Устранение дефектов и деформаций нижней челюсти

Причиной образования дефектов и деформаций нижней челюсти являются травматические повреждения (огнестрельная, бытовая, производственная, спортивная травмы), оперативные вмешательства, производимые по поводу новообразований, воспалителных процессов и др. Указанные дефекты могут быть разделены на три класса, включая варианты.

I класс — дефекты и деформации нижней челюсти при сохранении ее непре­рывности:

1) при правильном сращении отломков,

2) при неправильном сращении отломков,

3) при сращении отломков с помощью костного саженца;

II класс — дефекты и деформации нижней челюсти при несросшихся от-ломках;

III класс—дефекты после полной утраты нижней челюсти. Дефекты и деформации нижней челюсти, связанные с неправильным сра­щением или несращением отломков, неблагоприятным расположением костного трансплантата или полной утратой челюсти, сопровождаются тяжелыми морфо­логическими и функциональными нарушениями в челюстно-лицевой области, приводящими к нарушению деятельности жизненно важных функций организма, таких как акт жевания, глотания, речи, дыхания. Эти нарушения наиболее вы­ражены, если указанные дефекты сочетаются с Рубцовыми изменениями близ­лежащих тканей, нарушениями открывания рта, микростомой. В зависимости от перечисленных и других условий объем и характер ортопедической помощи различны.

При выборе ортопедической конструкции для лечения больных с дефек­тами нижней челюсти! класса необходимо учитывать степень консоли­дации отломков. В начальном периоде консолидации при неокрепшей костной мозоли целесообразно закрепить отломки с помощью шинирующего замещаю­щего протеза в виде съемной шины с искусственными зубами. Преимущество этой конструкции заключается в том, что больной может свободно открывать и закрывать рот и разжевывать пищу, так как обеспечивается надежная фик-

17 Руков. по ортоп. стом. 465

сация отломков и замещение дефектов зубных рядов. Алюминиевые шины в этом отношении менее эффективны.

После полной консолидации отломков изготавливают замещающие протезы (съемные или несъемные).

Следует иметь в виду, что при дефектах и деформациях нижней челюсти нередко возникает необходимость в смешанном протезировании, когда несъем­ные протезы используются для шинирования оставшихся зубов и обеспечения фиксации съемных протезов.

При правильно сросшихся отломках (1-й вариант I класса) конструкция съемных зубочелюстных протезов отличается от обычных зубных протезов боль­шими размерами искусственной десны в области дефекта альвеолярной части челюсти и более сложными способами фиксации протеза, такими как балочные или рельсовые системы по Румпелю, всевозможные спорно-фиксирующие при­способления с шинированием оставшегося зубного ряда и др. Особенностью изготовления зубочелюстных протезов как на нижней, так и на верхней челюстях является то, что вначале готовят пластмассовый базис с спорно-фиксирующими элементами, который тщательно припасовывают в полости рта и используют при определении центральной окклюзии, постановке зубов и проверке конструк­ции протеза. Такой метод облегчает проведение перечисленных выше этапов и позволяет наиболее точно откорректировать границы протеза, особенно в об­ласти рубцово-измененных тканей, что невозможно сделать при использовании обычной методики. В связи с этим указанный метод широко применяют при изготовлении съемных зубочелюстных протезов.

В тех случаях, когда в процессе пользования протезом выявляют плотный тяж или рубец, смещающий протез, вследствие чего травмируются мягкие ткани, следует произвести иссечение этого участка оперативным путем, а имеющийся протез использовать в качестве формирующего. Если протяженность дефекта зубного ряда и альвеолярной части не превышает трех зубов, то по показаниям можно изготовить мостовидный протез. При этом в качестве опоры используют большее количество зубов, а тело мостовидного протеза иногда создают с ис­кусственной десной.

При неправильно сросшихся отломках (2-й вариант I класса) нарушается смыкание зубных рядов, что сопровождается снижением жевательной эффек­тивности. С целью коррекции прикуса можно проводить ортодонтическое, хирургическое и протетическое лечение.

