Клиническая картина острой кровопотери.

- жалобы:головокружение, нарастающая слабость, сухость во рту, потемнение в глазах, тошнота;

- объективные симптомы:бледность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащённое дыхание, снижение венозного и артериального давления.

Более сложной является диагностика внутренних кровотечений, чем наружных. Так, при кровотечении в просвет полых органов имеет значение цвет и состояние излившейся крови при выхождении через естественные пути:

- при легочном кровотечении наблюдается кровохаркание алой пенистой кровью;

- при желудочном кровотечении – рвота цвета «кофейной гущи» и дегтеобразный стул («мелена»);

- при кровотечении из прямой кишки – выделение алой крови из заднего прохода;

- гематурия – признак кровотечения из почки или мочевыводящих путей.

При кровотечении в замкнутые полости тела клинические признаки характеризуются как общими проявлениями кровопотери, так и определёнными симптомами скопления жидкости в полости.

Критерии оценки величины кровопотери.1) частота пульса; 2) артериальное давление; 3) центральное венозное давление; 4) количество эритроцитов; 5) уровень гемоглобина; 6) уровень гематокрита; 7) объём циркулирующей крови; 8) диурез.

Причина смерти при кровопотере – утрата функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ, продуктов обмена и др.) и нарушение кровообращения (острая сосудистая недостаточность – геморрагический шок). Исход кровотечения определяется рядом факторов (быстрота адаптации организма, возраст, пол, в какой орган произошло кровоизлияние и др.), но решающее значение имеют объём, продолжительность и скорость кровопотери. Так, быстрая кровопотеря около 30% ОЦК опасна для жизни, ввиду развития острой анемии и гипоксии головного мозга.

Остановка кровотеченияможет быть временной и окончательной.

Методы временной остановки кровотечения:

- наложение жгута проксимальнее места повреждения при массивных кровотечениях в области конечностей.

- наложение пневматической манжетки на проксимальную часть конечности.

- пальцевое прижатие артерии на протяжении приводит к кратковременному прекращению кровотечения.

- сгибание конечности в суставе, при этом фиксируют согнутую до отказа руку в локтевом суставе при кровотечении из предплечья или кисти, а ногу – в коленном суставе при кровотечении из голени или стопы.

- тампонада раны и наложение давящей повязки является хорошим методом временной остановки кровотечения из вен и мелких артерий.

- прижатие сосуда в ране пальцами применяется в экстренных случаях, чаще во время операции. При повреждении глубоко расположенных сосудов и во время операции используют наложение кровоостанавливающего зажима.

- временное шунтирование сосуда является способом восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов, когда в оба конца артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют лигатурами.

Методы окончательной остановки кровотечения:

- механические: 1) перевязка сосуда в ране; 2) перевязка сосуда на протяжении (вне раны); 3) перевязка сосуда с окружающими тканями, когда не удаётся выделить концы сосуда; 4) закручивание сосуда небольшого калибра вращательными движениями; 5) тампонада раны при небольших ранах и повреждении сосудов мелкого калибра (при носовом кровотечении); 6) клипсирование сосудов - зажим сосуда серебряными или танталовыми клипсами; 7) резекция (желудка при язвенном кровотечении) или удаление органа (спленэктомия); 8) искусственная эмболизация сосудов; 9) наложение сосудистого шва; 10) реконструктивные операции с использование ауто- или аллотрансплантатов артерий и вен.

- физические: 1) диатермокоагуляция (применение переменных токов высокой частоты); 2) лазер (сфокусированное в виде пучка электронное излучение); 3) криохирургия (местное применение холода).

- химические и биологические:1) средства общего резорбтивного действия (переливание крови, плазмы, тромбоцитарной массы, ингибиторов фибринолиза, фибриногена, протромбинового комплекса, внутримышечные инъекции гемостатических препаратов); 2) гемостатические вещества местного действия (применение фибринной плёнки, гемостатической и желатиновой губок, биологических тампонов, тромбина, лоскутов из мышечной ткани или сальника).

- комбинированные - применение различных способов остановки кровотечения для усиления гемостаза.

