Хронический гранулематозный периодонтит

Эта форма хронического воспаления верхушечного пери-одонта в большинстве случаев клинически не проявляется, за исключением периодов обострения воспалительного про­цесса. В отдельных случаях она может давать симптомы хро­нического гранулирующего периодонтита в виде свищевого хода, гиперемии и отечности десны и т. д. Однако чаще субъективные и объективные (клинические) данные отсутст­вуют.

Диагноз хронического гранулематозного периодонтита ставят, как и при хроническом фиброзном периодонтите, главным образом на основании рентгенологических данных, показывающих картину небольшого очага разрежения с отчетливо отграниченными краями округлой или овальной формы размером около 0,5 см в поперечнике (рис. 8.17). Дополнительным признаком для постановки диагноза в ряде случаев могут быть указания больного на периодическое возникновение обострений воспалительного процесса (рис. 8.18).

Околокорневые гранулемы чаще локализуются на верх­ней челюсти (63 %), реже — на нижней (37 %). Наиболь­шее количество гранулем (54 %) выявляется в области больших, а затем малых коренных зубов (38 %).

Патологическая анатомия.Гранулематозный периодонтит (гранулема) является более стабильной и менее активной формой, чем гранулирующая, так как воспалительный отек и воспалительная гиперемия при этой форме воспаления заменяются пролиферативными процессами. При грануле­ме, так же как и при хроническом гранулирующем пери­одонтите, происходит частичное замещение тканей пери-одонта грануляционной тканью. Однако при гранулеме участок грануляционной ткани отграничен от окружающей кости периферической фиброзной капсулой, волокна кото­рой непосредственно переходят в ткань периодонта. Цент­ральная часть гранулемы содержит значительное количество плазматических клеток, а также клеток гистиогенного и гематогенного происхождения (рис. 8.19, 8.20).

Большинство гранулем, помимо грануляционной ткани, содержит эпителиальные тяжи или эпителиальную выстил­ку. В связи с этим околокорневые гранулемы по своему анатомическому строению разделяются на простые (не­эпителиальные) и сложные (эпителиальные).

Эпителий гранулем построен по типу росткового слоя покровного эпителия полости рта. Простая гранулема по сравнению с эпителиальной наблюдается лишь в 8—10 %

Рис. 8.17. Хронический гранулематозный периодонтит. Рентгенограмма.

Рис. 8.18. Хронический гранулематозный периодонтит (схема).

случаях. Таким образом, большинство гранулем эпителиаль­ные.

В гранулеме гистохимически обнаруживается небольшое количество гиалуроновой кислоты, а в протоплазме эпите­лиальных клеток — сульфатированные мукополисахариды. Гранулемы, имеющие выстланные эпителием полости, называются кистевидными (кистогранулемы). Последние образуются либо в результате перерождения (вакуольной дистрофии) центральных участков эпителиального тяжа с последующим их расщеплением, либо в результате распада грануляционной ткани в процессе нагноения гранулемы с врастанием в образовавшуюся полость эпителиальной тка­ни из расположенного поблизости тяжа.

В результате дегенеративного процесса в эпителиальном тяже образуются полости, в которых скапливаются дегене-

Рис. 8.19. Пучки коллагеновых фибрилл при гранулематозном пери­одонтите. Микрофотография, χ 100.

Рис. 8.20. Формирование фиброзной капсулы при гранулематозном периодонтите. Микрофотография, χ 100.

рирующие эпителиальные клетки, воспалительный эозино-фильный экссудат, появляется белковый и жировой детрит. При разложении детрита выпадают кристаллы холестери­на, являющиеся характерной составной частью содержимого кистогранулем и околокорневых (радикулярных) кист.

Кистогранулема является переходной формой, которая

имеет ряд особенностей, характерных для вполне сформи­ровавшейся кисты: четкие контуры, отсутствие костной структуры в очаге резорбции кости, интенсивная тень на рентгенограмме.

