Определение функционального состояния периферических сосудов. 96. Признаки артериальной непроходимости на конечностях.

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Исследование периферических сосудов проводится концами 2-3-4 пальцев, которые располагаются по ходу артерии. Перекатывание артерии под пальцами, сжимание её до исчезновения пульса дают возможность составить представление о степени её эластичности.

Лучевая артерия прощупывается на лучевой стороне лучевого сгибателя кисти на 2-3 см проксимальнее линии лучезапястного сустава. Плечевая артерия – во внутреннем желобке двуглавой мышцы.

Подмышечная артерия – глубоко в подмышечной ямке /при поднятой руке/.

Артерия тыла стопы – между первой и второй плюсневыми костьми.

Задняя большеберцовая артерия – между задне-нижним краем внутренне лодыжки и ахилловым сухожилием.

Подколенная артерия определяется путем глубокой пальпации подколенно: области при согнутом под углом 120 гр. коленном суставе в положении больного животом вниз. Ввиду глубокого расположения подколенной артерии прощупать пульсацию её иногда бывает трудно.

Бедренная артерия – на 1,5 – 2 см, кнутрипупартовой связки.

Височная артерия – на 1см кпереди от козелка уха на уровне скуловой кости или в области височной мышцы.

Система большой подкожной вены распространяется по заднсвнутрснней поверхности голени и по внутренней поверхности бедра: система малой подкожной вены – по наружно-задней поверхности голени до подколенной ямки. Следует отметить, что вены нижних конечностей чаще всего подвергаются расширению.

Для выявления шумов проводится аускультация крупных сосудов. Для этого стетофонендоскоп устанавливается над проекцией сосудов. Наличие систолического шума указывает на стеноз артерии, наличие систолического шума, как правило, на сообщения между артерией и веной (врожденные артериовенозные свищи), травматические артериовенозные аневризмы и др. (остеопороз) в раннем детском возрасте часто является признаком рахита, но может свидетельствовать об эндокринных нарушениях или (эпифизарный остеопороз) о ревматоидном поражении суставов. