Наложение шва мультновского.

Шов Мультановского накладывают на париетальную брюшину при зашивании лапаротомной раны и на заднюю губу анастомозов после резекции желудка и кишечника.

Шов Мультановского или обвивной, как и все непрерывные, начинается с наложения отдельного узлового шва длинной нитью (как при наложении непрерывного шва). После срезания короткого конца лигатуры длинной нитью накладывают шов таким же образом, как и непрерывный, но каждый стежок прошивается в петлю и затягивается. Заканчивается такой шов, как и все непрерывные, связыванием конца нити с последней петлей шва.

НАЛОЖЕНИЕ МАТРАЦНОГО ШВА.

Матрацные швы используются при сшивании сосудов, наложении косметических швов, при наложении вторичных швов.

Как и все непрерывные, матрацный шов накладывается длинной нитью и начинается с прошивания отдельного узлового шва. После завязывания такого шва на стороне ассистента и срезания короткого конца нити, длинной нитью прошиваются ткани по принципу наложения П-образного шва. Отступая на 0,5-1,0 см от завязанного узла хирург прошивает ткани к себе снаружи внутрь и изнутри кнаружи. Затем игла перекладывается в иглодержателе так, чтобы шить от себя, как при накладывании П-образного шва, и на расстоянии 0,5-1,0 см от выкола предыдущего стежка хирург прошивает края раны, фиксированные пинцетом, снаружи внутрь и изнутри кнаружи, протягивая иглу с нитью по кривизне иглы и делая вкол на 0,5-1,0 см от предыдущего вкола и на расстоянии 0,5-1,0 см от края строго напротив вкола и т. д. При этом ассистент фиксирует нить анатомическим пинцетом во избежание расхождения шва. Заканчивается такой шов после наложения последнего стежка завязыванием конца нити с последней петлей шва.

ОБНАЖЕНИЕ СОСУДОВ НА КОНЕЧНОСТЯХ.

Ранение артерий сопровождает различные травмы конечностей. Поэтому для остановки кровотечения из артерий путем перевязки или наложения сосудистого шва необходимо четкое знание оперативных доступов к ним. При обнажении сосудов и нервов разрез кожи и подкожной клетчатки всегда производят на 0,5 - 1 см кнутри или кнаружи от проекционной линии, чтобы затем сосуд или нерв не попал в рубец послеоперационной раны.

Обнажение плечевой артерии.

Проекционная линия a. вrachialis проводится по sulcus bicipitalis medialis или от вершины подмышечной ямки по внутреннему желобу плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы.

Положение больного на спине, верхняя конечность на стороне операции отведена в сторону от туловища под прямым углом и уложена на приставной столик.

Производят разрез длиной 6-8 см на 1 см кнаружи от проекционной линии: по выпуклости брюшка двуглавой мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по зонду вскрывают переднюю стенку влагалища m.bicips brachii. После отведения мышцы в латеральную сторону по зонду рассекают заднюю стенку влагалища этой мышцы, являющуюся по закону Пирогова одновременно и передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. Осторожно отводят срединный нерв и выделяют a.brachialis.

Обнажение лучевой артерии.

Проекционная артерия лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы или середины локтевой ямки к пульсовой точке или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.

Руку укладывают в положение супинации и делают разрез длиной 5-7 см в зависимости от уровня повреждения артерии.

В верхней трети предплечья после рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по медиальному краю плечелучевой мышцы отодвигают кнаружи v. сeрhalica и латеральный кожный нерв предплечья. По зонду рассекают собственную фасцию и в лучевой борозде находят лучевую артерию в сопровождении вен. Поверхностная ветвь лучевого нерва находится кнаружи от сосудов, под плечелучевой мышцей.

В нижней трети предплечья после рассечения собственной фасции в промежутке между m. вrachioradialis латерально и m.flexor carрi radialis медиально и расположена a. radialis с венами. Поверхностная ветвь лучевого нерва находится на тыле предплечья.

Обнажение бедренной артерии.

Проекционная линия a. femoralis при ротированной кнаружи конечности и слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах проходят от середины паховой связки или середины расстояния между iliaca anterior superior и tuberculum pubicum к tuberculum adductorium femoris (линия Кена).

Положение больного на спине со слегка отведенной, ротированной кнаружи и чуть согнутой в коленном суставе конечностью.

При обнажении артерии под паховой связкой разрез кожи и подкожной клетчатки производят длиной 10-12 см, начиная на 1-2 см выше середины паховой связки. По желобоватому зонду, введенному в hiatus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой фасции бедра, при этом иногда приходится удалять расположенные здесь увеличенные лимфатические узлы. При выделении a. femoralis, необходимо помнить о расположенной кнутри бедренной вене. При перевязке бедренной артерии подведение лигатур с помощью лигатурной иглы Дешана осуществляют со стороны вены, чтобы не повредить ее. Артерию необходимо перевязывать дистальнее отхождения a. рrofunda femoris, во избежание гангрены нижней конечности.

