Острый холецистит и беременность.
По распространенности среди хирургических заболеваний у беременных острый холецистит занимает второе место (после острого аппендицита). Частота распространения 1 на 1000 - 2000 беременных.
Классификация острого холецистита (B.C. Савельев, Е.Г Яблоков):
1. Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
2. Осложненный (калькулезный, бескаменный): механической желтухой, околопузырным инфильтратом¸ околопузырным абсцессом, прободением пузыря, перитонитом, холангитом, наружным или внутренним желчным свищом, острым панкреатитом
Осложнения, возникающие при остром холецистите: преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушения сократительной деятельности матки, кровотечения, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода, перинатальная смертность.
Клиническая картина. Больные жалуются на тошноту и рвоту, которые не приносят облегчения; острую боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в правую лопатку, плечо, в спину. Локализация и характер боли у беременных при остром холецистите не изменяются, однако местные симптомы обычно мало выражены: болезненность в области желчного пузыря при пальпации; симптом Ортнера - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге; симптом Мюсси - боль при надавливании над ключицей в точке мужду ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, где идет диафрагмальный нерв; симптом Боаса - боль при надавливании справа от VIII - X грудных позвонков на спине; симптом Керра - боль на вдохе при пальпации правого подреберья.
При катаральном холецистите интоксикации нет, температура субфибрильная или нормальная; симптомы раздражения брюшины локальные в области правого подреберья или их нет; наблюдается повышение тонуса матки, но при пальпации матка безболезненна; сердцебиение плода нормальное.
При прогрессировании процесса состояние беременной ухудшается, нарастает интоксикация, появляется озноб, температура повышается до 38°С, симптомы раздражению брюшины усиливаются, со стороны матки могут появляться нерегулярные схватки, но изменений со стороны шейки матки нет.
Диагностика.Диагностика острого холецистита и желчнокаменной болезни у беременных такая же, как у небеременных.
1. Лабораторные данные: повышение уровня билирубина в сыворотке (прямого и непрямого); повышение активности аминотрансфераз; появление билирубина в моче (билирубинурия).
2. УЗИ.
3. Рентгенография и изотопное исследование. При проведении рентгенографии с использованием контрастных веществ необходимо экранирование живота.
Тактика ведения беременной и лечение обсуждаются совместно с хирургом.
Лечение.
1. Консервативное:
а) аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, обильное питье, после нескольких суток отдыха кишечника (24 - 48 ч) назначают щадящую диету;
б) инфузия жидкостей (раствр Рингера, лактосоль, гемодез, реополиглюкин);
в) анальгетики и спазмолитики - но-пша 2%-2 мл, баралгин 5 мл, папаверина гидрохлорид 2%-2 мл, промедол 2%-1 мл;
г) с целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин или цефалоспорины);
д) антигистаминные препараты (тавегил и др.).
2. Хирургическое. Показания: неэффективность консервативного лечения (в течение 2-3 суток); повторные приступы; механическая желтуха; подозрение на перфорацию желчного пузыря; наличие признаков разлитого перитонита; острый холецистит, осложненный панкреатитом; наличие холангита; деструктивные изменения в стенке желчного пузыря.
Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнять холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. При возможности отсрочить оперативное вмешательство, его проводят через 3-4 недели после начала заболевания, когда нет острых явлений. Техника хирургической операции типичная.
Акушерская тактика:роды ведут через естественные родовые пути, кесарево сечение производится при наличии акушерских показаний.