В 1901г. К. Ландштейнер, изучив различные изоагглютинационные свойства крови людей, определил 3 группы крови. В 1907г. Я. Янским выделена IV группа и в 1921г. его классификация групп крови была принята как международная.

Группы крови разделяются с учётом наличия в эритроцитах человека антигенов – агглютиногенов А и В и соответственно в сыворотке крови антител – агглютининов альфа (α) и бета (β). При контакте одноимённых агглютиногенов и агглютининов происходит реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом). В крови каждого человека могут находиться лишь разноимённые агглютиноген и агглютинин. Группа крови человека постоянна и в течение жизни не меняется даже при многочисленных переливаниях.

Группы крови по Я. Янскому:

Группа I (0) – в эритроцитах нет агглютиногена, в сыворотке имеются агглютинины альфа (α) и бета (β).

Группа II(А) – в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке агглютинин бета (β).

Группа III (В) - в эритроцитах содержится агглютиноген В, в сыворотке агглютинин альфа (α).

Группа IV (АВ) - в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютининов нет.

Известны разновидности агглютиногена А – А₁ и А₂, причём А₁ встречается в 95% случаев, а А₂ – в 5%. Соответственно во II и IV группах имеются подгруппы, в которых одна содержит агглютиноген А₁, а другая - А₂. Таким образом, можно говорить о 6 группах крови, но в практической работе по переливанию крови пользуются делением людей на 4 группы «по системе АВ0».

Определение групп крови производится в светлом помещении при температуре 15-25⁰С. Для определения групповой принадлежности крови используются два комплекта стандартных гемагглютинирующих сывороток I(0), II(A), III(B) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV(AB). В каждую ячейку специальной тарелочки соответствующую I(0), II(A) и III(B) группам крови наносят крупную каплю сыворотки двух серий одноимённых групп. Затем рядом с каждой каплей сыворотки наносят каплю крови, которая должна быть в 5-10 раз меньше капли сыворотки. После чего каждую каплю сыворотки отдельной стеклянной палочкой смешивают с рядом расположенной каплей крови и путём покачивания тарелочки перемешивают кровь с сывороткой в течение 5 минут. В течение этого срока может наступить агглютинация, что позволяет определить группу крови.

Возможны следующие 4 комбинации реакции агглютинации:

1. все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации (кровь I(0) группы).

2. реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой II(A) группы обеих серий и положительная с сыворотками I(0) и III(B) групп (кровь II(A) группы).

3. реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой III(B) группы обеих серий и положительная с сыворотками I(0) и II(A) групп (кровь III(A) группы).

4. сыворотки I(0), II(A) и III(B) дают положительную реакцию в обеих сериях (кровь IV(AB) группы). Однако необходимо провести реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой IV(AB) группы по той же методике. Только в случае отрицательной реакции изогемагглютинации исследуемую кровь можно окончательно отнести к IV(AB) группе.

Ошибки при определении группы крови могут быть обусловлены:

- слабой активностью стандартной сыворотки или низкой агглютинабельностью эритроцитов;

- избыточным количеством исследуемой крови, добавляемой к стандартной сыворотке;

- оценкой результатов до прошествия 5 минут от начала исследования;

- замедленной реакцией агглютинации при высокой температуре окружающей среды (выше 25⁰С);

- проявлением холодовой агглютинации, если исследование проводится при температуре окружающей среды ниже 15⁰С.

Во всех сомнительных случаях необходимо произвести повторное исследование групповой принадлежности исследуемой крови.

Определение резус-фактора.

В эритроцитах обезьян Macacus rhesus и 85% людей имеется особое антигенное вещество, названное резус-фактором. Эти люди считаются резус-положительными, а остальные 15% не имеющие в крови резус-фактора – резус-отрицательными. При переливании резус-положительной крови резус-отрицательным лицам, у последних вырабатываются резус-антитела. При повторных переливаниях резус-положительной крови у таких людей наступает тяжёлая посттрансфузионная реакция, которая может привести к смертельному исходу. Поэтому перед переливанием крови врач должен выяснить были ли у больного в анамнезе гемотрансфузии, не отмечалось ли тяжёлых реакций; у женщин выясняют, не было ли у них выкидышей и преждевременных родов, что может иметь место при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.

