Консервативные (терапевтические) методы

При лечении хронического периодонтита перед врачом стоят следующие задачи: воздействие на микрофлору кор­невых макро- и микроканалов; устранение влияния биоген­ных аминов; снятие воспаления в периодонте; способство­вание регенерации компонентов периодонта; десенсибили­зация организма больного.

Полная проходимость корневого канала необходима для успешного медикаментозного лечения хронического пери­одонтита. Только в этом случае удается полностью заплом­бировать корневой канал и исключить его как источник разнообразных раздражителей, поддерживающих воспали­тельный процесс в периодонте. Кроме того, только через корневой канал можно активно воздействовать на воспа­лительный процесс в околоверхушечных тканях. Поскольку каналы резцов, клыков и отчасти малых коренных зубов в большинстве случаев доступны для обработки, можно счи­тать, что проблема лечения периодонтита в однокорневых зубах в основном решается сравнительно легко. Лечение сводится к удалению распада пульпы, воздействию на мик­рофлору канала различными лекарственными средствами, механическому расширению канала и верхушечного от­верстия (по показаниям), воздействию на околоверхушеч­ные ткани лекарственными веществами и пломбированию корневого канала зуба.

Хронический верхушечный периодонтит однокорневых зу­бов.Однокорневые зубы с хорошо доступными для об­работки каналами при фиброзном, гранулематозном, гра­нулирующем периодонтите и околокорневой кисте (до 2 см в диаметре) лечат в терапевтическом отделении при помо­щи медикаментов с последующим пломбированием кана­лов твердеющими материалами.

Первое посещение. Производят препарирование кариозной полости, а затем ее формирование с выведением на языч­ную (необходимую) поверхность у резцов и клыков или на жевательную поверхность у малых коренных зубов. Выведе­ние полости обеспечивает хороший доступ к корневому каналу, прямое и беспрепятственное введение в него пульп-экстрактора, корневой иглы или расширяющего инстру­мента.

При интактной коронке у зуба с некротизированной пульпой производят трепанацию соответствующей его по­верхности. Распад пульпы из канала однокоренного зуба нужно удалять в первое посещение больного. При этом соблюдают те же меры предосторожности, что и при уда­лении распада пульпы при остром периодонтите. Тщатель­ное и осторожное механическое удаление распада пульпы с предварительным введением в канал антисептика (2 % хлорамин, фурацилин в разведении 1:5000 и др.) предот­вращает проталкивание его в околозубные ткани. Этому типу обработки корневого канала следует уделять особое внима­ние.

После механического удаления распада пульпы пульпэк-

страктором производят антисептическую обработку корне­вого канала с помощью турунд, смоченных каким-либо ан­тисептиком, раствором фермента с антибиотиком. Узкие или частично облитерированные каналы корней расширяют меха­ническим способом или с помощью натриевой соли этилен-диаминтетрауксусной кислоты (ЭДТУ). Расширение канала с помощью ЭДТУ основано на ее способности об­разовывать комплексные соединения с кальцием дентина, благодаря чему последний переходит в раствор. Использу­ют 10—20 % нейтральные или слабощелочные растворы ЭДТУ. Лучший декальцинирующий эффект отмечается при использовании 20 % раствора трехзамещенной натриевой соли этой кислоты.

Учитывая антисептические свойства комплексонов, а также отсутствие отрицательного действия на слизистую оболочку полости рта и периодонт, раствор можно на сутки оставить в канале.

Методика расширения корневых каналов ЭДТУ следу­ющая. После удаления распада пульпы и обработки канала перекисью водорода, воздухом и эфиром 20 % раствор комплексона вводят на ватной турунде на длину проходи­мой части канала. Комплексен можно вводить на корневой игле с турундой и нагнетать в проходимую часть канала. Через 20—30 с ватным тампоном отсасывают отработанный комплексон и вслед за этим вводят его новую порцию. Подобную смену комплексона осуществляют несколько раз в течение 1—2 мин. Затем с помощью корневой развертки, корневого бурава или рашпиля удаляют декальцинирован-ный дентин, промывают канал растворами перекиси водо­рода, гипохлорида натрия и высушивают. Комплексон уда­ляет соли кальция из предентина и создает благоприятные условия для последующего инструментального расширения корневого канала.

