Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии и наркологии

Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии и наркологии зависит от тяжести состояния больного и условий оказания помощи:

1) В случае необходимости реанимационные мероприятия должны проводиться безотлагательно. Нередко острые психические нарушения сопровождают серьезную дестабилизацию соматического состояния и предшествуют развитию клинической смерти (например: психомоторное возбуждение на фоне нарастающей дыхательной недостаточности).

2) Если больной нуждается в экстренной терапевтической, хирургической, токсикологической помощи – она должна быть оказана в первую очередь в положенном объеме. Даже выраженные психические расстройства не являются основанием для отказа больному в экстренной соматической помощи.

3) Если психические расстройства (обычно это психомоторное возбуждение) препятствуют проведению экстренных диагностических и лечебных манипуляций – их купирование, не дожидаясь консультации психиатра, должен провести врач, оказывающий неотложную помощь.

4) После выполнения всех необходимых экстренных диагностических и лечебных манипуляций, в том случае если психические нарушения сохраняются, больной должен быть осмотрен психиатром:

• В стационаре общего профиля – при наличии штатного психиатра-консультанта он должен быть вызван для консультации и осмотра больного.
• Вне стационара (дома, на улице, в амбулаторном учреждении, на предприятии, в общественном месте) или в стационаре при отсутствии психиатра-консультанта – вызов бригады скорой психиатрической помощи (СПП).

В настоящее время в большинстве многопрофильных соматических стационаров имеются штатные психиатры-консультанты. В обязанности психиатра-консультанта входят: постановка диагноза психического расстройства, решение вопроса о месте лечения больного, назначение психофармакотерапии и контроль за ее проведением в том случае, если пациент продолжает лечение в стенах соматического стационара.

Скорая психиатрическая помощь выезжает в общественные места, на предприятия и в организации, на улицу, в квартиры, в медицинские учреждения. Вызовы принимаются от медицинских работников, сотрудников милиции, руководителей предприятий и организаций (при отсутствии медработников) и прямых родственников больного. При развитии психотического состояния на улице или в общественном месте следует вызывать сотрудников милиции, которые, в свою очередь, вызывают бригаду СПП. При развитии психотического состояния на предприятии или в организации вызов СПП осуществляет штатный медработник. Вызовы в квартиры принимаются от прямых родственников больного или от соседей при отсутствии прямых родственников. От посторонних лиц вызовы принимаются только в случае общественно опасных действий больного.

Скорая психиатрическая помощь не может привлекаться для плановых консультаций пациентов с психическими расстройствами в соматических стационарах. Эта функция возложена на психиатра-консультанта стационара, а при его отсутствии обеспечивается психиатрами районного психоневрологического диспансера. В соматические стационары бригада СПП выезжает в двух основных случаях. Во-первых, для обеспечения перевода больного, находящегося в остром психотическом состоянии, в психиатрический стационар (после принятия решения о переводе психиатром-консультантом стационара). Во-вторых, к пациентам, находящимся в остром психотическом состоянии для осмотра и решения вопроса о дальнейшем лечении, если психиатр-консультант не может быть привлечен для осмотра (ночное время при отсутствии круглосуточной дежурной службы, выходные и праздничные дни). До вызова бригады СПП во всех случаях лечащему врачу необходимо установить предварительный синдромальный диагноз психотического состояния и приступить к оказанию неотложной помощи.

До прибытия бригады СПП (прихода психиатра-консультанта) пациент с выраженными психическими расстройствами, если позволяет его соматическое состояние, должен быть переведен в отдельное помещение на первом этаже стационара (изолятор или отдельная палата) и должно быть обеспечено постоянное наблюдение за состоянием больного (пост медсестры).

Таким образом, непосредственное оказание неотложной помощи и постановка синдромального диагноза психического расстройства является обязанностью лечащего (дежурного) врача соматического стационара. Врач-психиатр присоединяется к оказанию неотложной помощи лишь в дальнейшем, он отвечает за постановку нозологического диагноза и определение места лечения больного. В случае если пациент продолжает лечение в соматическом стационаре – психиатр - консультант назначает лечение и контролирует его проведение. Решение о переводе или госпитализации пациента с психическими расстройствами в психиатрический стационар (психосоматическое отделение), может быть принято только врачом-психиатром.