Для определения резус - принадлежности больного используют специальные сыворотки содержащие антирезус-антитела. Сыворотка антирезус должна принадлежать к той же группе крови по системе АВ0, какая имеется у больного.

На чашку Петри наносят по 2 капли сыворотки антирезус двух серий и по одной капле взвеси эритроцитов испытуемой крови. Капли перемешивают стеклянной палочкой. Для контроля одновременно проводят аналогичное исследование со взвесью стандартных резус-положительных и резус-отрицательных эритроцитов соответствующей группы крови и сыворотками антирезус обеих серий. Чашку Петри помещают на 7-10 минут в водяную баню (45⁰С). Результаты просматриваются на свету на белом фоне. В контрольных каплях резус-положительные эритроциты дадут агглютинацию, а с резус-отрицательными эритроцитами агглютинации не наступит. Если испытуемая кровь агглютинируется обеими сериями сыворотки антирезус, то она резус-положительная. Если в каплях с испытуемой кровью агглютинация отсутствует – она резус-отрицательная.

Переливание крови

Переливание крови является мощным эффективным, а порой единственным и пока незаменимым средством лечения и спасения жизни больных. Кровь, её компоненты и препараты широко применяются в практической медицине для лечения различных заболеваний. В сущности переливание крови является трансплантацией живой ткани, обладающей сложной и многообразной функцией. Заготовку крови, её консервацию, разделение на компоненты и изготовление препаратов осуществляют станции переливания крови или специализированные отделения в больницах.

Источники крови:

- доноры;

- утильная кровь (плацентарная; ранее использовалась кровь, полученная при лечебном кровопускании);

- трупная кровь. Забор крови практически здоровых внезапно умерших людей (закрытые травмы, инфаркт миокарда, инсульт и др.) осуществляют в сроки не позже 6 часов после смерти. Не используют кровь умерших от инфекционных, онкологических заболеваний, отравлений, заболеваний крови, туберкулёза, сифилиса, СПИДА и т.д.;

- аутокровь. Использование крови самого пациента заготовленной до операции или крови излившейся в серозные полости (плевральную, брюшную) при заболеваниях или травматических повреждениях.

Механизм действия перелитой крови:

- восполнение объёма циркулирующей крови, восстановление кровообращения, активизация обмена, восстановление транспортной роли крови в переносе кислорода, питательных веществ и продуктов метаболизма;

- введение с переливаемой кровью необходимых организму ферментов и гормонов;

- переливаемая кровь длительное время сохраняет фагоцитарную активность лейкоцитов;

- повышение гемостатической функции крови за счёт введения факторов свёртывания крови;

- дезинтоксикационное действие определяется разведением циркулирующих в крови реципиента токсинов, абсорбцией некоторых токсинов форменными элементами крови;

- иммунокорригирующий эффект обеспечивается введением в организм нейтрофилов, лимфоцитов, иммуноглобулинов, интерферона и др.

Правила и последовательность переливания крови:

1) определение показаний к переливанию крови – острая кровопотеря, шок, тяжёлая анемия, тяжёлые травматичные операции и др.;

2) определение противопоказаний к переливанию крови – декомпенсация сердечной деятельности, нарушение мозгового кровообращения, тяжёлая почечная недостаточность, отёк лёгких, острый гломерулонефрит и др.;

3) подготовка больного к переливанию крови – определение группы крови и резус-фактора, исследование общего анализа крови до гемотрансфузии, переливание лучше проводить утром натощак или после лёгкого завтрака;

4) выбор трансфузионной среды и способа переливания;

5) оценка пригодности консервированной крови и её компонентов для переливания;

6) контрольное определение группы крови и резус фактора реципиента и донора по системе АВ0;

7) проведение проб на индивидуальную (групповую) совместимость и совместимость по резус-фактору;

8) приготовление системы и начало трансфузии;

9) проведение пробы на биологическую совместимость;

10) наблюдение за переливанием крови – скорость трансфузии, состояние больного и т.д.;

11) регистрация переливания крови – запись в истории болезни с указанием дозы перелитой крови, её паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличия или отсутствия реакций и осложнений;

12) наблюдение за больным после трансфузии – общее состояние, температура тела, диурез, контрольные анализы крови и мочи.