Однако размеры кистогранулем не столь велики, как кисты (диаметр гранулемы обычно не превышает 0,5 см, а кистогранулемы колеблется в пределах 0,5—0,8 см). Однако более точная дифференциальная диагностика гранулемы и кистогранулемы может быть проведена лишь на основании патологоанатомических данных.

Благоприятным исходом гранулематозного периодонти­та при своевременно и правильно проведенном лечении является переход в фиброзную форму. При отсутствии ле­чения или неполном пломбировании корневого канала гранулема превращается в кистогранулему или корневую кисту.

Морфологические изменения тканей верхушечного пе-риодонта подтверждаются гистохимическими исследовани­ями.

При экспериментальном периодонтите у животных спустя месяц после начала эксперимента на границе уча­стков воспалительного очага в промежуточном аморфном веществе верхушечного периодонта отмечается некоторое увеличение количества нейтрал: ных и кислых мукополиса-харидов. В цитоплазме фибробластов и эндотелиоцитов, расположенных вокруг очагов распада, отмечается повы­шенное содержание рибонуклеопротеидов, что свидетель­ствует об ограничении воспалительных явлений и усилении волокнообразования.

Исследования, проведенные Fich, позволили обнаружить в зрелой гранулеме несколько зон (рис. 8.21), представля­ющих собой единый вид защиты организма от проникно­вения инфекции из корневого канала:

▲ Зона некроза. Эта зона содержит некротизированные тка­
ни и бактерии.

▲ Зона контаминации. В этой зоне находятся лейкоциты,
лимфоциты и остеокласты.

▲ Зона раздражения. Зона содержит грануляционную ткань,
в этой зоне отсутствуют живые микроорганизмы.

▲ Зона стимуляции. Зону характеризует активность остео-бла-
стов и фибробластов, создающих коллагеновые волокна.

Микробиологический аспект хронического верхушечно­го периодонтита был предметом исследования многих ав­торов. Полученные результаты в большинстве случаев вза-

Рис. 8.21. Реактивные зоны

корневой гранулемы (схема).

Объяснение в тексте.

имопротивоположны, по­этому вопрос о том, явля­ется ли периапикальная гранулема стерильной структурой или она инфи­цирована микроорганизма­ми из канала, до сих пор остается открытым. Иссле­дования показали, что в большинстве случаев гра­нулемы стерильны, так как грануляционная ткань очень редко подвергается инфицированию благодаря хорошей васкуляризации и присутствию большого ко­личества клеток, создаю­щих препятствие для раз­вития микроорганизмов.

8.5.2.4. Хронический периодонтит в стадииобострения

Из хронических форм воспаления периодонта чаще других обострения дают гранулирующий и гранулематозный периодонтиты, реже — фиброзный.

Клиническая картина.Хронический периодонтит в ста­дии обострения по клиническим проявлениям имеет мно­го общего с острым периодонтитом. Иногда трудно отли­чить первично возникающий острый периодонтит от обо­стрения хронического, который встречается гораздо чаще, чем первый.

Такие симптомы, как постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфатических узлов, подвиж­ность зуба и болезненная пальпация по переходной склад­ке в области причинного зуба, имеют место при хроничес­ком периодонтите в стадии обострения. У больных можно отметить недомогание, головную боль, плохой сон, повы­шенную температуру тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Однако наличие деструктивных изменений в периодонте, а иногда исвищевого хода в определенной степени не дает

развиться тяжелым воспалительным изменениям окружаю­щих зуб тканей. Обострения хронических форм периодон­тита в 37 % случаев приводят к околочелюстным абсцес­сам и флегмонам.

Рентгенографически при хроническом периодонтите в стадии обострения определяется форма воспаления, предше­ствующая обострению. Уменьшается четкость границ разре­жения костной ткани при обострении хронического фиброз­ного и гранулематозного периодонтитов. Хронический гра­нулирующий периодонтит в стадии обострения рентгеноло­гически проявляется большей смазанностью рисунка.

