Хронический гранулематозный периодонтит
Эта форма хронического воспаления верхушечного пери-одонта в большинстве случаев клинически не проявляется, за исключением периодов обострения воспалительного процесса. В отдельных случаях она может давать симптомы хронического гранулирующего периодонтита в виде свищевого хода, гиперемии и отечности десны и т. д. Однако чаще субъективные и объективные (клинические) данные отсутствуют.
Диагноз хронического гранулематозного периодонтита ставят, как и при хроническом фиброзном периодонтите, главным образом на основании рентгенологических данных, показывающих картину небольшого очага разрежения с отчетливо отграниченными краями округлой или овальной формы размером около 0,5 см в поперечнике (рис. 8.17). Дополнительным признаком для постановки диагноза в ряде случаев могут быть указания больного на периодическое возникновение обострений воспалительного процесса (рис. 8.18).
Околокорневые гранулемы чаще локализуются на верхней челюсти (63 %), реже — на нижней (37 %). Наибольшее количество гранулем (54 %) выявляется в области больших, а затем малых коренных зубов (38 %).
Патологическая анатомия.Гранулематозный периодонтит (гранулема) является более стабильной и менее активной формой, чем гранулирующая, так как воспалительный отек и воспалительная гиперемия при этой форме воспаления заменяются пролиферативными процессами. При гранулеме, так же как и при хроническом гранулирующем периодонтите, происходит частичное замещение тканей пери-одонта грануляционной тканью. Однако при гранулеме участок грануляционной ткани отграничен от окружающей кости периферической фиброзной капсулой, волокна которой непосредственно переходят в ткань периодонта. Центральная часть гранулемы содержит значительное количество плазматических клеток, а также клеток гистиогенного и гематогенного происхождения (рис. 8.19, 8.20).
Большинство гранулем, помимо грануляционной ткани, содержит эпителиальные тяжи или эпителиальную выстилку. В связи с этим околокорневые гранулемы по своему анатомическому строению разделяются на простые (неэпителиальные) и сложные (эпителиальные).
Эпителий гранулем построен по типу росткового слоя покровного эпителия полости рта. Простая гранулема по сравнению с эпителиальной наблюдается лишь в 8—10 %
![]() |
![]() |
Рис. 8.17. Хронический гранулематозный периодонтит. Рентгенограмма.
Рис. 8.18. Хронический гранулематозный периодонтит (схема).
случаях. Таким образом, большинство гранулем эпителиальные.
В гранулеме гистохимически обнаруживается небольшое количество гиалуроновой кислоты, а в протоплазме эпителиальных клеток — сульфатированные мукополисахариды. Гранулемы, имеющие выстланные эпителием полости, называются кистевидными (кистогранулемы). Последние образуются либо в результате перерождения (вакуольной дистрофии) центральных участков эпителиального тяжа с последующим их расщеплением, либо в результате распада грануляционной ткани в процессе нагноения гранулемы с врастанием в образовавшуюся полость эпителиальной ткани из расположенного поблизости тяжа.
В результате дегенеративного процесса в эпителиальном тяже образуются полости, в которых скапливаются дегене-
Рис. 8.19. Пучки коллагеновых фибрилл при гранулематозном периодонтите. Микрофотография, χ 100.
Рис. 8.20. Формирование фиброзной капсулы при гранулематозном периодонтите. Микрофотография, χ 100.
рирующие эпителиальные клетки, воспалительный эозино-фильный экссудат, появляется белковый и жировой детрит. При разложении детрита выпадают кристаллы холестерина, являющиеся характерной составной частью содержимого кистогранулем и околокорневых (радикулярных) кист.
Кистогранулема является переходной формой, которая
имеет ряд особенностей, характерных для вполне сформировавшейся кисты: четкие контуры, отсутствие костной структуры в очаге резорбции кости, интенсивная тень на рентгенограмме.
Однако размеры кистогранулем не столь велики, как кисты (диаметр гранулемы обычно не превышает 0,5 см, а кистогранулемы колеблется в пределах 0,5—0,8 см). Однако более точная дифференциальная диагностика гранулемы и кистогранулемы может быть проведена лишь на основании патологоанатомических данных.
Благоприятным исходом гранулематозного периодонтита при своевременно и правильно проведенном лечении является переход в фиброзную форму. При отсутствии лечения или неполном пломбировании корневого канала гранулема превращается в кистогранулему или корневую кисту.
Морфологические изменения тканей верхушечного пе-риодонта подтверждаются гистохимическими исследованиями.