В трансфузиологической практике используется 3 вида гемотрансфузионных средств.

Цельная кровь – консервированная кровь донора (изогенная, аллогенная), свежецитратная, кровь донора для прямого переливания, холодоустойчивая, гепаринизированная, конвертированная (обменная) кровь, аутокровь, каионитная, сорбентная, посмертная (фибринолизная кровь), плацентарная, разбавленная кровь, утильная, иммунная и облученная кровь.

Клеточные компоненты крови – эритроцитная масса; эритроцитная взвесь; эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; отмытые эритроциты; размороженные отмытые эритроциты; тромбоцитная масса; лейкоцитная масса.

Препараты плазмы крови – плазма нативная, концентрат нативной плазмы, плазма замороженная, плазма антигемофильная, плазма сухая (лимфилизированная), тромбоплазма (плазма, обогащенная тромбоцитами) иммунная плазма, сыворотка, альбумин, протеин, криопреципитат, антигемофильный глобулин, протромбиновый комплекс (PPSB), иммуноглобулины, фибриноген, фибринолизин.

Методы переливания крови:

1) прямое – непосредственное переливание крови от донора реципиенту (в лечении больных с заболеваниями крови, при травматическом шоке III ст.);

2) непрямое – переливание консервированной крови (широко применяется);

3) обменное – частичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента одновременное возмещение её таким же количеством вливаемой крови (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, отравлениях, острой почечной недостаточности);

4) аутогемотрансфузия – переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции (реинфузия). Применяется при невозможности подбора донора, редкая группа крови больного, интраоперационная кровопотеря и др.;

5) аутоплазмотрансфузия – переливание больному собственной плазмы заготовленной заранее методом плазмофереза.

Способы переливания крови:

1) внутривенное – основной путь вливания крови;

2) внутриартериальное – в состоянии клинической смерти, тяжёлый травматический шок с длительным снижением АД до 60 мм.рт.ст., неэффективность внутривенных гемотрансфузий;

3) внутриаортальное – при внезапно наступившей клинической смерти, массивном кровотечении во время торакальных операций;

4) внутрикостное – используется крайне редко при невозможности воспользоваться другим путём вливания крови (при обширных ожогах). Кровь вливают в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость.

Имеются абсолютные и относительные показания к переливанию крови

Показания считаются абсолютными, если переливание нельзя заменить другими методами лечения. К ним относятся:

• острая кровопотеря, ведущая к острой анемии.Массивная и быстрая потеря крови может привести к смерти без заметного снижения гемоглобина (ниже 25 %), у эритроцитов (до 1 млн). Чем ниже артериальное давление, тем больше опасность кровопотери. Если максимальное артериальное давление 80 мл рт. ст. и ниже, то это угрожает жизни больного. В зависимости от размера кровопотери, доза переливаемой крови может колебаться от 500 мл до 3 тыс. мл и более. Предварительно должен быть перевязан кровоточащий сосуд. Если же источник не найден, а кровотечение угрожает жизни, то вместе с началом операции начинают переливание крови малыми дозами (по 100-150 мл) с целью гемостатического действия перелитой крови. Массивное переливание крови с заместительной целью возможно только при прекращении кровотечения и только одногруппной крови;
• травматический и операционный шок.При травматическом шоке наиболее эффективным является переливание крови или плазмы в объеме 250 мл до 1 л в сочетании с применением противошоковых жидкостей (250-500 мл), а также переливание полиглюкина в дозе от 1 до 3 л. При крайне тяжелом шоке переливание крови должно быть внутриартериальное струйное, с последующим переходом на внутривенное.
• Хроническое малокровие на почве истощающих болезней, продолжительных нагноений, хронических кровотечений. Кровь переливают малыми дозами;
• гнойная интоксикация. Переливание крови назначают с целью стимуляции иммуннобиологических сил организма по 100-200 мл в сутки. При ожоговой болезни в фазе шока переливают до 1 тыс.-2 тыс. мл в сутки плазмы, полиглюкина, ЛСБ и др. В фазе интоксикации - до 2000 мл в сутки плазмы, гидролизатов, БК-8 и других в течение 3-4 дней. В септической фазе - переливание крови по 100-250 мл каждые 4-5 дней в сочетании с переливанием гидролизатов (500 мл) или плазмы (250 мл), в зависимости от степени гипопротеинемии и анемизации больного;
• предоперационная подготовка.При подготовке больного к операции надо активизировать его иммуннобиологические силы, уменьшить признаки анемии, оптимизировать функцию сердечно-сосудистой системы. Для этого производят неоднократные гемотрансфузии по 200-250 мл. Во время операции, для профилактики острой анемии и травматического шока, прибегают к переливанию крови капельно-струйным методом. Доза определяется состоянием больного и длительностью операции.

