Осмотр собственно полости рта

Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться ги-перемированной, отечной, а иногда приобретает белесова­тый оттенок, что указывает на явление пара- или гипер­кератоза.

Осмотр языка начинают с определения состояния со­сочков, особенно при наличии жалоб на изменение чув­ствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое

явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологичес­ких изменений в полости рта при кандидозе. Иногда про­исходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Та­кое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосалива-ции она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иног­да и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при зло­качественной анемии и носит название гюнтеровского глос­сита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как прави­ло, не причиняет беспокойства больному. Гипертрофия сосочков языка часто сочетается с гиперацидным гастри­том.

При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или си­нюшно-розового цвета. Нередко это образование больные, а иногда даже и врачи принимают за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие варикозного их расширения, однако клинического прояв­ления этот симптом не имеет.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретен­ный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного коли­чества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспо­коит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.

При осмотре дна полости рта обращают внимание на сли­зистую оболочку. Особенностью ее является податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюн­ных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У ку­рильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.

При наличии ороговения, которое проявляется участка­ми серовато-белого цвета, определяют их плотность, раз­мер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвы­шения очага над слизистой оболочкой, болезненность.

Рис. 4.4. Бесполостные инфильтративные элементы поражения, а — пятно; б — узелок; в — узел; г — бугорок; д — волдырь.

Рис. 4.4. Продолжение.

Важность выявления указанных признаков состоит в том, что иногда они служат основанием для активного вмешательства, так как очаги гиперкератоза слизистой оболочки рта рассмат­риваются как предраковые состояния.

При выявлении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травма­тического фактора. Это необходимо для постановки диаг­ноза, а при выявлении причины — важно для проводимо­го лечения. Следует, однако, помнить, что выявление трав­мирования слизистой оболочки зубами или протезом воз­можно в состоянии физиологического положения нижней челюсти и языка, т.е. при сомкнутых челюстях. В против­ном случае при открывании рта, особенно полном, про­исходит значительное смещение тканей щек, языка и в таком положении травмируемый участок может не сопри-

Рис. 4.5. Полостные элементы поражения.

а — пузырек; б — гнойничок; в — внутриэпителиальный пузырь; г — под-эпителиальный пузырь; д — киста.

касаться с краем зуба или протеза, который на самом деле является причиной этих изменений.

При постановке диагноза важное значение имеет зна­ние элементов поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Правильное определение элемента поражения в значительной степени обеспечивает правильную постанов­ку диагноза.

Среди элементов поражения различают первичные и вто­ричные, возникающие на месте первичных, а также ин-фильтративные, пузырные и другие группы элементов.

К первичным элементам поражения относят пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, гнойничок, пузырь, вол-

Рис. 4.5. Продолжение.

дырь, кисту. Вторичными элементами являются эро­зия, язва, трещина, корка, чешуйка, рубец, пигмента­ция.

Пятно(macula). Пятном называют ограниченный учас­ток измененного цвета слизистой оболочки рта (рис. 4.4, а). Различают пятна воспалительного и невоспалительного про­исхождения. Воспалительное пятно диаметром до 1,5 см оп­ределяется как розеола, более 1,5 см — как эритема. Пятна возникают при ожоге, травме или как проявления общих заболеваний — кори, скарлатины, гиповитаминоза В₁₂. Пигментные пятна в результате отложения меланина (врож­денное окрашивание участков слизистой оболочки), при­ема лекарственных препаратов, содержащих висмут и сви­нец, относят к группе пятен невоспалительного происхож­дения.

Узелок(papula). Это бесполостной элемент воспалитель­ного происхождения диаметром до 5 мм, возвышающийся над уровнем слизистой оболочки, захватывающий эпителий и поверхностные слои собственно слизистой оболочки (рис. 4.4, б). Морфологически определяются мелкоклеточная ин­фильтрация, гиперкератоз и акантоз. Типичным примером папул на слизистой оболочке рта является красный плос­кий лишай. Слившиеся папулы, если их диаметр достигает 5 мм и более, образуют бляшку.

Узел(nodus). Узел отличается от узелка большим раз­мером и вовлечением в воспалительный процесс всех сло­ев слизистой оболочки (рис. 4.4, в). При пальпации опре­деляется слегка болезненный инфильтрат.