При обнажении бедренной артерии в бедренном треугольнике разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-9 см ведут по проекционной линии по наружному краю портняжной мышцы. После вскрытия по желобоватому зонду передней стенки влагалища m. sartorius саму мышцу отводят латерально и вскрывают заднюю стенку влагалища этой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного пучка. A. femoralis изолируют от одноименной вены и отделяют от передней стенки ее и n. saphenus.

При обнажении бедренной артерии в Гунтеровом (бедренно-подколенном) канале производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-10 см по сухожилию m. аdductor magnus. По зонду рассекают собственную фасцию бедра, образующую футляр для портняжной мышцы. После отведения портняжной мышцы кнутри обнажается сухожилие большой приводящей мышцы и lamina vastoadductoria, перекидывающаяся с него на m. vastus medialis. По желобоватому зонду, введенному через переднее отверстие Гунтерова канала вскрывают lamina vastoadductoria (переднюю стенку канала) и обнажают a. femoralis, отводя n. saphenus, идущий по передней стенке артерии. Необходимо помнить о том, что позади бедренной артерии находится бедренная вена, повреждение которой очень опасно.

ТРАХЕОСТОМИЯ.

Выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии.

Верхняя трахеостомия - вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы.

Нижняя трахеостомия - вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Средняя трахеостомия - вскрытие трахеи на уровне перешейка щитовидной железы, то есть позади него, после рассечения последнего.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ.

Нижняя трахеостомия делается у детей, так как у них перешеек щитовидной железы расположен на I и II кольцах трахеи, поэтому верхнюю выполнить невозможно.

Хирург стоит слева от больного, так как разрез поверхностных тканей производится снизу вверх, чтобы не повредить яремную венозную дугу, расположенную в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве (повреждение вен на шеи ведет к воздушной эмболии).

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции осуществляется по средней линии шеи снизу, отступив от яремной вырезки груди на 2 см, 5-6 см вверх. По белой линии шеи надсекают II и III фасции и тупо раздвигают грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные мышцы с помощью изогнутого зажима Бильрота и анатомического пинцета. Мышцы разводят в стороны ранорасширителями Фарабефа. Рассекают висцеральный листок фасции и связки, идущие от перешейка к трахее. Перешеек щитовидной железы отводится ранорасширителем Фарабефа вверху. Трахея фиксируется двумя однозубым трахеостомическими крючками за кольцо, лежащее ниже перешейка. Обворачивают лезвие скальпеля марлевой салфеткой, оставляя 0,7-1,0 см его, чтобы предупредить повреждение задней стенки при рассечение трахеи. После фиксации острыми однозубы трахеостомическими крючками, трахею рассекают в продольном направлении, делая вкол и производя разрез снизу вверх обычно двух колец (в зависимости от диаметра трахеотомической трубки). Затем осторожно иссекают кольца трахеи в виде двух полуовалов, чтобы предупредить некроз колец трахеи. Через расширенное трахеорасширителем Труссо отверстие в трахею вводится трахеостомичекая канюля с трубкой Люера таким образом, что щиток трахеостомической канюли сначала располагался в сагиттальной, а затем во фронтальной плоскости. Трахеорасширитель Труссо убирается. К отверстию трубки подносится лигатура, по колебательным движениям которой убеждаются в том, что трубка находится в трахее, а не в подслизистом ее слое.

У детей применять трахеорасширитель не рекомендуется. Поэтому после вскрытия просвета трахеи на края раны с той и другой стороны накладываются шелковые лигатуры - держалки и, разводя их в стороны, расширяют рану и вводят трахеостомическую трубку.

После восстановления дыхания, в ране перевязывают кровоточащие сосуды и рану послойно ушивают до трубки. Между щитком трахеостомической канюли Люера и кожей кладется марлевая прокладка с антисептиком, а канюля с трубкой дополнительно фиксируется к шее марлевыми тесемками за ее щиток.

Убирается трахеостомическая трубка Люера из трахеи в обратной последовательности: сначала щиток ее располагается во фронтальной, а затем в сагиттальной плоскости, а рана послойно ушивается.

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ.

Верхняя трахеостомия делается у взрослых. Хирург становится как обычно, справа от больного.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производится от середины щитовидного хряща по средней линии шеи на 4-5 см вниз. Надсекается II и III фасции шеи и так же, как при нижней трахеостомии тупо раздвигаются мышцы, лежащие ниже подъязычной кости. После обнажения трахеи рассекается связка между перешейком щитовидной железы и перстневидным хрящом. Перешеек отводится вниз ранорасширителем Фарабефа.

Техника верхней трахеостомии не отличается от таковой при нижней. При верхней трахеостомии рассекаются II и III кольца трахеи. Нельзя рассекать I кольцо трахеи, так как тогда щиток трахеостомической канюли будет лежать на перстневидном хряще, будет вызывать его сдавление, что приведет к его воспалению и образованию спаек, что в свою очередь будет способствовать уменьшению резонирующей полости, нарушению формирования голоса и приведет к охриплости его.