Ортодонтическое лечение наиболее целесообразно в начальных стадиях консолидации отломков, поскольку при этом уменьшается продолжительность лечения и сводится до минимума возможность рецидивов.

Хирургическое лечение заключается в репозиции отломков оперативным путем с последующей установкой их в правильном положении, которое удержи­вается с помощью ортопедических фиксирующих аппаратов. Целесообразно проводить комбинированное лечение (хирургическое и ортопедическое).

Выравнивание окклюзионной поверхности может быть произведено проте-тическим путем. С этой целью при вертикальном смещении отломков изготавли­вают пластмассовые или металлические каппы, которые накладывают на зубной ряд смещенного вниз отломка. При неправильно сросшихся отломках со значи­тельным смещением в горизонтальном направлении можно применить съемные протезы с двойным зубным рядом. При незначительных дефектах можно изгото­вить несъемные протезы также с двойным зубным рядом. В этих случаях в связи с увеличением нагрузки на опорные зубы в конструкцию мостовидного протеза необходимо включить дополнительные опорные зубы.

Особые сложности представляет протезирование больных с дефектами ниж­ней челюсти, сочетающимися с микростомой (сужение ротовой щели), когда не удается снять полный слепок с челюсти и даже ввести в полость рта стан-

дартную слепочную ложку. В этих случаях слепок с челюсти получают по частям с помощью частичных ложек. Вначале снимают слепок с одной стороны челюсти, затем — с другой. По слепкам отливают модели и готовят части пластмассо­вого базиса с кламмерами. Их поочередно припасовывают в полости рта, а затем создают единый базис протеза, на котором проводят все последующие этапы изготовления протеза, как изложено выше. При затрудненном введении протеза в ротовую полость или ограниченном открывании рта делают разборные зубо-челюстные протезы с применением шарниров, замков или магнитов.

При восстановлении непрерывности тела нижней челюсти с помощью кост­ного трансплантата (3-й вариант I класса) условия для изготовления зубоче-люстного протеза во многом зависят от правильности расположения трансплан­тата. Важно, чтобы он занимал место альвеолярной дуги не только в вертикаль­ном, но и сагиттальном и трансверсальном направлениях, поскольку смещение костного трансплантата вперед, назад или в сторону создает трудности в обеспе­чении правильных артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами и приводит к значительной перегрузке опорных зубов в процессе пользования протезов. В связи с этим оставшиеся зубы целесообразно шинировать цельно-литым многозвеньевым каркасом из кобальтохромового сплава с спорно-фик­сирующими элементами. С целью уменьшения нагрузки на трансплантат следует производить функциональное формирование базиса протеза с обязательным расширением его границ, особенно в зоне трансплантата. При этом бугры искус­ственных зубов на боковых участках должны быть минимальной высоты, так же как и перекрытие нижних зубов верхними.

Следует отметить, что при проведении остеосинтеза костные отломки ниж­ней челюсти могут быть смещены. В таких случаях выравнивание окклюзионной поверхности на смещенных отломках и изготовление протезов производят так же, как при 2-м варианте дефектов нижней челюсти. Кроме того, при 2-м и 3-м вариантах I класса дефектов нижней челюсти в области смещенных внутрь отломков можно создавать двойной зубной ряд с вестибулярной стороны для восстановления артикуляционных контактов. Базис протеза с внутренней сторо­ны зубного ряда целесообразно заменять на расширенную металлическую дугу с многозвеньевым кламмером, чтобы не уменьшать и без того уменьшенный объем ротовой полости за счет смещения отломков в язычном направлении. Такой протез обеспечивает эстетический эффект и восстановление в значитель­ной степени функции жевания, не ухудшая при этом условия для звукообразо­вания.

