Результаты специальных, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Обоснование диагноза

Вначале обосновывают основной диагноз в той последовательности, в которой он написан, т.е. обосновывают наличие беременности на основании предположительных, вероятных и достоверных признаков. После этого обосновывают предлежание, вид и позицию плода, с учетом данных объективных методов исследования (пальпация по Леопольду–Левицкому). Затем доказывают наличие у женщины родовой деятельности, и в каком периоде родов роженица находится. Далее в последовательности, соответствующей написанию диагноза, обосновывают имеющиеся осложнения и сопутствующие заболевания.

Прогноз родов

На основании данных анамнеза, анализа результатов объективного исследования, выставленного диагноза составляется предположение о возможном исходе родов, как для матери, так и для плода. Особое внимание при этом уделяется акушерской ситуации: возраст роженицы, которые по счету роды, акушерский анамнез, размеры таза, характер родовой деятельности, предполагаемого веса плода, характера вставления и степени конфигурации головки. Ожидаемая кровопотеря.

План ведения родов

В этом разделе истории родов должны быть даны ответы на вопросы:

11.7. Как вести роды (консервативно, оперативным путем, обоснование намеченной тактики ведения). Если предполагается оперативное вмешательство, необходимо перечислить показания к оперативному вмешательству в порядке убывания их тяжести, какое именно оперативное вмешательство планируется провести.

11.8. Какие дополнительные инструментальные и лабораторные исследования необходимо провести для уточнения и подтверждения диагноза.

11.9. Схема обезболивания родов.

11.10. Основные показатели, контролируемые во время родов (общее состояние и артериальное давление роженицы, динамика родовой деятельности, состояние плода, его сердцебиение.

11.11. Какие возможны осложнения в течении родов по периодам у данной конкретной пациентки. Обоснование профилактических и терапевтических мероприятий.

Течение и ведение родов.

Должно быть дано подробное описание течения родов по периодам.

12.1. Период раскрытия. Состояние роженицы и динамика родовой деятельности отражаются в дневниковых записях каждые 3 часа. Описывается в динамике нарастание продолжительности, силы и частоты схваток, их болезненность. Положение роженицы. Механизм раскрытия маточного зева у курируемой пациентки. Особенности плодного пузыря, время отхождения околоплодных вод, их количество и качество, акушерская ситуация после отхождения околоплодных вод. Определение степени раскрытия маточного зева (влагалищное исследование, способы Шатца-Унтербергера, Роговина). Характер сердцебиения плода. Опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Объективные методы контроля динамики родовой деятельности (динамо- и электроутерография, кардиотокография). Лечебно–профилактические мероприятия, проводимые в этом периоде родов, их обоснование. В конце каждого дневника записываются назначения, выполнение которых необходимо на данном этапе родов.

12.2. Влагалищное исследование проводится каждые 6 часов, кроме этого, могут быть дополнительные показания к влагалищному исследованию:

1) отхождение околоплодных вод

2) все состояние, требующие экстренного окончания родов (внезапное ухудшение или исчезновение сердцебиения плода, нарастание тяжести гестоза в родах, эклампсия (под наркозом!), кровотечение в родах (при развернутой операционной!) длительный второй период при выраженной потужной деятельности);

3) наличие второго плода в матке после рождения первого плода;

4) задержка поступательного движения;

5) чрезмерная болезненность схваток;

6) ослабление родовой деятельности;

7) предстоящее оперативное вмешательство

12.3. Период изгнания. Записи делают каждые 15 минут. Отмечают время начала, особенности течения потужного периода. Характеристика потужной деятельности, положения предлежащей части. Контроль динамики продвижения предлежащей части по родовому каналу (метод Пискачека, приемы Леопольда, влагалищное исследование). Характер сердцебиения плода. Мероприятия по профилактике материнского и детского травматизма (приемы защиты промежности, регулирование потуг, бережное выведение головки, перинео- и эпизиотомия). Оперативные пособия в родах (акушерские щипцы, поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец, кесарево сечение)

12.4. Рождение плода. Время рождения, пол, состояние (оценка по шкале Апгар). Отделение от матери, эвакуация слизи из верхних дыхательных путей. Характеристика крика новорожденного. Доношенность, недоношенность плода, ее признаки. Асфиксия, ее степень, признаки. Мероприятия по выведению из асфиксии, их эффективность. Первичный туалет новорожденного: снятие первородной смазки, обработка и окончательная перевязка пуповины (метод), профилактика бленнорей (способ). Осмотр, взвешивание, измерение длины, пеленание новорожденного. Документация новорожденного (браслетки).

12.5. Биомеханизм родов. Особенности биомеханизма родов у конкретной роженицы и их объяснение.

12.6. Последовый период. Продолжительность, состояние роженицы, частота пульса, артериальное давление. Особенности ведения. Признаки отделившегося последа, (симптом «песочных часов», признаки Шредера, Альфельда, Клейна, Довженко, Чукалова-Кюстнера, Штрассмана, Фабра). Способ отделения последа (Шульце, Дункана). Метод выделения отделившегося последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Осмотр и описание родившегося последа, плацента, оболочки, характер строения, дольчатость, гематомы, инфаркты размеры, вес, особенности прикрепления пуповины, ее строение, длина, ложные (истинные) узлы, целость плодных оболочек, задние воды, их характеристика (количество, цвет, запах).

12.7. Осмотр родовых путей. Состояние, наличие повреждений, методы восстановления, обезболивание.

12.8. Состояние матки в раннем послеродовом периоде. Тонус, высота стояния дна над лоном.

12.9. Общая кровопотеря.