Место проведения лечения определяется состоянием больного:

- Если психические нарушения, сопровождающие соматическое заболевание, могут быть купированы непосредственно в многопрофильном стационаре или они не препятствуют нахождению в отделении – пациент продолжает лечение в соматическом стационаре (например: сочетание алкогольного абстинентного синдрома с обострением хронического панкреатита – терапию проводит лечащий врач больного с участием психиатра (нарколога) - консультанта).

• В психиатрический стационар переводятся (госпитализируются) пациенты с психическими расстройствами, соматическая патология которых не определяет тяжесть состояния и не требует нахождения в соматическом стационаре (например: пациент, страдающий меланхолической депрессией, нанес себе поверхностные самопорезы в области предплечья; после проведения первичной хирургической обработки раны и наложения швов он должен быть переведен в психиатрический стационар).
• При сочетании тяжелой соматической патологии с выраженными психическими расстройствами, препятствующими нахождению в обычном соматическом отделении, больные переводятся (госпитализируются) в специализированное психосоматическое (соматопсихиатрическое) отделение (например: у пациента наблюдается сочетание маниакального синдрома с открытым переломом костей голени – после выполнения оперативного вмешательства пациент продолжает лечение в психосоматическом отделении).
• Если в клинической картине доминирует тяжелое соматическое состояние или оно угрожает жизни больного – пациент продолжает лечение в соматическом стационаре (отделении реанимации) под контролем штатного психиатра-консультанта (например: делирий на фоне перитонита – лечение проводиться в реанимационном отделении).

Категорически запрещено оставлять пациента с выраженными психическими расстройствами под наблюдением соседей по палате, родственников, сотрудников охраны стационара. Наблюдение за больным должны осуществлять врач или медсестра.

При нарушениях поведения у пациентов, находящихся в алкогольном или наркотическом опьянении вызов СПП может быть осуществлен только после протрезвления пациента (если психические нарушения сохраняются) и проведения полного физикального обследования для исключения серьезной соматической патологии. Преходящие нарушения поведения, обусловленные простым алкогольным или наркотическим опьянением, не являются основанием для вызова СПП и перевода пациента в психиатрический стационар. Такие пациенты в дальнейшем (в плановом порядке) могут быть осмотрены психиатром (наркологом) - консультантом стационара.

В случае агрессивных действий пациента с психическими расстройствами (непосредственная опасность для окружающих) для оказания помощи могут быть привлечены сотрудники милиции (в соответствии с Законом РФ «О милиции»).

Документальное оформление консультации психиатра

Во всех случаях показания к консультации психиатра или показания к вызову СПП должны быть отражены врачом в истории болезни (амбулаторной карте) в виде описания психического статуса и предварительного синдромального диагноза (например: делириозный синдром, депрессивный синдром с суицидными намерениями, галлюцинаторно-параноидный синдром).

Если психическое состояние больного позволяет, особенно если врач сомневается в наличии психических нарушений психотического уровня у пациента - следует обсудить консультацию непосредственно с больным, получить его письменное согласие на осмотр психиатра и приложить его к истории болезни.

При наличии выраженных психотических расстройств, представляющих угрозу для больного и окружающих или при беспомощности больного (слабоумие) письменное согласие пациента на осмотр психиатра не требуется, что так же должно быть отражено в истории болезни.

Порядок проведения психиатрического освидетельствования регламентируется статьями №№ 23-25 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Порядок проведения госпитализации (перевода) в психиатрический стационар, в том числе в недобровольном порядке, регламентируется статьями №№ 28-30 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Частные вопросы неотложной помощи

К основным неотложным состояниям в
психиатрии и наркологии относятся:

• Психомоторное возбуждение
• Суицидальное и аутоагрессивное поведение
• Судорожные припадки и эпилептический статус
• Неалкогольный (соматогенный) делирий
• Аментивный синдром
• Алкогольный делирий (осложненный и не осложненный)
• Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике
• Синдромы выключения сознания
• Отказ от еды в связи с психическими расстройствами
• Тяжелое (глубокое) алкогольное опьянение
• Передозировка опиатов или опиоидов
• Основные виды абстинентных синдромов
• Панические атаки и вегетативные кризы
• Отравления психотропными препаратами
• Острые осложнения при применении психотропных препаратов

Психомоторное возбуждение

Резкое повышение двигательной и\или речевой активности, связанное с изменением психического состояния больного. Является неотложным состоянием в тех случаях, когда обусловлено психотическими расстройствами, выявляемыми у пациента. Следует отличать от физиологического повышения двигательной и речевой активности, обусловленного влиянием ситуационных факторов.