Обязательно проводят тщательную механическую обра­ботку проходимых каналов. С помощью эндодонтических инструментов удаляют патологически измененный дентин со стенок корневого канала, тем самым устраняют влия­ние биогенных аминов, играющих существенную роль в патогенезе периодонтита. В корневом канале оставляют ватную турунду или тампон с каким-либо антисептиком или 0,1 % раствором лизоцима и полость зуба изолируют гер­метической повязкой.

Второе посещение. Через 2—3 дня удаляют повязку и пульпэкстрактором извлекают турунду. При наличии следов экссудата или загрязнения турунды следует повторить об­работку канала растворами ферментов, антисептиков по

12—698

описанной выше методике. При отсутствии следов экссу­дата на турунде и благоприятном клиническом течении (безболезненная перкуссия) канал достаточно промыть антисептиком и высушить струей воздуха. После обработки канала следует проверить корневой иглой или дрильбором, насколько хорошо раскрыто апикальное отверстие. Если при предельно глубоком введении инструмента больной не ощущает боли, то нужно расширить апикальную часть ка­нала зуба эндодонтическим стержневым инструментом до появления болезненности, которая свидетельствует о про­никновении инструмента в периодонт. Этот этап очень важен для лечения хронического периодонтита, так как только при полной проходимости корневого канала лекар­ственное вещество и пломбировочный материал могут быть доведены до верхушечного отверстия корня при хроничес­ком фиброзном периодонтите или введены в очаг воспале­ния при деструктивных его формах.

Для получения точного представления о степени про­хождения корневого канала целесообразно сделать рентге­нограмму зуба с введенной в него корневой иглой. Если канал расширен полностью, его можно запломбировать. Пломбировочный материал должен заполнять весь канал и плотно закрывать апикальное отверстие корня — тем са­мым предотвращается поступление бактерий и их токсинов в периодонт. Уже одного этого в ряде случаев достаточно для ликвидации очага хронического воспаления, для вос­становления костной ткани при гранулирующей, грануле-матозной формах периодонтита и даже при околокорневых кистах. Это говорит о том, что ткань периодонта в отличие от пульпы обладает хорошей регенераторной способностью. Для ускорения репаративных процессов в периодонте при деструктивных формах периодонтита перед пломбировани­ем корневого канала можно ввести за верхушку корня одну из биологически активных паст, которая может содержать глюкокортикоиды, препараты анаболического действия (метацил) в сочетании с· антибиотиками, гидроксидом каль­ция и лизоцимвитаминную смесь. После этого канал плом­бируют по общепринятой методике (рис. 8.22).

При наличии плохо проходимого канала или недостат­ке времени следует перенести пломбирование на третье посещение. В этих случаях в канале повторно оставляют турунду с лекарственным веществом, а полость зуба за­крывают повязкой.

Лечение в одно посещение. В последнее десяти­летие было усовершенствовано лечение хронического пе­риодонтита, что позволяет сократить количество посеще-

Рис. 8.22. Результаты лечения гранулематозного периодонтита с вы­ведением лизоцимвитаминной пасты за верхушку корня. Рентгено­граммы, а — до лечения; б — сразу после лечения; в — через 12 мес.

ний до одного. Абсолютным показанием к лечению одно­корневых зубов в одно посещение является наличие сви­щевого хода. Через свищ происходит отток экссудата, по­этому пломбирование канала и выведение пломбировочно­го материала за верхушечное отверстие корня зуба не со­провождается обострением воспалительного процесса. Все указанные выше манипуляции (удаление распада пульпы из канала, антисептическая обработка, расширение апикаль­ного отверстия и пломбирование канала) проводят в той же последовательности, но в одно посещение. При очень узких каналах или ранее пломбированных фосфатцементом не до верхушки корня, когда приходится тратить большое количество времени на их расширение или распломбиро-вание, какую-то часть работы приходится откладывать на следующее посещение больного.