Патологическая анатомия.Патоморфологические измене­ния при обострении хронического периодонтита зависят от давности воспалительного процесса и от различной имму­нологической реактивности организма. В основном они проявляются увеличением экссудата и числа нейтрофиль-ных лейкоцитов, клеток и волокон.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА

Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, выходящей далеко за пределы стоматологии, так как большинство исследователей признают существо­вание взаимосвязи одонтогенной инфекции и поражения ряда органов и систем. Очаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма. Поэтому проводимые лечебные мероприятия при периодонтите дол­жны выходить за рамки лечения причинного зуба и актив­но влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилиза­цию организма.

Основные принципы наиболее эффективного и щадяще­го метода лечения при верхушечном периодонтите разра­ботаны отечественными стоматологами Л. А. Лимбергом, Ф. А. Звержховским. Эти принципы заключаются в тщатель­ной и осторожной механической обработке инфицирован­ных корневых каналов, лечении заверхушечного очага вос­паления до прекращения экссудации с последующим плом­бированием канала.

Тщательной механической обработке корневых каналов придается большое значение при эндодонтическом лечении периодонтита. Однако исследования последних лет позво­ляют сделать вывод, что качественно обрабатывается не более 70 % стенок хорошо проходимых каналов преимуще­ственно в месте контакта с применяемым инструментом. Поэтому набор эндодонтических средств постоянно расши­ряется и совершенствуется.

В настоящее время предложен метод удаления размяг­ченного дентина из корневых каналов с помощью ультра­звука. Этот метод более эффективен и требует меньших усилий врача.

В поисках новых активно действующих на микрофлору антисептиков стоматологи испытали большое количество различных антисептических и химических средств. Из них наибольшее распространение получили карболовая кисло­та, лизол, формалин, парманганат калия, перекись водо­рода, трикрезолформалин и др.

Медикаментозная обработка корневых каналов зубов при периодонтите имеет принципиальное значение. Классичес­кие методы обработки корневых каналов, предусматрива­ющие использование концентрированных кислот, щелочей и формалина, имеют существенные недостатки. Они не полностью обезвреживают содержимое корневых каналов и вызывают необратимые морфологические изменения в тка­нях периодонта. Это дало основание отказаться от исполь­зования в стоматологии крепких кислот, щелочей, форма­лина.

В свое время М. И. Грошиковым была установлена вы­сокая чувствительность микрофлоры корневых каналов с некротической пульпой к антибиотикам: пенициллину, биомицину и др. Для сокращения сроков лечения перио­донтита предложено введение антибиотиков в околозубные ткани в виде пасты, после чего можно производить плом­бирование канала фосфат-цементом в первое посещение.

Однако в последующие годы было выявлено, что ши­рокое применение антибиотиков способствует появлению новых форм микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Исходя из этого, при периодонтите рекомендуют приме­нять сочетание двух или более антибиотиков.

На основании лабораторных исследований установлено, какие антибиотики следует применять для подавления бак­териальной флоры периапикальных очагов. Наибольшую активность в отношении микрофлоры одонтогенных очагов следует признать за левомицетином, эритромицином и в меньшей степени — за пенициллином. Следует помнить, что возросла не только резистентность микрофлоры, но также участились случаи аллергических реакций. Накоплен боль­шой материал по успешному клиническому применению протеолитических ферментов при острых и хронических периодонтитах.

Некролитическое и муколитическое действие ферментов создает оптимальные условия для полноценной эвакуации содержимого корневых каналов (путридный или гнилостный

распад, экссудат), вследствие чего улучшается контакт антибактериальных препаратов с микробной клеткой. Кро­ме того, выраженное некротическое действие ферментов устраняет благоприятные условия для вегетации микрофло­ры в корневом канале.

Для лечения периодонтита используются комбинации антибиотиков широкого спектра действия (микроцид, мо-номицин, неомицин) со стерильными лиофилизированны-ми препаратами трипсина и химотрипсина.

