Церебральный геморрагический инсульт: внутримозговое кровоизлияние, этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение, профилактика.

Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество головного мозга, в желудочки или подоболочечные пространства, обусловленное разрывом патологически изменённых стенок церебральных сосудов или диапедезом.

Этиология: Патология сосудов головного мозга (атеросклероз, амилоидная ангиопатия). Разрывы внутричерепных аневризм или артериовенозных мальформаций, церебральный артериит, болезнь мойа-мойа, фибромускулярная дисплазия, геморрагические диатезы, применение антикоагулянтов, серповидно-клеточная анемия, гомоцистеинурия, лейкозы, травма черепа и головного мозга с поражением его сосудов, а также кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль головного мозга.

Внутричерепные кровоизлияния развиваются по двум вариантам: разрыв сосудистой стенки и диапедез.

Патогенез: ангиодистонических изменения и увеличения проницаемости сосудистых стенок, развивается субэндотелиальная серозная инфильтрация, которая сопровождается периваскулярной транссудацией. Такое внутристеночное насыщение может вызвать острое аневризматическое расширение сосудов, разрыв структурных элементов стенки, ее эластичных мембран. Плазматическое насыщение стенок сосудов может также способствовать их уплотнению за счет фибриноидной субстанции, микрогиалиноза. В результате фибриноидногиалинозной дегенерации артериальных стенок может развиваться расслаивающая аневризма, которая является основной причиной возникновения кровотечения в случае разрыва сосуда. Разрыв артериальных и артериовенозных аневризм может возникать и на фоне нормального АД.

В механизме возникновения геморрагии имеет значение диапедез плазмы крови и эритроцитов из мелких артерий, капилляров и вен в результате повышенной проницаемости сосудистых стенок, обусловленной дистонией, гипоксией, стазом, престазом или интоксикацией. Кровоизлияние путем диапедеза возникает при наличии уремии и заболеваний, которые проявляются геморрагическим диатезом и т. п.

Классификация:

2.1. Геморрагический инсульт – внутричерепное кровоизлияние.

2.1.1. Кровоизлияние оболочечное.

2.1.1.1. Субарахноидальное.

2.1.1.2. Эпи- и субдуральное.

2.1.2. Кровоизлияние в мозг (внутримозговое нетравматическое

кровооизлияние):

2.1.2.1. Паренхиматозное.

2.1.2.2. Паренхиматозно-субарахноидальное.

Клиника: начинаются остро, с головной боли, на фоне которой появляются и постепенно нарастают неврологические расстройства. Обширные кровоизлияния в полушариях: гемипарез, в задней черепной ямке - симптомы поражения мозжечка или ствола мозга (содружественное отклонение глазных яблок в сторону, офтальмоплегия, «точечные» зрачки, стерторозное дыхание, кома). Часто потеря сознания уже в первые минуты или развивается постепенно. Нередко:тошнота, рвота, спутанность сознания, фокальные или генерализованные судороги. Обширные кровоизлияния более чем у половины больных несовместимы с жизнью и заканчиваются в течение нескольких дней летальным исходом. Гематома в области базальных ядер и внутренней капсулы вызывает контралатеральные гемипарез, гемианестезию и гомонимную гемианопсию (три геми-), афазию (при поражении доминантного полушария) или анозогнозию (при поражении субдоминантного полушария). При больших гематомах нарушается сознание вплоть до развития комы. Кровоизлияние в таламус может привести к контралатеральной гемианестезии и гемиатаксии, гомонимной гемианопсии, возможны гемипарез, амнезия и нарушения речи (при поражении доминантного полушария). При внутримозжечковой гематоме выявляются динамическая и статическая атаксии, нарушения сознания.

Классические симптомы кровоизлияния в мост мозга: кома, сужение зрачков вплоть до точечных с сохранением их реакции на свет, сходящееся косоглазие, парез жевательных мышц с отвисанием нижней челюсти (рот открыт) и тетраплегия с децеребрационной ригидностью.

Лечение:

1. При злокачественной артериальной гипертензии: нитропруссид натрия (из расчета 0,5–5,0 мкг на 1 кг массы тела в/в капельно в 250–500 мл 5% раствора глюкозы), который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД. При артериальной гипотензии вводят допамин, фенилэфрин, норэпинефрин и др.

2. Уменьшение проницаемости сосудистой стенки и повышение коагулирующих свойств крови осуществляется назначением менадиона натрия бисульфита по 15–30 мг в сутки внутрь или в/м, в/в 5-15 мг в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия; этамзилата 12,5% раствор по 2 мл 4 раза в сутки в/в или в/м, установлена его эффективность при внутричерепных кровоизлиянияхВ ; аскорбиновой кислоты 5% раствор по 10 мл 3 раза в сутки в/м; ингибиторов протеолитических ферментов – апротинина (контрикала по 20000 АтрE в/в капельно 3 раза в сутки, трасилола по 100 000 КИЕ 3 раза в сутки). При появлении признаков ДВС-синдрома, при дефиците факторов свертывания крови, при кровоизлияниях вследствие применения тромболитиков рекомендуется свежезамороженная плазма 300–600 мл в сутки.

3. При субарахноидальном кровоизлиянии и интрацеребральных гематомах с прорывом крови в ликворную систему в целях профилактики сосудистого спазма рекомендуется использование вазоселективных блокаторов кальциевых каналов (нимодипин до 25 мг/сут в/в капельно или 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь) и вазоактивные препараты – ксантинола никотинат 15% по 20 мл в/м).

4. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений тканей мозга используются низкомолекулярные декстран 40 по 400 мл в/в капельно 2–3 раза в день, в условиях непрерывного мониторинга АД и параметров системы гомеостаза.

5. Нейропротекция

6. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга(лазикс, маннитол) , а также применение мембраностабилизаторов (дексаметазон по 4–8 мг в/м 4 раза в сутки, исследования не выявили эффективность при ОНМК, рутинное использования при ОНМК не рекомендовано), гипервентиляция (используется в течение 5–6 часов в отделении реанимации), восстановление и поддержание гомеостаза.

7. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: ДВС-синдром, флеботромбозы, тромбоэмболии легочной артерии (использование гемангиокорректоров – антиагреганты, антикоагулянты, низкомолекулярные декстраны).

8. В целях профилактики судорожных приступов назначают фенитоин, вальпроаты.

9. Для облегчения головной боли можно применять кодеин по 60 мг каждые 4 ч, ненаркотические анальгетики, для устранения психомоторного возбуждения - диазепам, тошноты и рвоты - прохлорперазин.

10. Хирургическая эвакуация обширных кровоизлияний.

Профилактика: Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также ликвидация факторов риска ее развития (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, алкоголизм, курение),эффективное лечение соматических заболеваний и инфекционно-воспалительных процессов, способствующих развитию инсультов (коллагенозов, хламидиоза, ВИЧ-коагулопатий, сахарного диабета).