Противопоказания к переливаниюкрови включают в себя:

• декомпенсацию сердечной деятельности;
• тяжелые нарушения функции печени и почек;
• аллергические заболевания (бронхиальную астму, острую экзему, отеки Квинке);
• кровоизлияние в мозг, тяжелые сотрясения мозга;
• активный туберкулез в стадии инфильтрации.

Однако при наличии жизненных показаний к гемотрансфузии - противопоказания суживаются.

Осложнениямогут быть вызваны техническими ошибками (нарушением асептики, перегреванием, неправильным хранением и т. п.), ошибками биологического характера (неправильным определением групп крови, индивидуальной совместимости, аллергическими состояниями и др.) и реакцией организма. К последним относятся посттрансфузионная реакция, посттранфузионный шок, анафилактический шок, передача острых и хронических инфекций и др.

Посттрансфузионная реакция наблюдается сравнительно часто и выражается в повышении температуры, появлении озноба, головной боли, сердцебиения и т. д. Различают легкую, среднюю и тяжелую степень реакции. При средней степени температура поднимается за 39 °С, при тяжелой - выше 39 °С. Причиной реакции являются погрешности в прочтении и интерпретации данных проводимых проб.

Посттрансфузионный шок развивается при неправильном определении групп крови, а так же, если кровь оказалась гемолизированной или перегретой перед переливанием. Клиническая картина шока развивается либо во время переливания, либо вскоре после переливания, редко через 12-24 ч. Учащается пульс, краснеет кожа лица, возникает чувство стеснения в груди, появляются беспокойство, боли в поясничной (почечной) области. Позже появляются рвота, бледность, цианоз, холодный пот, одышка, падение артериального давления, потеря сознания, непроизвольное отхождение мочи и кала, белок и кровь в моче, уремия. Лечение. Новокаиновая паранефральная блокада по А. В. Вишневскому. Немедленное переливание 200-300 мл одногрупной крови или 500 мл плазмы. Повторные кровопускания с последующим переливанием до 1 тыс.-2 тыс. мл крови в сутки. Согревание больного, обильные горячее питье, под кожу 1 мл 1%-го морфия, 1 мл 0,1%-го раствора атропина, 20 мл 40%-го раствора глюкозы внутривенно, 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция.

Кровезаменители – кровезамещающие растворы, плазмозамещающие растворы, кровезаменители, плазмозаменители, гемокорректоры. Эти средства применяются с лечебной целью в качестве заменителей или корректоров крови. Вводятся они внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, подкожно, через зонд в желудочно-кишечный тракт.

К кровезаменителям относятся:

• гемодинамические (противошоковые) кровезаменители (препараты на основе декарана - поликлюкин, реополиглюкин);
• дезинтоксикационные кровезаменители (гемодез, полидез);
• препараты для парентерального питания (белковые гидролизаты - гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, амтикин; растворы аминокислот - полиамин);
• регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного баланса (солевые растворы - раствор Рингера-Локка, лактасол, ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль; осмодиуретики - маннитол, сорбитол);
• кровезаменители с функцией переноса кислорода - эргем;
• кровезаменители комплексного действия, полифункциональные - полифер, реглюман.