Трипсин обладает бактериостатическим действием, он стимулирует фагоцитоз, подавляет гиалуронидазу, оказывает деструктивное действие на бактериальные токсины и уси­ливает регенерацию тканей. Расщепляет некротические массы денатурированных белков и практически не действует на живые ткани.

При введении фермента и антибиотика на более дли­тельное время готовят эмульсию фермента и антибиотика на 30 % масляном растворе витамина Ε и других маслах. При лечении зубов, не выдерживающих герметизации, и при наличии обильной экссудации в корневом канале це­лесообразно выведение эмульсии в заапикальную область.

Применение 0,1 % изотонического раствора лизоцима для медикаментозной обработки канала зуба обеспечивает литическое действие препарата в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных микроорга­низмов. Данный фермент не только является фактором естественной гуморальной защиты организма, но и обла­дает противовоспалительным и анестезирующим действием.

Количество микробных популяций в корневом канале уменьшается после его обработки раствором хлоргексиди-на, что позволяет использовать этот препарат при эндодон-тическом лечении. Этот препарат отличается бактерицидным и антисептическим действием. Он эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Не менее известным хлорсодержащим препаратом явля­ется хлорамин Τ (134,4 г хлорамина, 26 г хлорида натрия и 3300 мл воды). Из этого соединения хлор выделяется медленно, что ослабляет его раздражающее действие. Бак-терицидность хлорамина Τ обусловлена образованием хлор­новатистой кислоты (НОС1) и выделением газообразного хлора. Из хлорсодержащих препаратов за рубежом широко используют 3—5 % раствор гипохлорита натрия (например, «Паркан»), содержащий около 1 % хлора. Раствор гипохло­рита натрия является хорошим растворителем некротизи-рованных тканей и оказывает выраженное бактерицидное действие. Применение гипохлорита натрия дает возможность

расширить корневой канал за счет растворения органичес­кой матрицы дентина. Считают, что гипохлорид натрия является мягким антисептиком, однако есть указания на способность препарата раздражать живые ткани, поэтому применять его в клинических условиях рекомендуют с ос­торожностью. Раствор гипохлорида натрия применяется сейчас и в России.

Из других антисептиков, нашедших широкое примене­ние при лечении периодонтита, следует указать на хлора­мин, хлорацид и йодсодержащие препараты. Известно, что от хлорамина при соприкосновении с тканями отщепляет­ся около 13 % хлора и кислород. Считается, что малая токсичность хлорамина для периодонта обусловлена превра­щением хлорамина после отщепления хлора и кислорода в малоактивное соединение — парабензолсульфамид.

Из йодсодержащих препаратов для обработки корневых каналов используют йодинол, йодонат и бетадине.

Йодинол представляет собой комплексное соединение йода с синтетическим полимером — поливиниловым спир­том. Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным свойствами, способствует ускорению регене­рации тканей и стимуляции фагоцитарной активности лей­коцитов. В эндодонтии применяют 1 % раствор йодинола для обработки корневых каналов.

Йодонат — водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. Содержит около 4,5 % йода. Препарат обладает бактерицидным и фунгицидными свой­ствами.

Бетадине (йодоповидон), основным компонентом кото­рого является активный йод в виде поливинилпирролидон-йода, используется в виде 1 % раствора. Оказывает влияние на бактерии, грибы, вирусы, простейшие. Поливинилпир-ролидонйод относится к йодоформам, которые связывают йод. При контакте с тканями йод постепенно и равномер­но высвобождается, сохраняя неселективное бактерицидное действие.

Применяют в практике лечения периодонтита 3 % ра­створ перекиси водорода, исключительно как промывную жидкость. Соприкасаясь с живой тканью или органичес­кими веществами, перекись водорода сразу же диссоции­рует на молекулярный кислород и воду. Быстрое выделе­ние пузырьков газа, оказывающего слабое бактерицидное действие, способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Однако перекись водорода не способна растворять некротизирован-ные ткани и другие органические остатки. Для усиления

очищающего и бактерицидного действия растворов гипо-хлорида натрия и перекиси водорода рекомендуется их по­очередное применение при обработке канала. Между эти­ми препаратами (растворами) возникает бурная реакция с выделением свободного хлора и кислорода, в результа­те чего микроорганизмы уничтожаются и вымываются из канала.