Сокращению сроков лечения однокорневых зубов с хорошо проходимыми каналами при хроническом периодон­тите способствует проведение внутриканального электрофо­реза с йодидом калия. Постоянный ток понижает возбуди­мость периферических рецепторов периодонта, действует противовоспалительно и болеутоляюще и тем самым умень­шает количество обострений воспалительного процесса.

При признаках обострения хронического процесса пос­ле пломбирования каналов целесообразно применение кор-тикостероидов или их сочетаний с антибиотиками. Указан­ные лекарственные средства обладают выраженным проти­вовоспалительным действием. В переходную складку вводят 0,1 мл гидрокортизона, растворенного в 2 % растворе новокаина.

12*

Таким образом, проблему лечения хронического пери­одонтита и корневых кист однокорневых зубов следует считать в настоящее время решенной. Только в случаях частичной или полной облитерации каналов зубов, а так­же плохого пломбирования их фосфат-цементом лечение оказывается безуспешным.

Хронический верхушечный периодонтит многокорневых зубов.Успех лечения хронического периодонтита многокор­невых зубов зависит от того, насколько удалось сделать проходимыми все корневые каналы зуба. Если каналы мож­но расширить с помощью стержневых инструментов и за­тем провести их пломбирование до верхушечного отверстия или за верхушку корня, то можно надеяться на восстанов­ление костной ткани. Однако обработка и расширение всех каналов зуба не всегда могут иметь успех из-за сложности их анатомического строения (искривление корня, узость каналов и т. д.).

В первое посещение осуществляют хирургическую и антисептическую обработку каналов. Предварительно про­изводят обработку кариозной полости, раскрытие полости зуба и удаление всех навесов твердых камней над корон-ковой полостью, а также частичное удаление распада пуль­пы. Затем с помощью пульпэкстракторов послойно под прикрытием антисептиков (растворы хлорамина, перекиси водорода, хлоргексидина, гипохлорита натрия и др.) ка­налы освобождают от распада пульпы. В освобожденный канал следует ввести глубиномер или корневую иглу, что­бы более точно измерить длину последнего и лучше ори­ентироваться в канале при проведении дальнейших мани­пуляций.

Хирургическая обработка канала включает не только эвакуацию распада пульпы из канала, но и иссечение его внутренних стенок на толщину 1 мм. Внутренние стенки канала образованы слоем предентина, менее обызвествлен-ного, чем остальные участки дентина и поэтому сильно инфицированы. Кроме того, при иссечении внутренних стенок канала удаляют неровности, изгибы, канал спрям­ляют, ему придают коническую форму. Все это облегчает последующее его пломбирование.

Иссечение внутренних стенок каналов проводят с по­мощью эндодонтических стержневых инструментов. Внача­ле канал обрабатывают корневым буравом и корневым рашпилем. В настоящее время в эндодонтической практике применяются буравы типов К и Н. Буравом обрабатывают канал вращательными движениями, а рашпилем — пиля­щим движением по продольной оси корня, а также'пово-

ротами вокруг нее. Обработку канала не следует форсиро­вать: вначале иссекают ткани не более чем на половину длины канала, затем таким же способом обрабатывают его верхушечную половину. Расширение верхушечного отверстия осуществляют при помощи корневого бурава поворотом его вокруг оси зуба не более чем на 45°. Уровень верхушечно­го отверстия можно определить с помощью глубиномера или корневой иглы, введенных в корневой канал до ощущения пациентом легкого укола и подтвержденного контрольной рентгенограммой или применением специального электрон­ного аппарата «Foramatron». Данный аппарат дает возмож­ность быстрого и точного определения длины корневого канала с погрешностью до 0,5 мм. В 100 % случаев апекс-локатор позволяет избежать рентгеновского облучения, свя­занного с проведением диагностических снимков.

Если корневой канал тонкий и извилистый, то его расширение и одновременно иссечение внутренних стенок каналов проводят с помощью дрильборов различного диа­метра. Затем применяют корневую развертку, вращая кото­рую по часовой стрелке каналу придают конусообразную форму. В многокорневом зубе каждый канал обрабатывают раздельно, соблюдая такую же последовательность, как описано выше.