Иллюстративный материал:электронный вариант мультимедийных лекций (студент получает на кафедре)

Литература:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия., 2002 г.

2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия М., 1988 г.

3. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии, М., 1987 г.

4. Петров С.В. Общая хирургия. 2002 г.

5. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск, 1994.

6. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание крови. Санкт-Петербург, 2000

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Определение кровотечения

2. Классификация кровотечений

3. Причины кровотечений

4. Клиника кровотечений

5. Методы остановки кровотечений

6. Способы определения группы крови и резус-фактора, возможные ошибки и комбинации реакции агглютинации

7. Источники крови для переливания

8. Механизм действия перелитой крови

9. Правила переливания крови

10. Способы и методы переливания крови

11. Показания и противопоказания к переливанию крови

12. Осложнения при переливании крови и их лечение

13. Кровезаменители, классификация

Тема № 3. Общие вопросы хирургической инфекции. Классификация, этиология, патогенез. Общие принципы местного и общего лечения

Цель: Усвоение студентами информации:

- Определения понятия «хирургическая инфекция»

- Классификация, этиология, патогенез

- Общие принципы местного и общего лечения

План лекции:

1. Определения понятия «хирургическая инфекция»

2. Классификация, этиология, патогенез

3. Общие принципы местного и общего лечения

Тезисы лекции

Под инфекцией понимается процесс взаимодействия микроорганизмов с животным и растительным организмом в виде инфекционного заболевания.

В зависимости от характера возбудителя болезни и реакции организма человека хирургическая инфекция подразделяется на острую и хроническую.

Острая хирургическая инфекция:

· гнойная неспецифическая инфекция;

· анаэробная инфекция (газовая флегмона и газовая гангрена);

· гнилостная инфекция;

· специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.)

Хроническая хирургическая инфекция:

· хроническая неспецифическая инфекция, как исход острой неспецифической инфекции;

· хроническая специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.)

Возбудителями острой гнойной инфекции являются стафилококки, стрептококки, диплококки, реже гонококки, палочка сине-зеленого гноя, кишечная и тифозная палочки. Встречается смешанная инфекция в группе аэробов и в симбиозе их с анаэробами.

В организм человека микробы могут проникать через поврежденную кожу и слизистые оболочки, а также по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Реакция организма на внедрение бактерий зависит от вида, вирулентности и массивности бактерий, а главным образом - от анатомо-физиологических особенностей очага, где развивается воспалительный процесс, и от состояния организма (возраста, питания, сопротивляемости, восприимчивости). Воспалительная реакция проявляется местными признаками:

· краснота (rubor);

· отек (tumor);

· боль (dolor);

· повышение температуры (calor);

· нарушение функции (functio laesa).

Общая реакция организма проявляется высокой температурой, ознобом, головными болями, учащением пульса, изменениями состава крови, токсинемией и бактериемией.

Местная реакция проявляется воспалительным процессом и развитием барьеров, затрудняющих распространение инфекции: лейкоцитарным барьером, грануляционным валом, ***** оболочкой при абсцессах, лимфатическими сосудами и узлами, находящимися на пути распространения инфекции из первичного очага.

Инфекция из очага может проникнуть в кровь и вызвать развитие общей гнойной инфекции (сепсиса).

Принципы лечения гнойных заболеваний подразделяются на общие и местные.

Общее лечение хирургических больных направлено на дезинтоксикацию организма, нормализацию нарушенных физиологических функций центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, органов кровотворения, паренхиматозных органов, обмена веществ и др.

Местное лечение гнойных хирургических заболеваний основано на общих принципах комплексного лечения (антибиотиках, химиотерапии, оперативном лечении и др.)

Лечение должно быть индивидуальным и основываться на локализации и характере процесса, степени клинической выраженности явлении со стороны всего организма, стадии развития, наличии осложнений (лимфангита, лимфаденита, гангрены, флегмоны и т. д.), возраста больного и характера возбудителя.

Иллюстративный материал:электронный вариант мультимедийных лекций (студент получает на кафедре)

Литература:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. 2009 г.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. 1988 г.
3. Петров С.В. Общая хирургия. 2002 г.
4. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. 1991 г.