Бугорок(tuberculum). Бугорок как элемент воспалитель­ного происхождения захватывает все слои слизистой обо­лочки. Его диаметр 5—7 мм. Он плотный при пальпации, болезненный, слизистая оболочка гиперемирована, отечна (рис. 4.4, г). Бугорок склонен к распаду с образованием язвы. При заживлении образуется рубец. Бугорки образуются при туберкулезе.

Волдырь(urtica). Этот резко выраженный ограниченный отек собственно слизистой оболочки (рис. 4.4, д) наблю­дается при аллергической реакции (отек Квинке) и др.

Пузырек(vesicula). Это полостное образование округлой формы (до 5 мм в диаметре), выступающее над уровнем слизистой оболочки и заполненное серозным или геморра­гическим содержимым (рис. 4.5, а). Располагается пузырек внутриэпителиально, легко вскрывается. Пузырьки возни­кают при вирусных поражениях: опоясывающем лишае, ящуре, герпесе.

Гнойничок(pustula). Этот элемент похож на пузырек, но

Рис. 4.6. Вторичные элементы поражения с нарушением целости

эмали, α — эрозия; б — язва; в — трещина.

с гнойным содержимым (рис. 4.5, б). Наблюдается на коже и красной кайме губ.

Пузырь(bulla). Отличается от пузырька большим разме­ром. Может располагаться внутриэпителиально (рис. 4.5, в) в результате расслоения эпителиальных клеток (например, при акантолитической пузырчатке) и подэпителиально (рис. 4.5, г), когда происходит отслоение эпителиального слоя (при многоформной экссудативной эритеме, аллергии и других болезнях). В полости рта пузыри наблюдаются очень редко (практически не видны), так как они вскрываются и на их месте образуется эрозия. Нередко по краям эрозии отмечается покрышка пузыря. Содержимое пузыря обычно серозное, реже геморрагическое.

Киста(cysta). Кистой называют полостное образование, имеющее эпителиальную выстилку и соединительнотканную оболочку (рис. 4.5, д).

Эрозия(erosio). Это повреждение слизистой оболочки в пределах эпителия (рис. 4.6, а), возникающее после вскры­тия пузырька^ пузыря или развивающееся на месте папу­лы, бляшки, а также в результате травмы. Заживает без образования рубца.

Афта(aphta). Афта представляет собой эрозию овальной формы, покрытую фибринозным налетом и окруженную ги-перемированным ободком.

Язва(ulcus). Дефект, захватывающий все слои слизис­той оболочки рта, называют язвой (рис. 4.6, б). В отличие от эрозии в язве различают дно и стенки. Язвы возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, при распаде новооб­разования. После заживления образуется рубец.

Трещина(rhagades). Это линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани (рис. 4.6, в).

Чешуйка(squama). Чешуйки определяют как образование пластов эпителия вследствие нарушения процесса его дес-квамации (рис. 4.7, а).

Корка(crysta). Ссохшийся экссудат образует корку обыч­но на месте трещин, эрозий (рис. 4.7, б).

Рубец(cicatrix). Образуется в случае, если дефект сли­зистой оболочки замещается соединительной тканью (рис. 4.7, в).

Пигментация(pigmentatio). Изменения цвета слизистой оболочки или кожи на месте патологического процесса вследствие отложения меланина или другого пигмента на­зывают пигментацией. Следует различать пигментацию как явление физиологическое, когда слизистая оболочка рта приобретает темный оттенок. Это наблюдается у жителей юга. Патологическая пигментация наблюдается при поступлении

Рис. 4.7. Вторичные элементы поражения, а — чешуйка; б — корка; в — рубец.

в организм солей тяжелых металлов (свинец, висмут). На­чалом проявления меланомы также является возникновение участка пигментации слизистой оболочки.

■ Следует отличать общие изменения в эпидермисе, ко­торые, как правило, развиваются в результате возникно-

4—698

Рис. 4.8. Скопление жидкости (спонгиоз) между клетками шиповатого слоя (а) и баллонирующая дегенерация с акантолизом (б).

вения патологического процесса в организме, от процес­сов, происходящих в слизистой оболочке рта.

Спонгиоз(spongiosis). Это скопление жидкости между клетками шиповатого слоя (рис. 4.8, а).

Баллонирующая дегенерациязаключается в нарушении шиповатого слоя (рис. 4.8, б), что приводит к свободно­му расположению отдельных клеток или их групп в экссу­дате образующихся пузырьков (в виде шаров-баллонов).

Рис.4.9. Акантоз с гиперкератозом.