Дефекты нижней челюсти II класса характеризуются нарушением непре­рывности нижней челюсти вследствие несращения отломков. При этом нередко наблюдаются деформации вследствие изменения положения отломков под воз­действием жевательной и мимической мускулатуры, а также смещения зубов как на нижней, так и на верхней челюсти, что весьма усложняет условия для про­тезирования и является показанием к проведению костной пластики. Однако, если по каким-либо причинам пластику откладывают, больным следует изгото­вить протезы, которые удерживают отломки от дальнейшего смещения и одно­временно замещают дефекты зубного ряда и челюсти, т. е. шинирующие или замещающие протезы. Выбор конструкции таких протезов зависит от величины и локализации дефекта, степени смещения отломков, количества и состояния оставшихся зубов. Несъемные зубные протезы даже при незначительных дефек­тах нижней челюсти II класса нерациональны ввиду опасности расшатывания опорных зубов и возможности поломки протеза.

Дефекты нижней челюсти при подвижных отломках наиболее целесообразно замещать съемными протезами, при изготовлении которых необходимо прово­дить функциональное формирование всей внутренней поверхности базиса, осо­бенно в зоне дефекта челюсти, с устранением участков наибольшего давления.

17* ^ 467

i.lbi зубочелюстных протезов с дублированным зубным рядом. гной протез нижней челюсти с дублированным зубным рядом, язычная сторона базиса j зубов выполнена из металла, охватывающего зубы в виде кольца (указано стрелкой);

гтной протез с направляющей наклонной плоскостью располагается в пределах боль-нижней челюсти и способствует его установлению в правильное положение; в - зубо-гез верхней челюсти с дублированным зубным рядом в виде нзкусочной площадки и

•-.'костью в области небной поверхности правых боковых зубов, что способствует уста-анившегося фрагмента нижней челюсти в наиболее благоприятном положении.

•ает насильственное смещение отломков нижней челюсти, их травми-щсом протеза и обеспечивает успешное пользование таким протезом. ювать протезом следует только те отломки, которые примерно одина-.гяженности. Такие условия создаются при наличии перелома нижней бласти передних зубов. Если же линия перелома проходит в области ренных зубов, особенно за вторым и третьим моляром, то конструи-много протеза в пределах обоих отломков нерационально, поскольку значительное смещение меньшего отломка за счет мышечной тяги грх. В таких случаях следует располагать протез только на большем н обязательном включении в конструкцию протеза системы опорно-щих кламмеров с шинирующими элементами. Перспективным явля-ие секционных протезов нижней челюсти и их соединение с помощью i сомарий-кобальта.

Рис. 183. ^Схематическое изображение фик­сирующего, замещающего, формирующего протеза при дефекте переднего отдела ниж­ней челюсти. Объяснения в тексте.

Рис. 184. Фиксирующий, формирую­щий, замещающий протез при дефекте переднего отдела нижней челюсти. а — общий вид дефекта и расположение коронок с втулками (указано стрелками) на зубах в области дистальных отломков нижней челюсти; б — общий вид съемного фиксирующего, формирующего, замещаю­щего протеза; в — расположение протеза в ротовой полости (стрелками указаны фик­сирующие стержни).

При изготовлении зубочелюстных протезов нижней челюсти при дефектах II класса, как и при 2-м и 3-м варианте дефектов I класса, нередко возникает необходимость в создании двойного зубного ряда, а иногда целесообразно соз­давать наклонную плоскость, идущую от нижнего протеза к верхнему зубному ряду с целью обеспечения благоприятных артикуляционных соотношений.

Следует отметить, что создание дублированного зубного ряда, направляю­щих наклонных плоскостей или специальных упоров при дефектах II класса возможно и на протезе верхней челюсти, если это позволит улучшить артику­ляционные взаимоотношения зубных рядов и движений нижней челюсти. Неко­торые виды таких протезов, примененные В. А. Силиным, представлены на рис. 182.

