Средства, влияющие на моторику желудка. Средства, влияющие на моторику кишечника. Слабительные. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов.
Действие лекарственных препаратов, влияющих на моторику желудка, связано с их воздействием на иннервацию органа, а точнее на парасимпатическую и симпатическую систему. Моторика желудка – это сокращения гладких мышц желудка, которые иннервируются парасимпатической нервной системой. При ее возбуждении наблюдается усиление двигательной активности желудка.
Лекарственные средства, влияющие на моторику желудка, разделяют на две группы — усиливающие и угнетающие двигательную активность моторику желудка. Препараты из первой группы рекомендуют употреблять при атонии желудка. Для этой цели используют М-холиномиметики и М- и Н-холиномиметики непрямого прямого и непрямого действия (так называемые антихолинэстеразные препараты). Действие данных препаратов связано с возбуждением М-холинорецепторов, которые расположены в области окончаний блуждающего нерва, и со значительным превалированием действия парасимпатической иннервации.
К лекарственным средствам, угнетающим моторику желудка, относятся те препараты, которые уменьшают влияние парасимпатической нервной системы на желудок и желудочно-кишечный тракт (препараты следующих групп: М-холиноблокаторы, ганглиоблокаторы). Их введение обеспечивает «функциональный покой» желудку. Кроме того, используются также спазмолитические срва: такие как дротаверина г/хл, папаверин, и др.
Средства, влияющие на моторику кишечника.
Из спазмолитиков миотропного действия при болезненных спазмах кишечника (кишечных коликах) применяют дротаверин (но-шпа) —синтетическое производное папаверина, более эффективное по спазмолитическому действию. Препарат назначают внутрь, а также вводят под кожу и в мышцы. При печеночной и почечной коликах рекомендуют медленное внутривенное введение препарата.
При спазмах гладких мышц органов брюшной полости внутрь или парентерально назначают папаверин.
Опиоиды (морфин и др.), стимулируя опиоидные μ-рецепторы кишечника, замедляют перистальтику и повышают тонус сфинктеров кишечника. С этим связан характерный эффект опиоидов — констипация.
При диарее неинфекционного происхождения внутрь назначают агонист μ -рецепторов лоперамид (имодиум). Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не влияет на ЦНС.
Классификация:
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.
по механизму действия:
- вызывающие химическое раздражение рецепторов кишечника: растительные препараты, содержащие антрагликозиды - ревень, крушина, сенна, жостер, сенаде, регулакс; синтетические - бисакодил (дульколакс), натрия пикосульфат (гутталакс), касторовое масло;
- вызывающие физическое (механическое) раздражение рецепторов кишечника:
осмотические - магния сульфат, карловарская соль, макроголь (форлакс), лактулоза
(лактусан, дюфалак); ламинарид, мукофальк, метилцеллюлоза;
- способствующие размягчению и продвижению содержимого кишечника – растительные масла (оливковое, миндальное, подсолнечное), вазелиновое масло (жидкий парафин), глицерол (свечи с глицерином), семя льна.
Знать также классификацию слабительных средств по силе эффекта и локализации эффекта.
АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА
- обстипационные (запирательные): лоперамид (имодиум), нуфеноксол;
- вяжущие: зверобой, черника, танин, шалфей;
- обволакивающие: слизь из семян льна, крахмальная слизь;
- адсорбирующие: уголь активированный, смектит диоктаэдрический, полифепан, лактофильтрум;
- антибактериальные: антибиотики – левомицетин, тетрациклины, полимиксины, рифаксимин и др.; нитрофураны – фуразолидон, нифуроксазид (эрсефурил); сульфаниламиды – сульгин, фталазол; противогрибковые – флуконазол, фторхинолоны, противопротозойные средства;
- ферментные препараты: панкреатин, креон, мезим;
- эубиотические средства: пре- и пробиотики.
Слабительные средства - лекарственные средства, которые применяются для опорожнения кишечника. Используются для лечения запора (хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 ч) у пожилых людей при сниженной моторной функции кишечника и заболеваниях прямой кишки (геморрой, анальные трещины). Также эти препараты назначают для опорожнения кишечника перед хирургической операцией и при пищевых отравлениях.
Слабительные средства противопоказаны при кишечной непроходимости. Они не применяются при нейрогенных, алиментарных и эндокринных запорах.