Размеры инструментов проставлены на их ручках. Циф­ровое обозначение на инструменте показывает диаметр конца режущей части непосредственно позади кончика ин­струмента, выраженный в сотых долях миллиметра. Так, дрильбор № 10 имеет диаметр кончика 0,1 мм, № 25— 0,25 мм и т.д. Некоторые фирмы выпускают инструменты с ручками различных цветов или гравируют калибр инстру­мента на рукоятке. В эндодонтической практике использу­ются и выпускаются промышленностью стержневые инст­рументы длиной рабочей части 21, 25, 28 и 31 мм. В насто­ящее время принята новая международная система калиб­ровки инструментов (ISO). Эта система позволяет приме­нять инструменты постепенно, с плавным переходом от одного калибра к другому и с наименьшим риском отлома инструмента или перфорации корня. Ниже приведены срав­нительные калибровочные обозначения инструментов по старой и новым системам.

Старая система 000 00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Новая система 06 08 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 70 80 90 100 ПО

После окончания хирургической обработки каналы многократно промывают антисептиками (преимущественно

хлорсодержащими), а затем в каналах оставляют турунды с антисептиками под герметическую повязку на 1—3 сут. В следующее посещение, если пациент не предъявляет жа­лоб, а перкуссия зуба и пальпация десны безболезненны, каналы повторно обрабатывают антисептиками и пломби­руют. После этого на зуб накладывают постоянную пломбу.

В случае если не все каналы пройдены и обработаны, то следует считать, что прогноз для данного зуба и пациента неблагоприятны. В таких случаях необходимо использовать альтернативные методы лечения (см. далее).

Обострение хронического периодонтита.Клиническое проявление этой формы периодонтита ничем не отличает­ся от острого периодонтита. Поэтому лечение вначале не отличается от терапии острых форм периодонтита (созда­ние оттока через корневой канал, проведение разреза по переходной складке по показаниям, назначение противо­воспалительных препаратов и т.д.). После стихания острых воспалительных явлений проводят лечение, подобное тера­пии хронического периодонтита, с пломбированием кана­лов до или за верхушечное отверстие корня. Следует по­мнить, что именно обострившийся хронический периодон­тит служит частой причиной тяжелых осложнений (таких одонтогенных воспалительных заболеваний, как флегмоны клетчаточных пространств лица и шеи, медиастинитов), несмотря на проводимый в полном объеме комплекс тера­певтических мероприятий. Поэтому при нарастании воспа­лительных явлений зуб надо удалять и вопрос о выборе дальнейшего метода лечения должен решаться в каждом случае индивидуально с учетом состояния здоровья паци­ента, при наличии рентгенограмм, уточняющих размеры и локализацию очага, и активном динамическом наблюдении за пациентом.

Имеются показания к лечению однокорневых зубов в одно посещение и в стадии обострения хронического вер­хушечного периодонтита, когда уже возникли показания к разрезу мягких тканей по переходной складке челюсти. После соответствующей инструментальной и антисептичес­кой обработки канала зуб пломбируют и вслед за этим под анестезией производят разрез по переходной складке, че­рез который в последующем обеспечивается отток экссу­дата.

Однако если у больного при обострении воспалитель­ного процесса плохое самочувствие, он утомлен и ослаб­лен, то в первое посещение чаще приходится ограничить­ся созданием оттока экссудата через канал и разрезом мягких тканей по переходной складке. Пломбирование ка-

нала и наложение постоянной пломбы в этих случаях пе­реносят на следующие посещения.

Результаты лечения.Результаты лечения хронического периодонтита зависят главным образом от качества пломби­рования канала. Полностью запломбированный канал и тем более запломбированный с выведением за верхушечное отверстие биологически активной пасты дает основание рассчитывать на благоприятные отдаленные результаты — постепенную ликвидацию очага разрежения (резорбции) кости. Результаты лечения следует проверять не ранее чем через 9—12 мес, так как восстановление костной ткани происходит очень медленно. Для восстановления очага резор­бции кости диаметром 1,5—2 см требуется иногда 2—3 года.