При экспериментальном периодонтите у животных спустя месяц после начала эксперимента на границе участков воспалительного очага в промежуточном аморфном веществе верхушечного периодонта отмечается некоторое увеличение количества нейтрал: ных и кислых мукополиса-харидов. В цитоплазме фибробластов и эндотелиоцитов, расположенных вокруг очагов распада, отмечается повышенное содержание рибонуклеопротеидов, что свидетельствует об ограничении воспалительных явлений и усилении волокнообразования.
Исследования, проведенные Fich, позволили обнаружить в зрелой гранулеме несколько зон (рис. 8.21), представляющих собой единый вид защиты организма от проникновения инфекции из корневого канала:
▲ Зона некроза. Эта зона содержит некротизированные тка
ни и бактерии.
▲ Зона контаминации. В этой зоне находятся лейкоциты,
лимфоциты и остеокласты.
▲ Зона раздражения. Зона содержит грануляционную ткань,
в этой зоне отсутствуют живые микроорганизмы.
▲ Зона стимуляции. Зону характеризует активность остео-бла-
стов и фибробластов, создающих коллагеновые волокна.
Микробиологический аспект хронического верхушечного периодонтита был предметом исследования многих авторов. Полученные результаты в большинстве случаев вза-
![]() |
Рис. 8.21. Реактивные зоны
корневой гранулемы (схема).
Объяснение в тексте.
имопротивоположны, поэтому вопрос о том, является ли периапикальная гранулема стерильной структурой или она инфицирована микроорганизмами из канала, до сих пор остается открытым. Исследования показали, что в большинстве случаев гранулемы стерильны, так как грануляционная ткань очень редко подвергается инфицированию благодаря хорошей васкуляризации и присутствию большого количества клеток, создающих препятствие для развития микроорганизмов.
8.5.2.4. Хронический периодонтит в стадииобострения
Из хронических форм воспаления периодонта чаще других обострения дают гранулирующий и гранулематозный периодонтиты, реже — фиброзный.
Клиническая картина.Хронический периодонтит в стадии обострения по клиническим проявлениям имеет много общего с острым периодонтитом. Иногда трудно отличить первично возникающий острый периодонтит от обострения хронического, который встречается гораздо чаще, чем первый.
Такие симптомы, как постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфатических узлов, подвижность зуба и болезненная пальпация по переходной складке в области причинного зуба, имеют место при хроническом периодонтите в стадии обострения. У больных можно отметить недомогание, головную боль, плохой сон, повышенную температуру тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Однако наличие деструктивных изменений в периодонте, а иногда исвищевого хода в определенной степени не дает
развиться тяжелым воспалительным изменениям окружающих зуб тканей. Обострения хронических форм периодонтита в 37 % случаев приводят к околочелюстным абсцессам и флегмонам.
Рентгенографически при хроническом периодонтите в стадии обострения определяется форма воспаления, предшествующая обострению. Уменьшается четкость границ разрежения костной ткани при обострении хронического фиброзного и гранулематозного периодонтитов. Хронический гранулирующий периодонтит в стадии обострения рентгенологически проявляется большей смазанностью рисунка.
Патологическая анатомия.Патоморфологические изменения при обострении хронического периодонтита зависят от давности воспалительного процесса и от различной иммунологической реактивности организма. В основном они проявляются увеличением экссудата и числа нейтрофиль-ных лейкоцитов, клеток и волокон.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА
Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, выходящей далеко за пределы стоматологии, так как большинство исследователей признают существование взаимосвязи одонтогенной инфекции и поражения ряда органов и систем. Очаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма. Поэтому проводимые лечебные мероприятия при периодонтите должны выходить за рамки лечения причинного зуба и активно влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилизацию организма.
Основные принципы наиболее эффективного и щадящего метода лечения при верхушечном периодонтите разработаны отечественными стоматологами Л. А. Лимбергом, Ф. А. Звержховским. Эти принципы заключаются в тщательной и осторожной механической обработке инфицированных корневых каналов, лечении заверхушечного очага воспаления до прекращения экссудации с последующим пломбированием канала.
Тщательной механической обработке корневых каналов придается большое значение при эндодонтическом лечении периодонтита. Однако исследования последних лет позволяют сделать вывод, что качественно обрабатывается не более 70 % стенок хорошо проходимых каналов преимущественно в месте контакта с применяемым инструментом. Поэтому набор эндодонтических средств постоянно расширяется и совершенствуется.
В настоящее время предложен метод удаления размягченного дентина из корневых каналов с помощью ультразвука. Этот метод более эффективен и требует меньших усилий врача.
В поисках новых активно действующих на микрофлору антисептиков стоматологи испытали большое количество различных антисептических и химических средств. Из них наибольшее распространение получили карболовая кислота, лизол, формалин, парманганат калия, перекись водорода, трикрезолформалин и др.