При длительном употреблении любых слабительных средств могут развиться следующие побочные эффекты: лекарственная диарея, атония кишечника, аллергические реакции, синдром мальабсорбции (нарушения всасывания) вследствие чего задерживается всасывание воды. Объем содержимого кишечника увеличивается, что приводит к раздражению рецепторов слизистой оболочки и усилению перистальтики тонкого и толстого кишечника. Действие солевых слабительных развивается через 4—6 ч.
Натрия сульфат (Na2SO410 H20) и магния сульфат (MgS04-7 Н20) применяются при отравлениях (очищение кишечника и уменьшение всасывания токсичных веществ). Назначают внутрь по 15—20 г.
Карловарская соль— природная или искусственная смесь натрия сульфата, натрия гидрокарбоната, натрия хлорида и калия сульфата. Применяется для приема внутрь как слабительное и желчегонное средство.
Лактулоза — полусинтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Под влиянием микроорганизмов толстого кишечника препарат расщепляется до органических кислот, повышающих осмотическое давление в просвете кишечника, что стимулирует его перистальтику. Применяют препарат при хронических запорах.
Синтетические слабительные средства — производные дифенилметана — ока
зывают резорбтивное действие. Всасываясь в тонком кишечнике, они затем сек-
ретируются в толстый кишечник, где оказывают раздражающее действие на хе
морецепторы слизистой оболочки. Послабляющий эффект развивается через 6-
8 ч. В отличие от солевых слабительных, эффект синтетических слабительных
препаратов выражен в меньшей степени, поскольку они действуют не на всем
протяжении кишечника, а только в толстом отделе.
Бисакодил оказывает слабительное действие, расщепляясь в щелочном содержимом кишечника и вызывая раздражение хеморецепторов. При приеме внутрь действует через 5—7 ч. При назначении в ректальных свечах эффект наступает в течение 1-го часа.
Гутталакс не всасывается в тонком кишечнике. В толстом кишечнике под влиянием бактериальной флоры из препарата образуется свободный дифенол, который стимулирует хеморецепторы слизистой оболочки толстого кишечника и усиливает его перистальтику.
Сенаде - слабительное средство, содержащее антрагликозиды листьев сенны (кассии), которые после отщепления сахара образуют в толстом кишечнике эмодин и другие производные антрацена. Эмодин и хризофановая кислота раздражают хеморецепторы толстого кишечника, вызывая более быстрое его опорожнение. Слабительный эффект развивается через 8—12 ч.
Корни ревеня, кора крушины содержат антрагликозиды, таногликозиды, хризофановую кислоту. Механизм действия аналогичен препаратам сенны, но из-за высокого содержания смолистых веществ корни ревеня могут оказывать раздражающее влияние на кишечник.
Касторовое масло (масло клещевинное) при приеме внутрь расщепляется липазой в тонком кишечнике с образованием рициноловой кислоты, раздражающей рецепторы слизистой оболочки кишечника на всем его протяжении. Слабительный эффект наступает обычно через 4—6 ч.
Противопоказания: острые отравления жирорастворимыми веществами.
Морская капуста, метилцеллюлоза раздражают рецепторы толстого кишечника, используются в качестве слабительных средств при хронических атонических запорах.
Масло вазелиновое, масло миндальное при приеме внутрь не всасываются и размягчают каловые массы. Назначаются как легкие слабительные средства.
Ветрогонные средства умеренно стимулируют моторику кишечника, оказывают спазмолитическое действие на сфинктеры ЖКТ и применяются для облегчения отхождения газов при метеоризме и вздутии живота у детей, находящихся на грудном вскармливании.
Плоды укропа пахучего оказывают спазмолитическое и отхаркивающее действие. Используются для приготовления укропной воды, которая применяется у беспокойных грудных детей — по 1 чайной ложке перед кормлением.
Симетикон - кремнийорганическое соединение группы диметилполиси-л океанов, относящееся к группе «пеногасителей» — веществ, уменьшающих поверхностное натяжение пузырьков газа.
При приеме внутрь не всасывается. Уменьшает вспенивание желудочного сока и газообразование в кишечнике, облегчает удаление из него газов. Применяется при метеоризме и при подготовке больных к диагностическим и лечебным манипуляциям на кишечнике.
АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА
Антидиарейные средства - лекарственные средства, устраняющие диарею (понос).
Кодеин - тормозит перистальтику кишечника, повышает тонус сфинктеров кишечника, тормозит секрецию воды и электролитов. Все это приводит к замедлению продвижения кишечного содержимого. Препарат имеет ограниченное применение в связи с возможным развитием лекарственной зависимости.
Лоперамид (Имодиум) - синтетический агонист опиоидных рецепторов. Практически лишен влияния на ЦНС, не вызывает привыкания и лекарственной зависимости, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер. Анти-диарейный эффект аналогичен действию кодеина.
Побочные эффекты: запор, тошнота, головокружение.
Нуфеноксол - действует подобно лоперамиду, в большей степени тормозит секрецию воды и солей, кроме того, усиливает абсорбцию жидкости из пищевого содержимого в тонком и толстом кишечнике.
73. Ферментные и антиферментные препараты в гастроэнтерологии. Фармакологическая характеристика препаратов.
В процессе переваривания пищи большое значение имеет внутрикишечная активность ферментов поджелудочной железы. При их врожденном отсутствии (первичная ферментопатия) или при приобретенной количественной или функциональной недостаточности (вторичная ферментопатия) развивается синдром нарушенного пищеварения (мальдигестия).
Для лечения первичных ферментопатий обычно ограничивают потребление субстратов соответствующих ферментов — цельного молока при дефиците лактазы, грибов при дефиците трегалазы и т.д.
При вторичных ферментопатиях используют средства заместительной терапии.
• Ферментные препараты, содержащие желчь и экстракты слизистой оболоч
ки желудка
Панзинорм, дигестал, фестал, энзистал
• Ферментные препараты, не содержащие желчь
Панкреатин, ораза, нигедаза, солизим, сомилаза, креон
Ферментные препараты, содержащие желчь и ферменты поджелудочной железы, восполняют недостаточную секреторную функцию этих органов. Кроме того, они оказывают послабляющий эффект (назначаются при предрасположенности к запорам). Входящие в их состав экстракты слизистой оболочки желудка содержат пепсин и катепсин с высокой протеолитической активностью, а также пептиды, которые стимулируют высвобождение гастрина.
Желчные кислоты, входящие в состав препаратов этой группы, эмульгируют жиры и стимулируют выделение панкреатической липазы.
Панзинорм — двухслойный препарат, стимулирующий пищеварение в желудке и кишечнике. Наружный (растворимый в желудке) слой панзинорма состоит из экстракта слизистой оболочки желудка, аминокислот. Внутренний слой является кислотоустойчивым, растворяется в кишечнике, содержит экстракт желчи и панкреатин — комплекс ферментов поджелудочной железы (в основном амилаза и трипсин).
Показания: недостаточная переваривающая и секреторная функция желудка и кишечника (гастриты, энтероколиты), функциональная недостаточность поджелудочной железы (хронические панкреатиты), гепатиты, холециститы, расстройства пищеварения, связанные с нарушениями диеты, состояния после операции на органах пищеварения.
Дигестал - средство, по составу и механизму действия близкое к пан-зинорму.
Фестал обеспечивает расщепление жиров, белков, углеводов. Гемицеллюлаза способствует расщеплению целлюлозы -основной составной части растительных оболочек, что способствует улучшению пищеварения и снижению газообразования в кишечнике. Желчь оказывает желчегонное действие.
Энзистал - комбинированное средство, по составу близкое к фесталу.
Панкреатин - препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота
Доза панкреатина зависит от степени недостаточности поджелудочной железы (при большей степени нужна большая доза препарата) и определяется содержанием в препарате липазы. Суточная доза панкреатина составляет 5-10 г.
Показания: хронический панкреатит с недостаточной функцией поджелудочной железы, расстройства пищеварения, связанные с заболеваниями печени и поджелудочной железы, анацидный и гипацидный гастрит.
Препарат хорошо переносится (изредка возможны аллергические реакции).
М е з и м - по составу и показаниям аналогичен панкреатину. Применяется по 1-3 драже 3 раза в день перед едой.
О р а з а - кислотоустойчивый комплекс амилолитических и протеолитичес-ких ферментов, получаемых из культуры гриба Aspergillus oryzae. Препарат не разрушается в желудке, растворяется в кишечнике (при щелочной реакции), нормализует кишечное пищеварение, оказывает спазмолитическое действие . Назначается во время или сразу после еды.