Консервативное лечение может быть безуспешным в сле­дующих случаях:

▲ канал зуба запломбирован не полностью;

▲ апикальный очаг хронического воспаления в периодон-
те имеет сообщение с десневым карманом;

А зуб испытывает повышенную функциональную нагрузку;

▲ при снижении общей иммунологической реактивности
организма.

8.6.2.2. Консервативно-хирургические методы

Методы консервативного лечения периодонтита доста­точно хорошо разработаны. Однако с их помощью не все­гда можно добиться излечения. В этих случаях используют консервативно-хирургические методы лечения. Они позво­ляют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба с последующим протезированием.

Выделяют следующие методы консервативно-хирургичес­кого лечения периодонтита: резекцию верхушки корня, коронорадикулярную сепарацию, гемисекцию и ампутацию корня, реплантацию зубов.

На первом этапе проведения этих методов во всех про­ходимых каналах зуба обязательно осуществляют эндодон-тическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях.

Резекция верхушки корня.Метод заключается в отсечении верхушки пораженного корпя и удалении патологически из­мененных тканей. Этот метод лечения периодонтита применяется только в тех случаях, когда имеется деструк­ция костной ткани в области верхушки корня, а канал зуба непломбирован вследствие анатомического (изгиб, сужение) или механического (отлом инструмента) препятствия. Ре-

Рис. 8.23. Короно-радикулярная се­парация (схема).

Рис.8.24. Геми-секция (схема).

Рис. 8.25. Ампута­ция корня (схе­ма).

зекцию верхушки корня проводят как у однокорневых, так и у многокорневых зубов.

Коронорадикулярная сепарация.Этот метод используют при лечении периодонтита больших коренных зубов ниж­ней челюсти. Зуб рассекают на две части по бифуркации с последующим кюретажем в этой области. Затем каждый сегмент зуба покрывают спаянными коронками, восста­навливая тем самым жевательную эффективность зуба (рис. 8.23).

Гемисекция и ампутация корня.Гемисекцию производят на больших коренных зубах нижней челюсти и малых ко­ренных верхней челюсти. Гемисекция заключается в удале­нии корня вместе с прилежащей к нему коронковой час­тью зуба (рис. 8.24).

Ампутацию корня осуществляют на больших коренных зубах верхней челюсти. Она включает в себя удаление всего корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба (рис. 8.25).

Реплантация зубов.Это вид операции, когда удаленный, а затем запломбированный зуб помещают в свою же лунку. Этот метод способствует сохранению зуба и предотвраща­ет атрофию альвеолярного отростка.

8.6.2.3. Хирургические методы

Хирургический метод лечения в виде удаления зубов при хроническом периодонтите долгое время оставался основ­ным способом устранения хронического очага в периодон-те. В последнее время хирургический метод лечения усту­пил место консервативным и консервативно-хирургическим

и применяется лишь в тех случаях, когда другие методы оказываются неэффективными. Удаление зуба показано при острых одонтогенных воспалительных процессах, которые не поддаются эндодонтическому лечению, при сопутству­ющих заболеваниях, которые резко снижают иммунологи­ческую реактивность организма, а также репаративные про­цессы в периодонте.

8.7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТА

Осложнения могут наблюдаться как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого ка­нала. Обработка корневого канала сильнодействующими препаратами (высокая концентрация формалина, фенола, резорцин-формалина и др.) может вызвать интоксикацию периодонта. Клинически это выражается нерезкими боле­выми ощущениями при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонт (эвгенол, гвоздичное масло, фурацилин в разведении 1:5000, гидрокортизон), или про­водят электрофорез йодида калия, протеолитических фер­ментов, анод-гальванизацию. В результате этого боли обычно стихают и во второе-третье посещение зуб удается заплом­бировать. Возникающие после пломбирования резорцин-формалиновой пастой боли исчезают через 3—4 дня без дополнительного лечения.