Медикаментозная обработка корневых каналов зубов при периодонтите имеет принципиальное значение. Классические методы обработки корневых каналов, предусматривающие использование концентрированных кислот, щелочей и формалина, имеют существенные недостатки. Они не полностью обезвреживают содержимое корневых каналов и вызывают необратимые морфологические изменения в тканях периодонта. Это дало основание отказаться от использования в стоматологии крепких кислот, щелочей, формалина.
В свое время М. И. Грошиковым была установлена высокая чувствительность микрофлоры корневых каналов с некротической пульпой к антибиотикам: пенициллину, биомицину и др. Для сокращения сроков лечения периодонтита предложено введение антибиотиков в околозубные ткани в виде пасты, после чего можно производить пломбирование канала фосфат-цементом в первое посещение.
Однако в последующие годы было выявлено, что широкое применение антибиотиков способствует появлению новых форм микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Исходя из этого, при периодонтите рекомендуют применять сочетание двух или более антибиотиков.
На основании лабораторных исследований установлено, какие антибиотики следует применять для подавления бактериальной флоры периапикальных очагов. Наибольшую активность в отношении микрофлоры одонтогенных очагов следует признать за левомицетином, эритромицином и в меньшей степени — за пенициллином. Следует помнить, что возросла не только резистентность микрофлоры, но также участились случаи аллергических реакций. Накоплен большой материал по успешному клиническому применению протеолитических ферментов при острых и хронических периодонтитах.
Некролитическое и муколитическое действие ферментов создает оптимальные условия для полноценной эвакуации содержимого корневых каналов (путридный или гнилостный
распад, экссудат), вследствие чего улучшается контакт антибактериальных препаратов с микробной клеткой. Кроме того, выраженное некротическое действие ферментов устраняет благоприятные условия для вегетации микрофлоры в корневом канале.
Для лечения периодонтита используются комбинации антибиотиков широкого спектра действия (микроцид, мо-номицин, неомицин) со стерильными лиофилизированны-ми препаратами трипсина и химотрипсина.
Трипсин обладает бактериостатическим действием, он стимулирует фагоцитоз, подавляет гиалуронидазу, оказывает деструктивное действие на бактериальные токсины и усиливает регенерацию тканей. Расщепляет некротические массы денатурированных белков и практически не действует на живые ткани.
При введении фермента и антибиотика на более длительное время готовят эмульсию фермента и антибиотика на 30 % масляном растворе витамина Ε и других маслах. При лечении зубов, не выдерживающих герметизации, и при наличии обильной экссудации в корневом канале целесообразно выведение эмульсии в заапикальную область.
Применение 0,1 % изотонического раствора лизоцима для медикаментозной обработки канала зуба обеспечивает литическое действие препарата в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных микроорганизмов. Данный фермент не только является фактором естественной гуморальной защиты организма, но и обладает противовоспалительным и анестезирующим действием.
Количество микробных популяций в корневом канале уменьшается после его обработки раствором хлоргексиди-на, что позволяет использовать этот препарат при эндодон-тическом лечении. Этот препарат отличается бактерицидным и антисептическим действием. Он эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Не менее известным хлорсодержащим препаратом является хлорамин Τ (134,4 г хлорамина, 26 г хлорида натрия и 3300 мл воды). Из этого соединения хлор выделяется медленно, что ослабляет его раздражающее действие. Бак-терицидность хлорамина Τ обусловлена образованием хлорноватистой кислоты (НОС1) и выделением газообразного хлора. Из хлорсодержащих препаратов за рубежом широко используют 3—5 % раствор гипохлорита натрия (например, «Паркан»), содержащий около 1 % хлора. Раствор гипохлорита натрия является хорошим растворителем некротизи-рованных тканей и оказывает выраженное бактерицидное действие. Применение гипохлорита натрия дает возможность
расширить корневой канал за счет растворения органической матрицы дентина. Считают, что гипохлорид натрия является мягким антисептиком, однако есть указания на способность препарата раздражать живые ткани, поэтому применять его в клинических условиях рекомендуют с осторожностью. Раствор гипохлорида натрия применяется сейчас и в России.
Из других антисептиков, нашедших широкое применение при лечении периодонтита, следует указать на хлорамин, хлорацид и йодсодержащие препараты. Известно, что от хлорамина при соприкосновении с тканями отщепляется около 13 % хлора и кислород. Считается, что малая токсичность хлорамина для периодонта обусловлена превращением хлорамина после отщепления хлора и кислорода в малоактивное соединение — парабензолсульфамид.