Показания: расстройства пищеварения, протекающие с угнетением пищеварительных желез, при анацидных и гипоацидных гастритах, хроническом спастическом колите с наклонностью к запорам.
Нигедаза - кишечнорастворимый препарат, содержащий ферментлиполи-тического действия. Расщепляет жиры растительного и животного происхождения, активен в условиях повышенной и нормальной кислотности желудочного сока, менее активен в условиях пониженной кислотности желудочного сока.
Показания: хронический панкреатит.
Возможные побочные явления — боли в животе (у больных с хроническим колитом).
Солизим - липолитический фермент, полученный из культуры
Побочных действий и противопоказаний не установлено.
Сомилаза — комбинированный препарат, в состав которого входят солизим и сс-амилаза. Препарат гидролизует растительные и животные жиры, расщепляет полисахариды.
Показания: липолитическая недостаточность поджелудочной железы и состояния, обусловленные нарушением диеты. Принимается сомилаза по 1 таблетке (не разжевывая) 3 раза в день во время еды.
Креон - микрогранулированный панкреатин, растворяющийся в тонкой кишке при рН 5,0 и выше, хорошо смешивается с пищей. Принимается внутрь, с небольшим количеством жидкости по 1-2 капсулы 3-4 раза в день (максимально - 12 капсул в день) во время еды. Противопоказания: острый панкреатит.
ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕОЛИЗА
Ингибиторы протеолиза - лекарственные средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы.
Подавление активности панкреатических ферментов необходимо при нарушениях проходимости протоков поджелудочной железы (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, травма или рак поджелудочной железы, отек стенки двенадцатиперстной кишки после приема алкоголя), приводящих к затруднению оттока панкреатического секрета.
Ингибиторы протеаз инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и, тем самым, предупреждают прогрессирование деструктивного процесса в поджелудочной железе.
Показания к назначению протеазных ингибиторов: выраженная гиперфермен-темия (повышение в сыворотке крови уровня трипсина и липазы), сопровождающаяся сильной болью в верхней левой половине живота.
Для достижения положительного эффекта ингибиторы ферментов применяются в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости препарата больным. Препараты вводятся внутривенно в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида.
Пантрипин — вещество полипептидной природы, получаемое из поджелудочной железы крупного рогатого скота, обладающее специфической способностью ингибировать активность трипсина, химотрипсина, калликреина, плазми-на и других протеаз.
Контрикал (Трасилол), гордоке - по действию сходны с пантрипином.
Ингитрил - ингибитор протеолиза, получаемый из легких крупного рогатого скота. Подобно пантрипину, ингибирует активность протеолитических ферментов, снижает фибринолитическую активность крови. При назначении ингитрила могут быть аллергические реакции. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, повышенная свертываемость крови.
74. Про- и пребиотики. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов. Особенности применения.
Это лекарственные средства, способствующие восстановлению в кишечнике нормальной микрофлоры. Эта группа средств применяется при угнетении нормальной микрофлоры кишечника антибиотиками широкого спектра действия и при дисбактериозе.
Восстановление нормальной микрофлоры (эубиоза) выполняется в два этапа: сначала на 7-10 дней назначаются антибиотики с учетом этиологии возбудителя дисбактериоза в верхних отделах тонкой кишки, а затем в течение 1-1,5 мес назначаются микробиологические препараты для реимплантации эубиотической микрофлоры: Колибактерин , Бифидумбактерин, Бификол, Лактобактерин, Бактисубтил, Биоспорин, Гастрофарм.
Эти средства принимаются 2—4 раза в день, их назначение приводит к заселению толстого кишечника сапрофитными бактериями - ацидофильными палочками, коли- и бифидум-бактериями и бациллами (subtilis, licheniformis). Дозируются средства либо в весовых единицах (бактисубтил), либо в бактериологических дозах (все остальные препараты). Обычно однократно вводится от 2 (гастрофарм) до 5-6 (бифидумбактерин, лактобактерин) доз.
При приеме микробиологических препаратов возможно продолжение лечения антибиотиками.
