянии (симптомы паруса, ротации стопы кнаружи, анизокория, состояние мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, симптом пассивно падающих конечностей, асимметрии артериального давления).
После обсуждения теоретических вопросов в течение 40 минут решаются ситуационные задачи по пройденной теме, при этом разбирается алгоритм постановки топического и клинического диагноза в конкретной ситуации.
В течение 15 минут осуществляется текущий тестовый контроль по теме занятия с последующей само-и взаимопроверкой итогов и разбором наиболее типичных ошибок.
Затем в течение 60 минут проводится разбор двух больных с различными типами (геморрагическим и ишемическим) нарушения мозгового кровообращения, совместный с преподавателем.
Далее в течение 75 минут студенты курируют пациентов с различными типами нарушения мозгового кровообращения.
При 60-ти минутном разборе результатов курации рассматриваются вопросы правильной формулировки диагноза у пациентов сосудистого профиля с указанием этиологии, вида и типа нарушения кровообращения, обосновываются диагностические мероприятия. Обсуждаются также вопросы терапии при различных сосудистых заболеваниях и типах нарушения мозгового кровообращения, студенты знакомятся с принципами экстренной терапии больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях работы скорой помощи и в приемном отделении больницы.
Особое внимание обращается на вопросы оказания недифференцированной и дифференцированной помощи в стационаре, показаний к оперативному лечению инсульт-гематом ,методов лечения в раннем и отдаленном восстановительном периодах.
Освещаются вопросы профилактики сосудистых заболеваний мозга. В связи с этим обращается внимание на тактику врача при кризах, преходящих нарушениях мозгового кровообращения. Разбираются основные клинические симптомы динамических нарушений мозгового кровообращения, их течение и лечение.
В течение 15 минут подводятся суммарные итоги работы студентов, дается задание на следующее занятие.
Контрольные вопросы:
1. Опишите кровоснабжение головного мозга.
2. Приведите классификацию нарушений мозгового кровообращения.
З. Дайте определение инсульта; ишемического инсульта; преходящего нарушения мозгового кровообращения.
5.Основные признаки геморрагического инсульта.
6.Как определить сторону очага при апоплексической коме?
7. Опишите основные клинические проявления ишемического инсульта.
8.Основные симптомы нарушений мозгового кровообращения в системе
передней, средней и задней мозговой артерии.
9. Назовите основные симптомы нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
1 I.Проведите дифференциальную диагностику геморрагического и ишемического инсультов.
12. Каковы этапы специализированной помощи больным с 0НMK.
13. Неотложная помощь больному с инсультом. Основные реанимационные мероприятия при инсульте.
14. Общие принципы недифференцированного лечения при расстройствах мозгового кровообращения.
15. Дифференцированная терапия при ишемическом инсульте.
16. Дифференцированная терапия при геморрагическом инсульте.
17. Первичная и вторичная профилактика нарушений мозгового кровообращения.
18. Опишите основные проявления дисциркуляторной энцефалопатии.
Практические навыки:
1.Определение этиологии нарушения мозгового кровообращения.
- Определение механизма нарушения мозгового кровообращения.
- Определение локализации ишемического и геморрагического очага.
- Определение гемиплегии в коматозном состоянии.
- Уход за больным в коматозном состоянии.
- Освоение реанимационных мер оказания помощи сосудистому больному.
- Изучение методов лечения в восстановительном периоде заболевания.
- Определение прогноза и врачебно-трудовой экспертизы.
- Вопросы профилактики сосудистых заболеваний мозга.
Занятие №6.