Акантолиз(acantholysis). Это дегенеративные изменения клеток шиповатого слоя, выражающиеся в расплавлении меж­клеточных цитоплазматических связей (см. рис. 4.8, б).

Акантоз(acanthosis). Это утолщение клеток шиповатого слоя, характерное для воспаления (рис. 4.9).

Гиперкератоз(hyperkeratosis). Избыточное ороговение за счет нарушения явлений десквамации или усиленного про­дуцирования ороговевших клеток составляет основу гипер­кератоза (см. рис. 4.9).

Паракератоз(parakeratosis). Это нарушение процесса оро­говения, которое выражается в неполном ороговении поверхностных клеток шиповатого слоя (рис.4.10).

Рис. 4.10. Неполное ороговение поверхностных клеток шиповатого

слоя — паракератоз.

4*

Рис. 4.11. Разрастание сосочкового слоя эпителия — папилломатоз.

Папилломатоз(papillomatosis). Разрастание в сторону эпи­телия сосочкового слоя слизистой оболочки называют па-пилломатозом (рис.4.11).

Осмотр зубов

При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощу­щений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что, как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.

■ Санация полости рта является обязательной при обра­щении к стоматологу.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выра­ботать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зу­бов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо ос­матривать зубы нижней челюсти.

Осмотр зубов производят с помощью набора инструмен­тов (рис. 4.12); наиболее часто используют стоматологичес-

Рис.4.12. Инструменты для осмотра полости рта. — зеркало; 2 — стоматологический пинцет; 3 — угловой зонд; 4 — экска­ватор; 5 — металлический шпатель.

кое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубле­ния, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по повер­хности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкоснове­ния зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко. Зондированием можно обнаружить такую полость. В настоящее время находит применение методика просвечивания тканей зуба путем подведения света по специальным световодам. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной поло­сти, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.

Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от жел­того до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность — живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет ха­рактерный блеск, становится тусклой. Так, началом кариоз-

ного процесса является изменение цвета эмали, появле­ние вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цве­та, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.

Цвет зуба может изменяться и под воздействием вне­шних факторов: курения (темно-бурый цвет), металличес­ких пломб (окрашивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-фор­малинового метода).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Откло­нение от обычной формы обусловлено лечением или ано­малией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

Перкуссия

• Перкуссия — постукивание по зубу — применяется для
определения состояния пародонта.

Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режуще­му краю или жевательной поверхности зуба. Если в пери-одонте нет очага воспаления, перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах, возникает болевое ощущение. При прове­дении перкуссии удары должны быть легкими и равномер­ными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возмож­ность больному сравнить ощущение в здоровом и поражен­ном зубе.

Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда уда­ры имеют боковое направление.

Пальпация

• Пальпация — ощупывание — применяется для опре­
деления припухлости опухоли, уплотнения, подвижности
органов или ткани полости рта.

Методика пальпации зависит от локализации и размера очага поражения. В одних случаях ее производят одним ука-

зательным пальцем, в других слизистую оболочку берут в складку двумя пальцами, в третьих случаях (при пальпации тканей щеки) ее производят указательными пальцами пра­вой и левой руки, причем один палец находится снаружи, а другой — со стороны полости рта.

Пальпацию рекомендуют начинать с неповрежденного участка слизистой оболочки, постепенно приближаясь к очагу поражения. Таким образом, более точно определяет­ся граница болезненности, уплотнения.

При ощупывании язв слизистой оболочки рта важное ди­агностическое значение имеет определение плотности кра­ев, их болезненности. Отсутствие болезненности при паль­пации язв с плотными краями должно вызвать подозре­ние на озлокачествление ее или наличие сифилитической язвы.

Подвижность зубов определяют пинцетом путем раска­чивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при повреждении паро-донта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба.

Различают три степени подвижности: I степень — сме­щение в вестибулярно-оральном направлении; IIстепень — смещение в вестибулярно-оральном и боковом направле­ниях; IIIстепень — смещение и по оси зуба (в вертикаль­ном направлении).

В настоящее время предложены объективные методы из­мерения величины отклонения зуба от оси, однако они еще пока не внедрены в практику.

Температурная диагностика

Определение реакции зуба на температурные раздражи­тели — один из самых старых физических методов иссле­дования, широко применяемый для определения состояния пульпы. В качестве раздражителя используют эфир, но чаще холодную или горячую воду, которая является более силь­ным раздражителем за счет большей теплоемкости.

