Перкуссия сердца и крупных сосудов

Границы относительной тупости сердца:

Левая: в 5 межреберье на срединно-ключичной линии

Правая: в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины

Верхняя: на 3 ребре, по левой окологрудинной линии.

Границы сосудистого пучка справа находятся по правому краю грудины во втором межреберье, слева – во втором межреберье по левому краю грудины. Ширина сосудистого пучка 4,5 см.

Аускультация сердечной области

Тоны сердца ритмичные. Расщепления, раздвоения, изменения тембра и силы тонов нет. Патологических шумов нет. Изменения тонов в зависимости от физической нагрузки, изменения положения тела нет. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевропульмональный и кардиопульмональный шумы) отсутствуют.

Система пищеварения

Осмотр полости рта

Язык влажный, обложен беловатым налетом. Сосочки слегка сглажены, отпечатки зубов отсутствуют. Десны физиологической окраски, кровоточивости, изъязвлений, болезненности нет. Мягкое и твердое небо физиологической окраски, налета, высыпаний нет. Зев чистый, физиологической окраски. Миндалины рыхлые, физиологической окраски.

Осмотр живота

Живот обычной формы, выпячиваний нет. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Кожа бледно-розового цвета, матовая, гладкая. Язвочек, гнойных высыпаний, угрей на коже нет. Расположение пупка не изменено. Он втянутый. Кожа пупка бледно-розовая, слегка влажная. Развитие венозных коллатералей вокруг пупка (''голова медузы'') отсутствует. Подкожные вены над лобком и в паховых областях не расширены. Перистальтические движения желудка и кишечника отсутствуют.

Пальпация живота

Живот мягкий,безболезненный. Перитонеальные симптомы, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. Грыжевые отверстия в области пупка, по ходу белой линии живота отсутствуют. Расхождения прямых мышц живота нет. Опухолевидные образования не пальпируются. Флюктуация не определяется.

Печень плотноэластической консистенции, не выступает из-под края реберной дуги.

Селезенка не пальпируется.

При глубокой пальпации по Образцову пальпируется сигмовидная, слепая, конечный отдел подвздошной кишки, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка. Форма, размеры, подвижность этих отделов кишечника в норме. Слепая кишка несколько спазмирована.

Желудок при пальпации безболезненный, пальпируется большая кривизна в виде складки на 2 см выше пупка.

Перкуссия живота

При перкуссии живота определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, чем над желудком. Свободная жидкость в брюшной полости в положении стоя, лежа на спине и на боку не определяется. Притупление перкуторного звука не наблюдается, симптомы Образцова и Менделя отрицательны.

Аускультация живота

При аускультации живота над его поверхностью выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Шума трения брюшины над печенью и селезенкой нет.

Система мочеотделения

Осмотр

При осмотре поясничной области выпячиваний, покраснения кожных покровов нет. Рубцов нет.

Пальпация

При пальпации в горизонтальном положении по Образцову и в вертикальном положении по Боткину почки не пальпируются. Болезненности при пальпации нет.

Мочеточники при пальпации безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии над мочевым пузырем тимпанический звук.

Неврологический статус

Общемозговые и менингеальные симптомы

Периодические головные боли. Тошнота, рвота отсутствуют. Менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц отрицательны.

Черепно-мозговые нервы

Обонятельный нерв. Обоняние обеих половин носа не изменено.

Зрительный нерв. Снижение остроты зрения не отмечает. Цветоразличение не нарушено. Выпадения полей зрения нет. Глазное дно не осматривалось.

Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы.Глазные щели симметричны. Движения глазных яблок в объёме не ограничены. Зрачки одинаковые, правильной округлой формы. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Реакция на конвергенцию выражена хорошо.

Тройничный нерв. Болезненности в тригеминальных точках на лице нет. Чувствительность лица по ветвям тройничного нерва и зонам Зильдера не изменена. Корнеальный рефлекс и рефлекс со слизистой носа сохранен. Вкус на передних 2/3 языка не изменен. Жевательные мышцы симметричны, при пальпации спазмированы. Объем движений нижней челюсти сохранен.

Лицевой нерв.Лицо в покое ассиметрично, имеется опущение левого угла рта. Пациент может зажмуривать глаза и нахмуривать брови, наморщивать лоб, оскаливать зубы (симметрично).