Выраженным бактериостатическим действием на неспо-рообразующие микроорганизмы и грибы характеризуются четвертичные аммониевые соединения, в частности дека-мин и декаметоксин.

Хорошо зарекомендовали себя при лечении периодон­тита препараты нитрофуранового ряда (раствор фурацили-на в разведении 1:5000, фурагина 1:13 000, фуразолидона 1:25 000).

Успешно применяются для лечения периодонтита глю-кокортикоиды (гидрокортизон, триамцинолон, дексаметазон, преднизолон), которые отличаются выраженным противо­воспалительным, десенсибилизирующим и противоэкссуда-тивным действием.

Исследования микрофлоры в корневом канале при пе­риодонтите показали увеличение содержания анаэробных микроорганизмов. В связи с этим рационально применение для обработки каналов препаратов, обладающих активнос­тью в отношении анаэробных микроорганизмов, например раствор метронидазола (трихопол). Метронидазол входит в состав суспензий («Гриназоль»), применяемых для обработ­ки каналов.

В развитии воспалительной реакции при периодонтите немаловажную роль играют простагландины как одни из ведущих медиаторов воспаления. Поэтому рационально применение препаратов из группы нестероидных противо­воспалительных средств, которые оказывают противовоспа­лительный (антиэкссудативный), аналгезирующий и жаро­понижающий эффект за счет подавления активности про-стагландинсинтетазы и блокирования высвобождения про-стагландинов из тканей. Наиболее мощным ингибитором простагландинсинтетазы является отечественный препарат ортофен (диклофенак-натрий). Используется 2,5 % раствор этого препарата.

Из группы поверхностно-активных веществ при лечении периодонтита нашел применение димексид (диметилсуль-фоксид, ДМСО). Препарат нетоксичный, оказывает выра­женное противовоспалительное действие, эффективный в отношении кокковой микрофлоры, легко проникает через неповрежденные биологические мембраны и является про-

водником других лекарственных веществ. Димексид исполь­зуется в виде водного 20 % раствора.

Антисептическая обработка корневого канала должна носить активный ирригационный характер, направленный на удаление или снижение концентрации эндотоксинов в корневом канале. При этом целесообразно использовать ульт­развук. Для этих же целей следует использовать сорбент АУВМ «Днепр».

На принципах активного терапевтического воздействия на околоверхушечные ткани основаны физические методы лечения хронического периодонтита. Наибольшее распрос­транение из них получил электрофорез (ионогальваниза-ция) — введение лекарственных ионов в периодонт посред­ством постоянного тока.

Для более глубокого введения лекарственных веществ в малодоступные корневые каналы предложен электрофорез раствора Люголя.

Наибольший процент благоприятных исходов лечения периодонтита отмечается при применении электрофореза на­сыщенным раствором йодида калия или 5—10 % спиртовыми растворами йода. Также целесообразно применять протеоли-тические ферменты (электрофоретическое введение) при ле­чении всех форм периодонтита с выраженными явлениями экссудации.

В последнее время для лечения хронического периодон­тита в стоматологии более широко применяются токи вы­сокой и ультравысокой частоты, ультразвук.

Стимулирующее влияние на процессы обратного разви­тия хронического воспаления в периапикальных тканях оказывает микроволновая лазерная терапия.

Высокий терапевтический эффект при лечении перио­донтита достигается благодаря фонофорезу 2 % раствора йода, 1 % раствора бетадине и флюктофорезу 2 % раство­ра йодида калия корневых каналов.

После лечения хронического верхушечного периодонтита еще очень часто наблюдается высокий процент осложнений в ближайшие и отдаленные сроки. Нередко даже при пол­ноценном пломбировании корневого канала патологический очаг в периапикальных тканях сохраняется длительное вре­мя, оказывая неблагоприятное влияние на организм. Поэто­му постоянно ведется поиск методов и лекарственных препаратов, предотвращающих непосредственные осложне­ния при лечении хронического верхушечного периодонти­та и ускоряющих процесс регенерации в периапикальном очаге.