Тема № 4. Обезболивание. Определение. Виды обезболивания. Определение и классификация наркоза. Клинические фазы наркоза, контроль состояния больного.

Тема № 4. Неингаляционные виды наркоза: нарколановый, алкогольный, барбитуровый, новокаиновый, искусственная гибернация, гипотермия, стероидный наркоз, нейролептанальгезия. Наркоз у пожилых и детей.

Цель: Усвоение студентами материала о неингаляционном наркозе и его видах; особенностях течения наркоза у пожилых и детей.

План лекции

1. Неингаляционные виды наркоза

2. Средства для неингаляционного наркоза

3. Искусственная гибернация, гипотермия

4. Наркоз у пожилых и детей.

Тезисы лекции

Наркоз неингаляционный — метод общей анестезии, основанный на введении в организм пациента средств, обеспечивающих общую анестезию любым иным путем, кроме ингаляционного. Наиболее распространенными являются внутривенные и внутримышечные методы неингаляционной общей анестезии. Способы внутрикостного, внутриплеврального, внутрибрюшинного введения наркотических препаратов и средств для наркоза в клинических условиях не используются и представляют исторический интерес.

Первую попытку внутривенного наркоза проделал Н. И. Пирогов в 1847 г., но она продолжения не получила. В отличие от ингаляционного, неингаляционный наркоз труднее управляем. К преимуществам неингаляционного наркоза следует отнести отсутствие стадии возбуждения, возможность начинать наркотизацию прямо в палате.

Средства для неингаляционного наркоза по продолжительности действия разделяют на 3 группы:

1. Препараты короткого (до 10-15 мин) действия - пропанидид (сомбревин) и кетамин (кеталар).

2. Препараты средней (до 20-40 мин) длительности действия - гексобарбитал (гексенал), тиопентал натрия и гидроксидион натрия (предион).

3. Препараты длительного (60 и более мин) действия - натрия оксибат (натрия оксибутират).

Гибернация искусственная (лат. hibernatio — зимовка, зимняя спячка, от hibernus — зимний), глубокая нейроплегия, искусственно созданное состояние замедленной жизнедеятельности организма у теплокровных животных, в том числе и человека, напоминающее состояние животного в период зимней спячки; достигается применением нейроплегических средств, блокирующих нейро-эндокринные механизмы терморегуляции. При искусственной гибернации организм становится значительно устойчивее к гипоксии (кислородному голоданию), травмам и др. воздействиям. На фоне искусственной гибернации малыми дозами наркотических веществ можно достичь глубокого наркоза, что важно при выполнении больших хирургических операций. Однако при гибернации обезболивание становится сложным и малоуправляемым. Поэтому искусственная гибернация не получила распространения. Уменьшенные дозы нейроплегических средств применяют как медикаментозную подготовку к обезболиванию.

Искусственная гипотермия - это метод общего воздействия на организм человека холодом. Метод возник из общебиологической проблемы "зимней спячки" животных. Искусственная гипотермия, снижая обменные процессы, повышает устойчивость больного к кислородному голоданию, что уменьшает опасность гипоксии, временного выключения сердца из кровообращения во время операции. Охлаждение больного проходит в ванне с холодной водой. Накануне операции вечером больному назначают люминал внутрь и этизин внутримышечно, а за 2 ч до охлаждения - внутримышечно смесь из аминазина, этизина и лидола, за 30 мин до погружения в ванну - подкожно пантопон. Наркоз начинают за 15 мин до ванны: капельным путем внутривенно медленно вводится 2%-й раствор пентотала в течение 20-30 мин, затем прокапывают 3-4 мин 1%-й раствор дитилина; наркоз углубляется интратрахеально эфиром. В состоянии глубокого наркоза, при непрерывном капельном введение дитилина, больной погружается в ванну с водой, охлажденной до 3-5 °С. В этой воде температура тела снижается на 2-4 °С. Операция проводится в состоянии гипотермии больного под эндотрахеальным эфирным наркозом с введением ганглиоблокаторов сукционо-холинового ряда.