Слуховой нерв. Слух не изменен, понимает шепотную речь с 6 метров. Нистагм не наблюдается. Шума в ушах нет. Имеется нистагм.

Языкоглоточный и блуждающий нервы. Речь и голос не изменены. Осиплости, гнусавости, афонии нет. Поперхивание при глотании нет. Небные дужки симметричны, язычок мягкого неба по средней линии. Глоточный рефлекс и рефлекс мягкого неба сохранен. Вкус задней 1/3 языка не изменен. Сердцебиение и дыхание в норме.

Добавочный нерв. Нагибание головы вперед, повороты головы, пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику не затруднены.

Подъязычный нерв. Положение языка в полости рта и при его высовывании откланяется в левую сторону. Атрофии, фибриллярных подергиваний языка, гиперкинезов нет.

Двигательная сфера

Активные и пассивные движения тела сохранены.Активные движения в верхних и нижних конечностях сохранены. Патологических синкинезий нет.

При осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофия мышц не определяется, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Движения верхних конечностей возможны в полном объеме: ·в плечевом суставе движения совершаются:

во фронтальной плоскости - отведение до 90 градусов

вокруг длинной оси плеча - вращение кнутри и кнаружи 20 градусов

в сагиттальной плоскости - сгибание до 130, разгибание до 35 градусов

вытянутая вперед до горизонтального положения рука может быть отведена назад до угла 120 градусов и приведена в сторону противоположной руки (в сторону средней линии тела) до угла 30 градусов

В локтевом суставе сгибание предплечья совершается до угла 140 градусов. ·

В лучезапястном суставе движения совершаются в сторону ладонной поверхности -ладонное сгибание кисти до 50 градусов, к тылу - тыльное сгибание (или тыльное разгибание) до 50 градусов, отклонение кисти в лучевую сторону (отведение) - 15 градусов и локтевую (приведение) - 35 градусов. Просупинацнонные движения кисти (поворот внутрь и кнаружи) вместе с предплечьем совершаются в пределах 80 градусов в ту и другую стороны.

Феноменов зубчатого колеса, складного ножа, пластического гипертонуса не обнаружено. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 5 баллов, левой руки - 3 балла. Движения правой нижней конечности возможны в полном объеме:В тазобедренном суставе с сагиттальной плоскости совершаются сгибательно-разгибательные движения: сгибание до 120 градусов, разгибание, до 10 градусов. Во фронтальной плоскости совершаются отведение до 30 градусов и приведение до 30 градусов.Левая нижняя конечность малоподвижна. Вращательные движения определяются в положении полного разгибания бедра или при сгибании его в тазобедренном суставе под углом 90 градусов. ·Размах этих движений совершается в пределах 45 градусов в одну (внутренняя ротация) и другую (наружная ротация) стороны. Дальнейшие движения в тазобедренномуставе возможны, но совершаются они с тазом.

В коленном суставе осуществляются движения в сагиттальной плоскости: сгибание до 140 градусов. ·В голеностопном суставе: подошвенное сгибание до 45 градусов, тыльное сгибание (разгибание) до 25 . Приведение и отведение переднего отдела стопы в пределах 30 градусов, осуществляемые за счет движении в мелких суставах. Сила мышц левого бедра, голени и стопы 1 балла, правого бедра, голени и стопы 1 балл. Темп движений достаточный. Проба Баре: верхняя и нижняя положительны слева.

· Рефлекторная сфера

Глубокие рефлексы с рук:
сгибательно-локтевого (С 5-С6)- есть, живой, слева сильнее
лучезапястный (С 5-С8)- есть, живой, слева сильнее
разгибательный локтевой- есть, живой, слева сильнее
Брюшные:
верхний (Д 7-Д8)- есть, слева снижен
средний (Д9 - Д10) - есть, слева снижен
нижний (Д11-Д12)- есть, слева снижен
Глубокие рефлексы с ног:
коленные (L 3- L4 )- есть, живой, слева сильне
ахиллов (L5 - S1)- есть, живой, слева сильнее
Патологические рефлексы орального автоматизма отсутствуют.
Патологические стопные рефлексы:
Симптом Бабинского (при штриховом раздражении подошвы рефлекторное разгибание пальцев)отрицательный
Симптом Россолимо (рефлекторное сгибание II - V пальцев в результате короткого удара по их кончикам молоточком) отрицательный

Симптом Бехтерева-Менделя (сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по передненаружной поверхности тыла стопы) отрицательный
Симптом Жуковского (подошвенное сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по подошве под пальцами) отрицательный.
Симптом Оппенгейма (в результате проведения с нажимом подушечкой большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца) отрицательный .
Симптом Гордона (в результате сжатия рукой массы икроножной мышцы наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца) отрицательный.
Симптом Пуссепа (отведение V пальца при штриховом раздражении наружного края стопы), отрицательный.