Кроме того, при приеме микробиологических средств желательно применение лактулозы - средства, создающего благоприятные условия для развития эуби-отических микроорганизмов.
75. Антисклеротические средства. Классификация. Фармакологическая характеристика групп.
76. Гиполипидемические средства. Фармакологическая характеристика препаратов.
Холестерин является важным для организма стеролом, так как входит в состав клеточных мембран, используется для синтеза стероидных гормонов и желчных кислот. В организме холестерин в основном синтезируется в печени, а также частично поступает с пищей. Триглицериды используются в организме как источник энергии.
При гиперлипопротеинемии ЛПНП и их предшественники (ЛППП и ЛПОНП) могут быть атерогенными. ЛПНП проникают в интиму сосудов. Макрофаги способны вызывать окислительную модификацию ЛПНП за счет генерирования активных форм кислорода, что приводит к резкому повышению атерогенности ЛПНП. Макрофаги поглощают окисленные формы ЛПНП, и это приводит к образованию «пенистых» клеток (макрофагов с накопленными в них эфирами холестерина, что придает их цитоплазме вид пены). Распадаясь, «пенистые» клетки способствуют образованию атеросклеротической бляшки.
Для снижения риска прогрессирования атеросклероза необходимо использовать лекарственные средства, снижающие в плазме крови уровень атерогенных и повышающих уровень антиатерогенных липопротеинов.
Антигиперлипопротеинемические (гиполипидемические) средства, с помощью которых возможна коррекция липидного обмена при атеросклерозе, классифицируются следующим образом:
- ингибиторы З-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины);
- секвестранты желчных кислот;
- препараты никотиновой кислоты;
- производные фиброевой кислоты (фибраты).
- 24.1. ИНГИБИТОРЫ 3-ГИДРОКСИ-З-МЕТИЛГЛУТАРИЛ-КОЭНЗИМ А-РЕДУКТАЗЫ (СТАТИНЫ)
- Ловастатин (Мевакор), симвастатин (Зокор), правастатин (Липостат), флувастатин (Лескол), аторвастатин (Липримар)
- Препараты обратимо ингибируют З-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазу (ГМГ-КоА-редуктаза), ключевой фермент синтеза ХС на этапе образования мевалоновой кислоты. В результате содержание ХС в печени уменьшается, а количество рецепторов ЛПНП на гепатоцитах компенсаторно увеличивается, что приводит к снижению содержания ЛПНП плазмы крови за счет увеличения рецептор-зависимого эндоцитоза ЛПНП. Кроме того, статины способны незначительно уменьшать уровни ЛППП и ЛПОНП и несколько повышать уровень ЛПВП в плазме крови.
- Ловастатин и симвастатин являются пролекарствами, так как они представляют собой неактивные лактоны, которые предварительно должны гидролизоваться в р-оксикислоты, чтобы стать фармакологически активными соединениями.
Правастатин и флувастатин содержат в своей химической структуре оксикислоты и поэтому они фармакологически активны в и ходном состоянии. Основным показанием для статинов является гиперлипопротеинемия 2а типа (повышенный уровень ЛПНП).
- Препараты обычно применяются длительно (в течение нескольких месяцев). переносятся относительно хорошо. Побочные эффекты: диспептические расстройства, бессонница, головная боль, эритема кожи, сыпь. Зависимый от дозы побочный эффект — гепатотоксичность (с повышением уровня трансаминаз или без него) — могут вызывать все препараты группы статинов. Характерный и наиболее тяжелый побочный эффект для всех препаратов — миопатия.
СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ
Колестирамин (Квестран), колестипол (Холестид)
представляют собой анионообменные смолы, примерно одинаковой эффективности. В кишечнике они образуют не всасывающиеся комплексы с желчными кислотами, что приводит к усилению выведения желчных кислот из организма (в обычных условиях желчные кислоты включены в энтерогепатическую циркуляцию). В результате увеличивается синтез желчных кислот de novo из эндогенного холестерина, истощая запасы его в клетках печени. Для восстановления содержания холестерина в гепатоцитах компенсаторно увеличивается количество ЛПНП-рецепторов на мембране гепатоцитов. За счет этого возрастает эндоцитоз ЛПНП, что приводит к снижению содержания ЛПНП в плазме крови.
Побочные эффекты: запоры, тошнота, изжога, метеоризм, головная боль.