Наиболее часто встречаются следующие виды психомоторного возбуждения:

• Галлюцинаторное – вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или пугающего характера и вытекает из содержания галлюцинаций. Выделяют два варианта галлюцинаторного психомоторного возбуждения по характеру преобладающих обманов восприятия:

- в связи со зрительными галлюцинациями – в рамках синдромов помрачения сознания (делирий, сумеречное помрачение сознания)

- в связи со слуховыми галлюцинациями на фоне ясного сознания - в рамках галлюцинозов органической и эндогенной природы

• Дисфорическое – злобно-тоскливый аффект при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга
• Тревожное – при ажитированной депрессии, при бреде
• Депрессивное («депрессивный раптус») – внезапное возбуждение с аутоагрессивными действиями при меланхолической депрессии
• Маниакальное – в рамках маниакального синдрома
• Аффективно-шоковое – в рамках реактивных гиперкинетических психозов в ответ на тяжелую острую психическую травму
• Кататоническое и гебефреническое – при соответствующих формах шизофрении в рамках соответствующих синдромов

В общемедицинской практике наиболее часто встречается галлюцинаторное возбуждение в рамках делирия – при различных тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях, алкоголизме (см. далее в разделах «соматогенный делирий» и «алкогольный делирий»).

Психомоторное возбуждение может сопровождать ряд тяжелых соматических состояний, которые нельзя однозначно отнести к вышеперечисленным видам возбуждения:

• Гипертонический криз
• Алкогольный и героиновый абстинентный синдром
• Небольшие ишемические инсульты лобной локализации (часто протекают без параличей, что затрудняет диагностику)
• Заболевания, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью I-II степени (начальные стадии гипоксии ЦНС)
• Заболевания и травмы, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом
• Острый инфаркт миокарда
• Некоторые инфекционные заболевания (бешенство, столбняк и др.)
• Некоторые отравления (психостимуляторы)

Возможность данных состояний необходимо учитывать при развитии психомоторного возбуждения у пациента.

Неотложная помощь при психомоторном возбуждении в лечебном учреждении состоит из следующих этапов:

1) Физическое удержание больного – проводится силами медицинского персонала максимально бережно, для чего привлекается необходимое количество медицинских работников. Категорически недопустимо связывание больного и применение любых травмирующих методов фиксации. Допустимо осторожное удержание за конечности, прижатие за плечи к кровати или полу, мягкая фиксация туловища и конечностей с помощью простыни или одеяла. Врач обязан находиться с больным все время удержания и контролировать отсутствие осложнений (сдавление сосудов и нервов, вывихи, затруднение дыхания из-за нарушения экскурсии грудной клетки др.).

2) Применение лекарственных препаратов для купирования возбуждения. К препаратам выбора относятся бензодиазепиновые транквилизаторы. В нашей стране в настоящее время два транквилизатора доступны в инъекционной форме – диазепам и феназепам:

• S.Diazepami 0.5% - 2.0–6.0 внутримышечно или
• S.Phenazepami 0.1% - 2.0-4.0 внутримышечно

Доза определяется состоянием пациента. Эффект после внутримышечной инъекции развивается через 10-30 минут. Перед применением транквилизаторов врач обязан исключить состояния, при которых транквилизаторы противопоказаны. Внутривенное введение транквилизаторов не разрешается из-за риска нанесения травмы возбужденному больному и высокого риска остановки дыхания.

При развитии психомоторного возбуждения у пациента, страдающего серьезным соматическим заболеванием, к применению транквилизаторов следует относиться осторожно. Высокие дозы препаратов нередко приводят к развитию глубокого выключения сознания, что может способствовать утяжелению соматического состояния больного и, безусловно, затруднит последующие диагностические и лечебные манипуляции. В связи с этим предпочтительно введение небольших доз транквилизаторов, которое, при необходимости, всегда можно повторить.

Транквилизаторы предпочтительны при всех видах психомоторного возбуждения как в рамках собственно психических расстройств, так и при соматических заболеваниях. Применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения в соматической практике необоснованно из-за высокого риска тяжелых побочных эффектов. Нейролептики значительно уступают транквилизаторам в отношении безопасности и их использование для врачей непсихиатрических специальностей не рекомендуется.