Из йодсодержащих препаратов для обработки корневых каналов используют йодинол, йодонат и бетадине.
Йодинол представляет собой комплексное соединение йода с синтетическим полимером — поливиниловым спиртом. Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным свойствами, способствует ускорению регенерации тканей и стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов. В эндодонтии применяют 1 % раствор йодинола для обработки корневых каналов.
Йодонат — водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. Содержит около 4,5 % йода. Препарат обладает бактерицидным и фунгицидными свойствами.
Бетадине (йодоповидон), основным компонентом которого является активный йод в виде поливинилпирролидон-йода, используется в виде 1 % раствора. Оказывает влияние на бактерии, грибы, вирусы, простейшие. Поливинилпир-ролидонйод относится к йодоформам, которые связывают йод. При контакте с тканями йод постепенно и равномерно высвобождается, сохраняя неселективное бактерицидное действие.
Применяют в практике лечения периодонтита 3 % раствор перекиси водорода, исключительно как промывную жидкость. Соприкасаясь с живой тканью или органическими веществами, перекись водорода сразу же диссоциирует на молекулярный кислород и воду. Быстрое выделение пузырьков газа, оказывающего слабое бактерицидное действие, способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Однако перекись водорода не способна растворять некротизирован-ные ткани и другие органические остатки. Для усиления
очищающего и бактерицидного действия растворов гипо-хлорида натрия и перекиси водорода рекомендуется их поочередное применение при обработке канала. Между этими препаратами (растворами) возникает бурная реакция с выделением свободного хлора и кислорода, в результате чего микроорганизмы уничтожаются и вымываются из канала.
Выраженным бактериостатическим действием на неспо-рообразующие микроорганизмы и грибы характеризуются четвертичные аммониевые соединения, в частности дека-мин и декаметоксин.
Хорошо зарекомендовали себя при лечении периодонтита препараты нитрофуранового ряда (раствор фурацили-на в разведении 1:5000, фурагина 1:13 000, фуразолидона 1:25 000).
Успешно применяются для лечения периодонтита глю-кокортикоиды (гидрокортизон, триамцинолон, дексаметазон, преднизолон), которые отличаются выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим и противоэкссуда-тивным действием.
Исследования микрофлоры в корневом канале при периодонтите показали увеличение содержания анаэробных микроорганизмов. В связи с этим рационально применение для обработки каналов препаратов, обладающих активностью в отношении анаэробных микроорганизмов, например раствор метронидазола (трихопол). Метронидазол входит в состав суспензий («Гриназоль»), применяемых для обработки каналов.
В развитии воспалительной реакции при периодонтите немаловажную роль играют простагландины как одни из ведущих медиаторов воспаления. Поэтому рационально применение препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств, которые оказывают противовоспалительный (антиэкссудативный), аналгезирующий и жаропонижающий эффект за счет подавления активности про-стагландинсинтетазы и блокирования высвобождения про-стагландинов из тканей. Наиболее мощным ингибитором простагландинсинтетазы является отечественный препарат ортофен (диклофенак-натрий). Используется 2,5 % раствор этого препарата.
Из группы поверхностно-активных веществ при лечении периодонтита нашел применение димексид (диметилсуль-фоксид, ДМСО). Препарат нетоксичный, оказывает выраженное противовоспалительное действие, эффективный в отношении кокковой микрофлоры, легко проникает через неповрежденные биологические мембраны и является про-
водником других лекарственных веществ. Димексид используется в виде водного 20 % раствора.
Антисептическая обработка корневого канала должна носить активный ирригационный характер, направленный на удаление или снижение концентрации эндотоксинов в корневом канале. При этом целесообразно использовать ультразвук. Для этих же целей следует использовать сорбент АУВМ «Днепр».
На принципах активного терапевтического воздействия на околоверхушечные ткани основаны физические методы лечения хронического периодонтита. Наибольшее распространение из них получил электрофорез (ионогальваниза-ция) — введение лекарственных ионов в периодонт посредством постоянного тока.
Для более глубокого введения лекарственных веществ в малодоступные корневые каналы предложен электрофорез раствора Люголя.
Наибольший процент благоприятных исходов лечения периодонтита отмечается при применении электрофореза насыщенным раствором йодида калия или 5—10 % спиртовыми растворами йода. Также целесообразно применять протеоли-тические ферменты (электрофоретическое введение) при лечении всех форм периодонтита с выраженными явлениями экссудации.
В последнее время для лечения хронического периодонтита в стоматологии более широко применяются токи высокой и ультравысокой частоты, ультразвук.
Стимулирующее влияние на процессы обратного развития хронического воспаления в периапикальных тканях оказывает микроволновая лазерная терапия.