Очень часто при лечении хронического периодонтита приходится использовать механическую обработку корне­вых каналов расширяющими инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмер­ных усилий. При работе машинным дрильбором более вероятны перфорация стенки канала или отлом инструмен­та, поэтому не следует давать максимального количества оборотов.

При отломе эндодонтического инструмета в канале необходимо попытаться удалить его. Если конец стержне­вого инструмента выступает из устья канала, то небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего отломок извлекают щипцами или маленьким глазным пинцетом.

В случае, когда инструмент обломился глубоко в кана­ле, последний расширяют с помощью ЭДТУ. Затем на пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора пытаются обмотать ватой свободно лежащий отломок и вывести его из канала.

Если отломок не удается вывести, то делают попытку пройти канал до верхушечного отверстия рядом с отломан­ным инструментом. В случае, если отломок инструмента закрывает верхушечную треть канала, следует запломбиро­вать проходимую часть канала и произвести резекцию вер­хушки корня.

Другим часто встречающимся осложнением при обработ­ке каналов дрильбором является перфорация стенки кана­ла корня. Избежать этого можно, постоянно контролируя направление иглы, которое должно соответствовать про­дольной оси зуба. Обязательно нужно рентгенографически контролировать направление эндодонтического инструмен­та в канале как в процессе, так и после расширения. Для этого в корневой канал на всю его доступную длину вво­дят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном, и в таком положении производят рентгенографию зуба.

При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо прекратить его расширение и проверить положение инструмента в канале. Болезненность может возникнуть в результате соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба или в месте перфора­ции стенки канала. Перфорация стенки корневого канала может значительно затруднить дальнейшее его расширение и особенно сказаться на качественном пломбировании его. Кроме этого, в участке периодонта соответственно перфо­рационному отверстию впоследствии, как правило, разви­вается дополнительный воспалительный очаг. При обнару­жении перфорации стенки канала зуба ее нужно заплом­бировать цинк-эвгеноловой пастой или фосфат-цементом. При этом следует избегать выведения пломбировочного материала через перфорационное отверстие ъ периодонт. Иногда при сильно загнутой верхушке корня, когда прой­ти канал на всем его протяжении нет возможности, дела­ют искусственную перфорацию близко от верхушечного отверстия корня, чтобы она сообщалась с патологическим околоверхушечным очагом. Затем через этот ход в около­верхушечный очаг вводят биологически активные пасты или пломбировочный материал.

Часто при лечении периодонтита можно наблюдать состояния, когда зубы не выдерживают герметического закрытия. Подобное состояние объясняется неполным про­хождением корневого канала и сохранением в нем распада пульпы. Как правило; после инструментальной обработки и промывания антисептиками или ферментами канала боли под наложенной герметической повязкой уже не возника­ет. Однако в отдельных случаях воспаление может обострить-

ся как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к со­зданию оттока экссудата из области верхушечного перио-донта через корневой канал (зуб оставляют открытым), к назначению физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, магнитотерапия, флюктуоризация, диадинамотерапия и др.) и болеутоляющих средств.

После пломбирования канала нередко возникает обо­стрение как результат несоответствия размеров патологи­ческого очага в периодонте количеству введенного в него пломбировочного материала. С целью предупреждения обо­стрения воспалительного процесса целесообразно однократ­но провести процедуру электрофореза йодида калия или протеолитических ферментов. Это в значительной степени уменьшит вероятность обострений хронического воспали­тельного процесса.

При появлении обострения купирование его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур и инъекций гидрокортизона по переходной складке. Если этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, то его следует вскрыть.

Реже, в случае выведения большого количества плом­бировочного материала при незначительной деструкции околоверхушечных тканей, у больных долго сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко в десне в области такого зуба открывается свищевой ход. Для закры­тия свища эффективен электрофорез с наложением индиф­ферентного электрода по переходной складке. В трудных случаях в качестве электрода можно использовать медную или серебряную проволоку, которую вводят в свищевой ход. В качестве крайней меры в этих случаях может быть реко­мендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью, а поэтому должно прово­диться под инъекционной анестезией.