Наиболее простым методом является орошение зубов из шприца водой. Однако при этом иногда бывает трудно оп­ределить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверх­ности зуба.

Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона от-

сутствия реакции) для резцов составляет 30 °С (50—52 °С — реакция на тепло, 17—22 °С — на охлаждение).

Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувстви­тельностью. Адекватная реакция (если нагревание и охлаж­дение вызывают соответствующее ощущение) свидетель­ствует о нормальном состоянии пульпы. При воспалении пульпы происходит сужение индифферентной зоны и при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5—7 °С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспале­нии отмечается неадекватная реакция: от холодного и от теплого возникает боль.

Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.

Электроодонтодиагностика

Электроодонтометрия (электроодонтодиагностика) дает более полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение электрического тока основа­но на общеизвестном факте, что всякая живая ткань харак­теризуется возбудимостью, или способностью приходить в со­стояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минималь­ная сила раздражения, вызывающая возбуждение, называ­ется пороговой. Установлено, что при наличии патологичес­кого процесса в пульпе возбудимость ее изменяется.

Применение электрического тока с целью диагностики получило наибольшее распространение, так как его сила и продолжительность легко дозируются, а использовать его можно неоднократно без боязни нанести повреждение. Для определения электровозбудимости зуба пользуются аппара­тами ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1,ЭОМ-3, ОСМ-50, позво­ляющими точно определить пороговую силу тока.

В исследовании электровозбудимости пульпы аппаратом ОД-2М принимают участие врач и медицинская сестра. При работе с аппаратом ОСМ-50 в отличие от ОД-2М увеличе­ние тока от нуля до порогового значения производится плавным повышением напряжения. Исследование электро­возбудимости пульпы аппаратами ЭОМ-1, ИВН-1 проводит врач.

Методика исследования. Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 10x10 см, присоединен­ный с помощью провода к клемме аппарата, обозначенной «+» (положительный полюс), накладывают на руку больно­го и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей по­мещают влажную прокладку из нескольких слоев фла-

нели, площадь которой должна быть несколько больше пло­щади электрода. После тщательного высушивания поверхно­сти исследуемого зуба ватным тампоном и наложения ватных валиков приступают к определению возбудимости зуба. Ко­нец активного электрода, присоединенного к клемме, обо­значенной «—» (отрицательный полюс), обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувстви­тельной точке зуба. У резцов и клыков чувствительные точ­ки расположены на середине режущего края, у премоляров — на вершине щечного бугра, у моляров — на вершине пе­реднего щечного бугра, что обусловлено гистологическим строением тканей зуба. В зубах с большой кариозной поло­стью чувствительность можно определять со дна очищен­ной от распада полости. Следует помнить, что несоблюде­ние методики исследования может привести к значительным ошибкам.

При проведении этого исследования обычно не ограни­чиваются одним пороговым раздражением. Получив поло­жительный ответ, уменьшают силу тока и снова проверя­ют порог возбудимости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчат­ках, а вместо зеркала пользоваться пластмассовым шпате­лем.

Установлены показатели порогового возбуждения пуль­пы в норме и при патологических состояниях. Здоровые зубы реагируют на токи 2—6 мкА. В начальных стадиях кариеса чувствительность зуба не изменяется. Однако уже при сред­нем кариесе, и особенно при глубоком, возбудимость пуль­пы может снижаться, что указывает на морфологические изменения в ней. Снижение электровозбудимости до 20— 40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса в пульпе. Следует помнить, что показатель электровозбуди­мости не характеризует степень распространенности про­цесса. Об ограниченности воспалительного процесса мож­но говорить в том случае, если с одного бугра возбудимость понижена, а с остальных не изменена. Если же процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость бу­дет понижена со всех бугров коронки.

Реакция пульпы на ток 60 мкА указывает на некроз ко-ронковой пульпы. Если же наступает некроз и корневой пульпы, то зуб реагирует на ток 100 мкА и выше. Нормаль­ный периодонт чувствителен к токам 100—200 мкА. При вы­раженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи более 200 мкА.

Исследованиями установлено, что чувствительность пульпы может понижаться в зубах, функция которых сни-

жена: не имеющих антагониста, стоящих вне дуги, при петрификации пульпы и др.