Высокий терапевтический эффект при лечении периодонтита достигается благодаря фонофорезу 2 % раствора йода, 1 % раствора бетадине и флюктофорезу 2 % раствора йодида калия корневых каналов.
После лечения хронического верхушечного периодонтита еще очень часто наблюдается высокий процент осложнений в ближайшие и отдаленные сроки. Нередко даже при полноценном пломбировании корневого канала патологический очаг в периапикальных тканях сохраняется длительное время, оказывая неблагоприятное влияние на организм. Поэтому постоянно ведется поиск методов и лекарственных препаратов, предотвращающих непосредственные осложнения при лечении хронического верхушечного периодонтита и ускоряющих процесс регенерации в периапикальном очаге.
Активная терапия хронического верхушечного периодон-
тита заключается в создании в периапикальных тканях депо биологически активных препаратов в виде лечебных паст, в которые входят, например, гидроксид кальция или глицерофосфат кальция, фурановые соединения, белковые препараты анаболического действия, замешенные на каро-толине, персиковом, камфорном масле или концентрате витамина А. Для рентгеноконтрастности к пасте добавляют бария сульфат.
Репаративные процессы костной ткани усиливают обле-пиховая паста и паста, содержащая масло шиповника.
Пасты, выводимые за верхушку корня зуба, постепенно рассасываются по мере восстановления костной структуры в очаге деструкции.
Значительно ускоряются репаративные процессы в периапикальных тканях при деструктивных формах периодонтита в случае использования мефенаминовой пасты.
При лечении хронического периодонтита хорошо зарекомендовало себя заверхушечное выведение лечебной пасты следующего состава: лизоцим 0,001 г, масляный раствор витамина А 1,0 г, оксид цинка ОД г. Применение лизоцим-витаминной пасты снижает количество обострений воспалительного процесса в ближайшие сроки после лечения и в определенной степени стимулирует репаративные процессы в периодонте.
Целесообразна активная терапия при наличии деструктивного периапикального очага с применением стимуляторов остеогенеза. С целью ускорения репаративных процессов в периодонте рекомендуется использовать гормон щитовидной железы — кальцитонин в составе лизоцимвита-минной пасты из расчета 1 ЕД кальцитонина (кальцитри-на) в периапикальный очаг.
Заканчивают лечение периодонтита пломбированием корневого канала; тем самым прекращают поступление из корневого канала в периодонт микроорганизмов, микробных токсинов и продуктов распада пульпы. Поэтому тщательное заполнение корневого канала пломбировочной массой на всем его протяжении является условием, без соблюдения которого нельзя рассчитывать на благоприятный исход лечения периодонтита. В табл. 8.1 приведены результаты определения возможного количества корней и каналов в постоянных зубах верхней и нижней челюсти.
Выбор метода лечения и объем вмешательства при периодонтите определяются этиологией и клинической картиной заболевания.
Таблица 8.1. Число корней и каналов в постоянных зубах [Hul-smann M., 1993]
Число корней | Число каналов | |||
Зубы | верхняя | нижняя | верхняя | нижняя |
челюсть | челюсть | челюсть | челюсть | |
1. (60 %) | ||||
2 (40 %) | ||||
1 (99 %) | 1 (99 %) | 1 (60 %) | ||
1 (1 %) | 1 (1 %) | 2 (40 %) | ||
1 (99 %) | 1 (98 %) | 1 (99 %) | 1 (94 %) | |
2(1 %) | 1 (2%) | 2(1 %) | 2 (6 %) | |
1 (19 %) | 1 (4%) | 1 (75 %) | ||
2 (80 %) | 2 (95 %) | 2 (20 %) | ||
3(1 %) | 3(1 %) | 3(5%) | ||
1 (90 %) | 1 (75 %) | 1 (89 %) | ||
2 (9 %) | 2 (9 %) | 2 (10 %) | ||
3(1 %) | 3(1%) | 3(1 %) | ||
2(15 %) | 2 (98 %) | 3 (60 %) | 3 (80 %) | |
3 (85 %) | 3(2%) | 4 (40 %) | 2(13%) | |
4(7%) | ||||
1 (1 %) | 2 (84 %) | 1 (1 %) | 3 (77 %) | |
2 (19 %) | 1 (15 %) | 2(2%) | 2(13 %) | |
3 (80 %) | 3 (1 %) | 3 (57 %) | 4(7 %) | |
4 (40 %) | 1 (3%) | |||
Зубы имеют | г тенденцию к j | эедукции, в cBfl3l· | ι с чем они отли- | |
чаются разнообразием индивидуальных вариантов строения. |