Координаторная сфера

Пальце-носовую и колено-пяточную справа выполняет правильно,слева выполнить затрудняется.
Чувствительная сфера

Болезненности при пальпации остистых отростков,паравертебральных корешков,зон Вале и Гара нет.Симптомы натяжения:Нери-Куницына,Дежерина,Ласега,Секара,Вассермана,Мацкевича отрицательные.Поверхностная болевая,температурная и тактильная чувствительность сохранена.Стереогнози не нарушен.

Вторая сигнальная система

Понимание своей и чужой речи сохранено. Афазии нет. Чтение сохранено. Алексии нет. Письмо сохранено, аграфия. Воспроизведение чужих действий, выполнение заданий сохранено. Апраксии нет. Агнозии нет. Считает хорошо. Акалькулии нет. Внимание и память сохранены. Интеллект, ассоциативные процессы не изменены.

Психический статус

Сознание ясное. Пациент хорошо ориентируется во времени и пространстве. Настроение ровное, спокойное. Память сохранена. Конкретное и абстрактное мышление не изменено. Галлюцинаторных, бредовых и навязчивых явлений нет.

Общее заключение

На основании имеющихся данных у пациента можно выделить следующие синдромы:

Топический диагноз

Локализация патологического очага: Двигательные расстройства виде центрального левостороннего гемипареза свидетельствует о поражении пирамидного пути, который начинается в правом полушарии в нейронах передней центральной извилины, далее он идет во внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к передним рогам.

Предварительный диагноз

Учитывая все выше перечисленные синдромы можно поставить предварительный диагноз острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу седует дифференцировать с геморрагическим инсультом, кровоизлияние в мозг,опухоли мозга.

Дополнительные обследования

1. Анализ крови: общий, биохимический

2. Анализ мочи общий и биохимический .

3. Магнитно-резонансная томография головы.

4. Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи.

5. Исследование глазного дна

6. Электроэнцефалограмма

7. ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ по ХОЛТЕРУ.

8. Консультации: терапевта(ГБ), сурдолога, отоневролога.

Дифференциальный диагноз

1.Геморрагический инсульт-Классическими признаками являются внезапное, апоплектиформное развитие заболевания, потеря сознания и мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей). Для мозгового инфаркта характерен период предвестников, постепенное нарушение функций, сохранность сознания в начале заболевания. Однако заболевание далеко не всегда протекает по этому классическому образцу. В ряде случаев кровоизлияние вначале не сопровождается утратой сознания и неврологические симптомы нарастают в течение некоторого времени. Общемозговые, менингеальные и вегетативные симптомы бывают более резко выражены. Высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс.

2.Кровоизлияние в мозг-характерно наличие в анамнезе артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Начало заболевания при кровоизлиянии бывает внезапным, во время активной деятельности, при эмоциональном или физическом напряжении. Инфаркт мозга начинается часто во сне или во время отдыха. Очаговые симптомы, признаки, свидетельствующих о смещении и сдавлении мозгового ствола (глазодвигательных расстройств, нарушений мышечного тонуса, дыхания, деятельности сердца), также чаще указывает на кровоизлияние в мозг.

3. Опухоль головного мозга –это заболевание, для которого характерно раковое поражение мозговых оболочек, нервных окончаний, черепа.
Наиболее часто встречаются следующие симптомы: головная боль, слабость, неловкость движений, затрудненная ходьба, припадки.

К другим неспецифическим симптомам или признакам относятся: измененный ментальный статус (изменения концентрации, памяти, внимания или восприимчивости), тошнота, рвота (особенно рано утром), нарушения зрения, затрудненная речь, постепенные изменения умственной и эмоциональной способности.