Фармакологические свойства препаратов определяются групповой принадлежностью средства и их специфическими особенностями, которые анестезиолог учитывает при выборе метода общей анестезии. Как и ингаляционный наркоз, неингаляционный может быть проведен с сохраненным спонтанным дыханием больного или в условиях тотальной миоплегии и искусственной вентиляции легких. В педиатрической практике удобно использовать кетамин, поскольку в дозе 5—6 мг/кг массы тела при внутримышечном введении он обеспечивает развитие наркотического сна. Метод позволяет осуществлять индукцию непосредственно в палате в обстановке, к которой ребенок привык.

У лиц пожилого и старческого возраста адекватная общая комбинированная анестезия, как правило, может быть достигнута при введении значительно сниженных доз анальгетических, седативных и других препаратов (в 2—2,5 раза).

Иллюстративный материал:электронный вариант мультимедийных лекций (студент получает на кафедре)

Литература:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. 1993, 1997, 2002 г.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия М., 1988 г.
3. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии, М., 1987г.
4. Петров С.В. Общая хирургия. 2002 г.
5. Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии. 1987.
6. Волколаков Я.В. Общая хирургия, Рига, 1989.
7. Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник.— 8-е изд., перераб., доп. и испр.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.— 736 с.
8. Машковский М. Д. Лекарственные средства.— 15-е изд., перераб. и доп.— М.: ООО «Издательство «Новая волна», 2007.— 1200 с.

Контрольные вопросы (обратная связь)

- Виды неингаляционного наркоза.

- Преимущества и недостатки неингаляционного наркоза.

- Искусственная гибернация, гипотермия

- Особенности наркоза у пожилых и детей.

Тема №8. Раны. Определение раны и ранения. Классификация. Патогенез ран. Общие и местные симптомы ран. Первая помощь, лечение. Принципы лечения инфицированных ран.

Цель: Усвоение студентами материала о ранах, классификации, патогенезе и клинике ран, принципах оказания первой помощи и методах хирургического лечения ран.

План лекции

1. Определение раны и ранения, классификация.

2. Патогенез ран.

3. Общие и местные симптомы ран.

4. Первая помощь при ранениях.

5. Первичная хирургическая обработка ран.

6. Принципы лечения инфицированных ран.

Тезисы лекции

Рана – механическое нарушение целостности наружных покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным повреждением глубжележащих тканей и внутренних органов.

Классификация ран.

1. по причине повреждения: операционные (преднамеренные) и случайные.

2. по характеру повреждения: резаные, колотые, рубленные, ушибленные, размозжённые, рваные, укушенные, огнестрельные, отравленные и смешанные.

3. по инфицированности: асептические (только операционные), свежеинфицированные (все случайные раны) и гнойные (когда в ране развилось воспаление).

4. по отношению к полостям тела: проникающие (в полость груди, живота, черепа, сустава и т.д.) и непроникающие (ранение ограничивается стенкой полостей).

5. различают не осложнённые раны, когда имеет место только механическая травма тканей и осложнённые, когда помимо механического имеет место воздействие других факторов (яды, химические вещества, инфекция и т.д.) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением костей, внутренних органов и т.д.

В течение раневого процесса выделяют следующие фазы (стадии) развития:

1. Фаза воспаления, объединяющая процессы альтерации, экссудации и некролиза (очищение раны от некротических тканей).

2. Фаза пролиферации – образование и созревание грануляционной ткани.

3. Фаза заживления – созревание рубцовой ткани и эпителизация раны.

Виды заживления ран – первичным и вторичным натяжением, заживление под струпом.

Заживление первичным натяжением (без развития инфекции) наблюдается при линейных ранах, когда края и стенки раны соприкасаются друг с другом или если они соединены швами. В этих случаях края и стенки раны склеиваются, слипаются между собой за счёт фибринной плёнки с формированием тонкого линейного рубца и быстрой эпителизацией по линии соединения краёв раны.

Заживление вторичным натяжением наблюдается в случаях, когда края и стенки раны не соприкасаются и раневой процесс протекает с выраженных гнойным воспалением, некролизом и заполнением дефекта грануляционной тканью. В отличие от заживления первичным натяжением в данном случае