Iv. объективное исследование

(осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

1. Общий о с м о т р: состояние (удовлетворительное, сред­ней тяжести, тяжелое, очень тяжелое), положение (активное, пассивное, вынужденное), самочувствие нарушение осанки походки

— Нервная система: сознание (ясное, ступор, сопор, кома; при отсутствии соз­нания оценить степень комы); ___________________________________________________

— нервно-психическое развитие __________________________________

— настроение, контакт с окружающими детьми, поведение;______________________________

— рефлексы и симптомы новорожденных;____________________________________________

— менингеальный синдром (ригидность, затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского; у грудных детей — состоя­ние родничка);

— симптомы повышенной нервной возбудимости. (Хвостека, Труссо,Люста).______________

2. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: - цвет, сыпи, рубцы; температура, влажность, эластичность;________________________________________

- эндотелиальные пробы (симптомы жгута, щипка, молоточка);____________________________

3. Подкожно-жировой слой:

- степень развития:__________________________________________________________________

- наличие отеков и уплотнений:__________________________________________________

- тургор тканей

4. Мышечная система: степень развития мускулатуры тонус и сила мышц.______________

5. Костная система:

- голова (величина, форма, краниотабес, большой родничок, швы черепа);

- грудная клетка (форма, рахитические четки, гаррисонова борозда);____________________

- позвоночник (кифоз, лордоз, сколиоз);_______________________________________

- конечности (искривление, плоскостопие);________________________________

- суставы (форма, величина, подвижность)._____________________________________

6. Антропометрия: _________________________________________________

Заключение по физическому развитию: гармоничное, негармоничное,

7. Органы дыхания:

- голоскрик кашель мокрота

- тип дыхания число дыханий в минуту глубина и ритм дыхания видодышки(экспираторная, инспираторная, смешанная);

- симметричность грудной клетки участие в дыхании вспомогательной мускулатуры

- голосовое дрожание

- сравнительная перкуссия легких

- аускультация легких (характер дыхания, хрипы, шум трения плевры,)

8. Сердечно-сосудистая система:

— пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шей­ных вен, пульсация области сердца;__________________________________________________________

— пульс на лучевой артерии (частота в минуту; ритм, на­полнение, напряжение); ___________________________________________________________________________

— верхушечный толчок (локализация, сила, распространен­ность) симптом «кошачьего мурлыкания» при ВПС

— аускультация сердца (характеристика тонов, ритм, ак­центы, наличие шумов). Приналичии шумов определить место наи­лучшего выслушивания

— артериальное давление._____________

9. Органы пищеварения:

— состояние слизистой полости рта: языка зубов зубная формула

— форма живота состояние брюшной стенки и пупка

— поверхностная пальпация живота (напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, уплотнения);_________________________________________

— глубокая пальпация живота (тонкий и толстый кишечник)

— состояние ануса, выпадение прямой кишки;

— характер стула (цвет, запах, консистенция, примеси).___________________________________

10.Мочевыделительная система: осмотр пояснич­ной области, симптом Пастернацкого, частота мочеиспусканий, количество выделяемой за сутки мочи, цвет мочи, состояние наружных половых органов

11. КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА: ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНАЛИЗА КРОВИ.

V. Диагноз предположительный (ставится при поступлении)

поставлен на основе данных:

1) анамнеза (указать что именно) болезни и жизни пациента;_________________________________
_____________________________________________________________________________________

2) проведенного объективного обследования (указать что именно);___________________________

_____________________________________________________________________________________

VI. План обследования больного.

VII. Данные проведенного обследования

Переписываются с указанием даты исследований: лабораторных, инструментальных и т.д.

VIII. Клинический диагноз (ставится в течении трех дней после поступления) и его обоснование

Диагноз:

а) основной

б) сопутствующий

в) осложнения

IX. План лечения, наблюдения, ухода за пациентом; назначение санитарно-противоэпидемических мероприятий.

X. Динамическое наблюдение за больным (дневник пишется в течении 6 дней).

XI. Эпикриз (на выписанного больного).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ЛИСТ

/лекарственные препараты, назначенные курируемому больному/.

Название лекарственного препарата	К какой группе относится	Основные фармакологические действия	Способ введения	До еды, после еды/ если	Доза	Основные побочные действия

СХЕМА ЗАПОЛНЕНИЯ ДНЕВНИКА ЕЖЕДНЕВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

1. Режим.
2. Диета (стол №)
3. Самочувствие на день курации. Общее состояние.
4. Температура, А/Д, Ч/Д, диурез.
5. Жалобы на день курации
6. Изменение в поведении, настроение больного.
7. Динамика в анализах крови, мочи.
8. Эффект от лечения.
9. Новые назначения и обследования.

10. Техника (алгоритм) выполнения и описания новых манипуляций, назначенных больному.