Существуют аппараты по определению электровозбуди­мости пульпы постоянным током. Аппараты довольно про­стые: имеют электрод, который соприкасается с исследу­емым зубом, а также шкалу с делениями от 1 до 10. При помощи этого прибора можно определить наличие пульпы и ее состояние (нормальная или воспаленная). Нормальная пульпа реагирует на ток, соответствующий отклонению стрелки на 1—2 деления, при воспалении — на 4—5, а если пульпа отсутствует или некротизирована, то зуб на пода­ваемый ток не реагирует. Такие приборы не позволяют точно определить состояние пульпы, однако они более просты.

Следует отметить, что приведенные выше показатели со­стояния пульпы относятся к зубам постоянного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.

4.2.6. Рентгенологическое исследование

Этот метод получил широкое распространение в стома­тологии, так как в некоторых случаях он является един­ственным способом для выявления изменений в тканях. Для рентгенологических исследований используется ряд методов. Однако основным методом является рентгенография.

В поликлинических условиях чаще всего применяется внутриротовая близкофокусная контактная рентгенография.

Огромную помощь врачу оказывает рентгенография при лечении корневых каналов зубов (по рентгеновскому снимку определяют их направление, степень заполнения, проходи­мость), при определении состояния окружающих корень зуба тканей, выявлении патологических процессов в кост­ной ткани, ее структуры (рис. 4.13).

Принцип метода состоит в том, что рентгеновские лучи в зависимости от плотности обследуемого участка в боль­шей или меньшей степени задерживаются тканями. В мес­тах, где на пути лучей встречаются плотные ткани (мине­рализованные — кость, зубы), они поглощаются лучами, не достигают пленки и на снимке (негатив) будет светлый участок. В местах, где поглощение меньше, лучи воздейству­ют на пленку и на снимке будет темное изображение. Качество изображения в значительной степени зависит от направления луча. Для достижения наиболее точного изоб­ражения — исключения удлинения или укорочения зуба — желательно, чтобы зуб находился в фокусе, а центральный участок лучей падал перпендикулярно на объект и пленку.

Рентгеновский снимок может помочь определить состоя-

Рис. 4.13. Внутриротовая рентгенограм­ма фронтальных зубов верхней че­люсти.

ние ткани только в том случае, если он выполнен в соответствии с основными требованиями. Он должен иметь достаточную кон­трастность, что позволяет отли­чать одну ткань от другой (при различной их плотности); сосед­ние участки не должны быть на­ложены на исследуемую ткань или орган; размер изображения дол­жен максимально приближаться к

действительному размеру обследуемого объекта — корня, ткани.

Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент — ме­нее плотную, чем эмаль. Полость зуба распознается по очер­таниям контура альвеолы и цементом корня — определя­ется по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной более темной полоской шириной 0,2—0,25 мм.

На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располага­ется костный мозг. Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой на­грузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, но­совые ходы, глазница, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неоди­наковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент — плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задер­живают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке получается нечеткое их изображение.

Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхнос­тях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, су­жение, искривление, степень сформированности и рас-

сасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии кост­ной ткани межзубных перегородок, правильность изготов­ления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно-нижнече-люстного сустава.

По рентгеновскому снимку можно измерить длину кор­невого канала. Для этого в корневой канал вводят инстру­мент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину канала зуба рассчитывают по формуле:

где i — фактическая длина инструмента; К, — рентгенологи­чески определяемая длина канала; i, — рентгенологически определяемая длина инструмента.

В настоящее время для определения длины корневого ка­нала используют электронные приборы «Dentometer» и «Forameter» и др. Применение таких приборов исключает об­лучение пациента рентгеновскими лучами.

Методика контактной рентгенографии вприкус дает воз­можность получить изображение участка альвеолярного от­ростка, включающего 4—5 зубов, уточнить пространствен­ные особенности патологического очага (ретинированный зуб, киста больших размеров). Ее применяют для обследо­вания детей, подростков, больных с ограниченным откры­ванием рта, при повышенном рвотном рефлексе, в целях обнаружения конкрементов в поднижнечелюстной и подъя­зычной слюнных железах, уточнения локализации перело­ма, состояния наружной и внутренней кортикальных пла­стинок при новообразованиях, кистах.

Панорамная рентгенография нашла широкое распрост­ранение. Особенностью этого метода является то, что на пленке одновременно получается изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюстей (рис. 4.14, а,б). Панорамные рентгенограммы увеличивают изображе­ние в 1,5—2 раза и хорошо отображают структуру кост-

I

Рис. 4.14. Панорамные рентгенограммы зубов, а — верхней челюсти; б — нижней челюсти.