Активная терапия хронического верхушечного периодон-

тита заключается в создании в периапикальных тканях депо биологически активных препаратов в виде лечебных паст, в которые входят, например, гидроксид кальция или гли­церофосфат кальция, фурановые соединения, белковые препараты анаболического действия, замешенные на каро-толине, персиковом, камфорном масле или концентрате витамина А. Для рентгеноконтрастности к пасте добавляют бария сульфат.

Репаративные процессы костной ткани усиливают обле-пиховая паста и паста, содержащая масло шиповника.

Пасты, выводимые за верхушку корня зуба, постепенно рассасываются по мере восстановления костной структуры в очаге деструкции.

Значительно ускоряются репаративные процессы в пери­апикальных тканях при деструктивных формах периодонтита в случае использования мефенаминовой пасты.

При лечении хронического периодонтита хорошо заре­комендовало себя заверхушечное выведение лечебной пас­ты следующего состава: лизоцим 0,001 г, масляный раствор витамина А 1,0 г, оксид цинка ОД г. Применение лизоцим-витаминной пасты снижает количество обострений воспа­лительного процесса в ближайшие сроки после лечения и в определенной степени стимулирует репаративные процес­сы в периодонте.

Целесообразна активная терапия при наличии деструк­тивного периапикального очага с применением стимулято­ров остеогенеза. С целью ускорения репаративных процес­сов в периодонте рекомендуется использовать гормон щи­товидной железы — кальцитонин в составе лизоцимвита-минной пасты из расчета 1 ЕД кальцитонина (кальцитри-на) в периапикальный очаг.

Заканчивают лечение периодонтита пломбировани­ем корневого канала; тем самым прекращают поступле­ние из корневого канала в периодонт микроорганизмов, микробных токсинов и продуктов распада пульпы. Поэто­му тщательное заполнение корневого канала пломбиро­вочной массой на всем его протяжении является услови­ем, без соблюдения которого нельзя рассчитывать на бла­гоприятный исход лечения периодонтита. В табл. 8.1 при­ведены результаты определения возможного количества корней и каналов в постоянных зубах верхней и нижней челюсти.

Выбор метода лечения и объем вмешательства при пе­риодонтите определяются этиологией и клинической кар­тиной заболевания.

Таблица 8.1. Число корней и каналов в постоянных зубах [Hul-smann M., 1993]

	Число корней	Число каналов
Зубы	верхняя	нижняя	верхняя	нижняя
	челюсть	челюсть	челюсть	челюсть
				1. (60 %)
				2 (40 %)
	1 (99 %)		1 (99 %)	1 (60 %)
	1 (1 %)		1 (1 %)	2 (40 %)
	1 (99 %)	1 (98 %)	1 (99 %)	1 (94 %)
	2(1 %)	1 (2%)	2(1 %)	2 (6 %)
	1 (19 %)		1 (4%)	1 (75 %)
	2 (80 %)		2 (95 %)	2 (20 %)
	3(1 %)		3(1 %)	3(5%)
	1 (90 %)		1 (75 %)	1 (89 %)
	2 (9 %)		2 (9 %)	2 (10 %)
	3(1 %)		3(1%)	3(1 %)
	2(15 %)	2 (98 %)	3 (60 %)	3 (80 %)
	3 (85 %)	3(2%)	4 (40 %)	2(13%)
				4(7%)
	1 (1 %)	2 (84 %)	1 (1 %)	3 (77 %)
	2 (19 %)	1 (15 %)	2(2%)	2(13 %)
	3 (80 %)	3 (1 %)	3 (57 %)	4(7 %)
			4 (40 %)	1 (3%)
	Зубы имеют	г тенденцию к j	эедукции, в cBfl3l·	ι с чем они отли-
	чаются разнообразием индивидуальных вариантов строения.