Наиболее частой причиной осложнений в виде обостре­ния воспалительного процесса спустя то или иное время после лечения периодонтита является неполное пломбиро­вание корневого канала. Для решения вопроса о целесооб­разности лечения такого зуба необходимо сделать рентге­нограмму, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала.

Довольно просто решается вопрос при обнаружении в канале нетвердеющих паст (цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значи­тельно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцин-формалиновой пасты и тем более фосфат-цемента.

Если канал запломбирован только на '/₄—'/₃ часть или еще меньше, то его нередко удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на ²/₃ или ³/₄ длины, предпочтительнее провести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические или рентгенологические показания.

Многокорневые зубы с узкими и искривленными, пло­хо запломбированными корневыми каналами при невозмож­ности их лечения методом электрофореза и при частых обострениях воспалительного процесса подлежат гемисек-ции или удалению.

Глава 9

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА

9.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Заболевания тканей, окружающих зуб, относятся к чис­лу болезней, известных с древнейших времен. С прогрессом цивилизации распространенность заболеваний пародонта резко повысилась. Значимость болезней пародонта как об­щемедицинской и специальной проблемы определяется значительной распространенностью их в мире, большой потерей зубов и отрицательным влиянием пародонтальных очагов инфекции в связи с образованием пародонтального кармана на организм в целом.

Современные эпидемиологические данные свидетель­ствуют не только о значительной распространенности па­тологии пародонта у детей и взрослых, но и о влиянии на частоту заболевания зубных отложений, гигиены полости рта, некачественных протезов и пломб, зубочелюстных деформаций, окклюзионной травмы, нарушения строения тканей преддверия полости рта, особенностей ротового дыхания; употребляемых лекарственных препаратов, пере­несенных и сопутствующих заболеваний, экстремальных факторов, приводящих к нарушению компенсаторных ме­ханизмов естественного иммунитета и др.

А. И. Грудянов и Г. М. Барер (1994) показали, что лишь У 12 % людей пародонт здоровый, у 53 % отмечены на­чальные воспалительные, у 23 % — начальные деструктив­ные изменения, а у 12 % имеются поражения средней и тяжелой степени: начальные воспалительные и деструк­тивные изменения очень часто (в 38 и 23 % соответст­венно) встречаются у лиц в возрасте 25—34 лет, однако деструктивные изменения средней и тяжелой степеней у них встречаются более чем в 3 раза чаще, чем в преды­дущей группе. В возрастных группах 35—44, 45—54, 55 лет и старше число лиц с начальными изменениями пародон­та прогрессивно уменьшается на 26—15 % при одновре­менном росте изменений средней и тяжелой степени — до 75 %.

Рис. 9.1. Распространенность различных

форм гингивита у школьников.

1 — катаральный; 2 — гипертрофический;

3 — атрофический.

Согласно результатам многочисленных эпидемиологичес­ких исследований отечественных и зарубежных авторов, наиболее часто встречающейся патологией пародонта в молодом возрасте является гингивит (рис. 9.1), после 30 лет— пародонтит.

По данным доклада научной группы ВОЗ (1990), в ко­тором обобщены результаты обследования населения 53 стран, высокий уровень заболевания пародонта отмечен как в возрастной группе 15—19 лет (55—99 %), так и в группе 35-44 года (65-98 %).

Говоря о рекомендациях ВОЗ по изучению эпидемиоло­гии заболеваний пародонта, необходимо указать на значе­ние социальных факторов (возраст, пол, раса, социально-экономическое положение), местных причин (микробная бляшка, окклюзионная травма, ятрогения — дефекты плом­бирования, протезирования, ортодонтического лечения); привычек (несоблюдения правил гигиены полости рта, курение, жевание бетеля); системных факторов (гормональ­ные изменения пародонта в период полового созревания, беременности, менопаузы и др.), лекарственной терапии (гидантоин, стероидные препараты, иммунодепрессанты, пероральные противозачаточные средства, соли тяжелых металлов, циклоспорин и др.).