ной ткани. Поэтому они применяются для оценки общего состояния зубочелюстной системы, определения состояния пародонта в области всех имеющихся зубов. Однако для уточнения отдельных деталей иногда возникает необходи­мость сделать «прицельные» рентгеновские снимки (внут-риротовые).

Ортопантомография дает возможность получить увели­ченное изображение изогнутых верхних и нижних челюс­тей на одной пленке (рис. 4.15). Это позволяет произвести сравнение состояния костной ткани на различных участ­ках.

Томография позволяет получить рентгеновское изображе­ние определенного слоя кости, расположенного в глубине ткани. При помощи такого метода можно получить пред­ставление о послойном состоянии ткани. Этот метод при­меняется для выявления очагов поражения ограниченных размеров, расположенных в глубоких слоях.

Сиалография — метод рентгеноконтрастного или радио-

Рис. 4.15. Ортопантомограмма.

изотопного исследования больших слюнных желез. Проти­вопоказанием служит острое воспаление слизистой оболочки полости рта и выводного протока слюнной железы, а так­же повышенная чувствительность к йоду.

В проток, пройдя затупленной инъекционной иглой 10 мм, медленно вводят йодолипол, пропитодол или водо­растворимые контрастные препараты (50—60 % гипак, уро-графин и др.), предварительно подогретые до температуры тела. Контрастные вещества вводят до появления у больно­го ощущения распирания железы (обычно 0,5—1 мл кон­трастного вещества). После этого производят снимок в пря­мой и боковой проекциях.

С помощью рентгенографии определяют наличие слюн­ного камня в протоке. В таких случаях дается меньшая экс­позиция.

Трансиллюминационный метод

С помощью метода трансиллюминации оценивают тене-образования, наблюдаемые при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света.

Исследование проводят в темной комнате с помощью све­товода из органического стекла, присоединенного к стома­тологическому зеркалу. Метод может использоваться для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля качества подготовки полостей к пломбированию, наложе­но

ния пломбы и удаления зубных отложений во фронтальной группе зубов.

В трансиллюминационном освещении при кариесе оп­ределяется отграниченная от здоровых тканей полусфера ко­ричневого цвета. При остром пульпите коронка поражен­ного зуба выглядит несколько темнее коронок здоровых зубов, при хроническом — наблюдается сравнительно тус­клое свечение твердых тканей зуба.

Люминесцентная диагностика

Метод люминесцентной диагностики основан на спо­собности тканей и их клеточных элементов под действи­ем ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет. Его можно использовать для определения краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса зубов, а также некоторых заболеваний слизистой оболоч­ки рта и языка.

Для люминесцентной диагностики медицинская про­мышленность выпускает приборы (ОЛД-41) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фио­летового стекла — фильтр Вуда.

В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-бе­лым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с четкими контурами. Язык здо­рового человека флюоресцирует в оттенках от апельсино­вого до красного. У одних людей это отмечается по всему языку, у других — только в передней его части. Неполное свечение языка наблюдают при гиповитаминозе В,. Свече­ние языка ярко-голубым цветом свидетельствует о появле­нии лейкоплакии. Очаги поражения при типичной форме красного плоского лишая дают беловато-желтое свечение, уча­стки гиперкератоза при красной волчанке, даже плохо раз­личимые визуально, — белоснежно-голубоватое. Очаги застой­ной гиперемии на красной кайме губ приобретают темно-фиолетовый цвет, гиперкератические чешуйки выглядят бе­ловато-голубыми. Эрозии и язвы вследствие примеси крови имеют темно-коричневое окрашивание, серозно-кровянистые корки — желтовато-коричневое.

Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затем­ненном помещении после адаптации глаз к темноте. Иссле­дуемую поверхность освещают на расстоянии 20—30 см.

Помимо визуальной оценки изменения очагов пораже­ния в лучах Вуда, применяются люминесцентно-гистологи-ческие методы диагностики с использованием флюорохро-ма и люминесцентного микроскопа.

Функциональные пробы

Волдырная проба применяется для определения гидро-фильности тканей и скрытого отечного состояния слизис­той оболочки рта. Методика основывается на различиях скорости рассасывания изотонического раствора хлорида натрия, введенного в ткань, при различных ее состояниях. Раствор (0,2 мл) вводят тонкой иглой под эпителий слизи­стой об