Значительные трудности представляет изготовление зубочелюстных проте­зов при обширных дефектах переднего отдела нижней челюсти, когда возникает необходимость в надежной фиксации ее дистальных фрагментов. Это особенно важно при планировании костно-пластических операций на переднем отделе нижней челюсти. В таких случаях применяют конструкции ортопедических аппа­ратов, которые не только обеспечивают надежное закрепление отломков, но и являются замещающими и формирующими протезами. Рациональная конструк­ция замещающего, фиксирующего, формирующего протеза нижней челюсти представлена на рис. 183. К надетым на нижние коренные зубы и спаянным между собой коронкам (1) со щечной стороны припаивают втулку (2), овальной, трех- или четырехгранной формы, аналогичную втулку (3) закрепляют в съем­ной части протеза (4) с таким расчетом, чтобы при надетом протезе эти втулки располагались на одном уровне. В обе втулки вводят соответствующий им по форме стержень (5). Для того чтобы обеспечить лучшую фиксацию протеза

и более рациональное распределение жевательной нагрузки в области шва меж­ду коронками помещают петлевидный кламмер (6). Постановку искусственных зубов на протезе нижней челюсти осуществляют с учетом соотношений с зубами верхней челюсти, а детали съемной части аппарата выбирают в зависимости от локализации дефекта. Принцип фиксации протеза и передачи жевательного давления в целом одинаков во всех случаях (рис. 184).

Следует отметить, что указанные протезы успешно используют не только для остеосинтеза; они могут выполнять роль формирующих протезов при про­ведении реконструктивных операций на мягких тканях подбородочного отдела и нижней губы. Совершенно очевидно, что применение подобных шинирующих, замещающих, формирующих протезов позволяет больным питаться естествен­ным путем в течение всего периода выполнения восстановительных операций, сохраняет функцию речи, обеспечивает благоприятные условия для формирова­ния мягких тканей и надежную фиксацию отломков даже в период замещения костного дефекта.

Особый подход необходим к устранению дефектов нижней челюсти II класса у онкостоматологических больных. Таким больным наиболее целесообразно изготавливать резекционные протезы, что благоприятно отражается на их об­щем состоянии, способствут положительным исходам операций и создает необ­ходимые условия для последующего зубочелюстного протезирования.

С целью фиксации беззубых отломков нижней челюсти при утрате подбо­родочного отдела можно применять шину Ванкевич, аппараты Рудько, Збаржа, Панчохи, Булатовского, Мелкого и др. Все эти аппараты временные, так как в дальнейшем обычно производят костную пластику и протезирование. Если же по каким-либо причинам костная пластика невозможна, то после операции создают шинирующий, замещающий съемный протез.

После полного удаления нижней челюсти (III класс дефектов) задача про­тезирования сводится к восстановлению контуров лица, сохранению акта приема пищи и функции речи. При дооперационном протезировании у таких больных удается повторить форму зубной дуги, высоту прикуса и характер протетической плоскости. В случае полного отсутствия нижней челюсти трудно обеспечить фиксацию зубочелюстного протеза в полости рта. В функциональном отношении эти протезы также малоэффективны. Однако их следует изготавливать, так как они позволяют удержать пищевой комок в полости рта, облегчают прием пищи, способствуют сохранению функции речи и контуров лица. Все это благотворно влияет на психику больного. Указанный протез изготавливают до операции, нижнюю часть его следует создавать закругленной для устранения возможности травмирования мягких тканей.

При комплексном лечении таких больных лечебные мероприятия проводят в следующей последовательности. После резекции нижней челюсти рану ушива­ют, на зубы верхней челюсти (если они имеются) накладывают шину из алюми­ниевой проволоки с зацепными петлями, вводят в полость рта резекционный протез, удерживаемый с помощью межчелюстной резиновой тяги. Через 2—3 нед после операции протез сам начинает удерживаться в сформированном ложе. Если на верхней челюсти больного имеется съемный протез, то фиксацию резек­ционного протеза нижней челюсти можно осуществить с помощью пружин.