9.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

В современной пародонтологии можно насчитать не­сколько десятков классификаций заболеваний пародонта. Такое большое число классификационных схем объясняет­ся не только многообразием видов патологии пародонта, но главным образом различием во взглядах на характер поражения и отсутствием единого принципа систематиза-

ции, т.е. того, что лежит в основе классификации — кли­нические проявления, патоморфология, этиология, пато­генез или характер и распространенность процесса. Боль­шое число различных классификаций заболеваний пародон-та объясняется также отсутствием точных знаний как о ло­кализации первичных изменений при поражении пародонта, так и о причинно-следственных взаимоотношениях заболе­ваний разных органов и систем организма и патологией пародонта.

Следует определить содержание тех основных катего­рий, которыми пользуются стоматологи для систематиза­ции заболеваний пародонта. Такими категориями являют­ся клиническая форма заболеваний пародонта с указани­ем характера патологического процесса и стадийности (тя­жесть) течения его при данной форме.

Анализ отечественной и зарубежной литературы пока­зывает, что клиническими формами заболевания пародон­та являются гингивит, пародонтит, пародонтоз и пародон-тома. В отечественных классификациях приоритет ранее отдавался термину «пародонтоз», поскольку считалось, что в основе различных клинических проявлений поражения пародонта лежит единый патологический процесс — дист­рофия тканей пародонта, ведущая к постепенной резорб­ции альвеолы, образованию пародонтальных карманов, гноетечению из них и в конечном итоге к элиминации зубов. Из систематизации заболеваний пародонта, отражающих эту точку зрения, следует назвать классификации А. Е. Ев­докимова, И. Г. Лукомского, Я. С. Пеккера, И. О. Новика, И. М. Старобинского, А. И. Бегельмана. В дальнейшем бы­ли созданы классификации, базирующиеся на призна­нии наличия в пародонте ряда различных по своему ха­рактеру процессов, сопровождающихся воспалительны­ми, дистрофическими и опухолевыми изменениями. Они включают все заболевания, встречающиеся как в отдель­ных тканях пародонта, так и во всем функционально-тканевом комплексе независимо от того, развились ли они под влиянием местных или общих причин, на фоне каких-либо общих заболеваний или без их участия; эти пред­ставления основаны на понимании единства всех тканей пародонта (классификации ARPA, ВОЗ, Ε. Ε. Плато­нова, Д. Свракова, Н. Ф. Данилевского, Г. Н. Вишняк, И. ф. Виноградовой, В. И. Лукьяненко, Б. Д. Кабакова, Η. Μ. Абрамова).

В течение 1951 — 1958 гг. международная организация по изучению заболеваний пародонта (ARPA) разработала и , приняла следующую классификацию пародонтопатий:

Классификация пародонтопатий (ARPA)

I. Paradontopathiae inflammatae:

• paradomtopathia inflammata superficialis (gin­
givitis);

• parodontopathia inflammata profunda (parodontitis).

II. Parodontopathia dystophica (parodontosis).

III. Parodontopathia mixta (parodontitis dystrophica,
parodontosis inflammatoria).

IV. Parodontosis idiopathica interna (desmondontosis,
parodontosis jvenilis).

V. Parodontopathia neoplastica (parodontoma).

Классификация пародонтопатий (ARPA) построена на принципе выделения трех основных и характерных процес­сов общей патологии — воспалительных, дистрофических и опухолевых. Как видно из этой классификации, пародон­тоз (воспалительно-дистрофическая и дистрофическая фор­мы) входит в понятие пародонтопатий. Пародонтопатий, сопровождающиеся быстрым течением процесса и встреча­ющиеся чаще у детей при неясности этиологического фак­тора, получили название десмодонтоза. Быстрое разруше­ние тканей пародонта в детском возрасте наблюдается также при синдроме Папийона—Лефевра (кератодермия), болез­ни Летерера—Зиве (острый ксантоматоз), болезн-и Хенда— Крисчена—Шюллера (хронический ксантоматоз), болезни Таратынова (эозинофильная гранулема), которые относят к гистиоцитозу X. Пр<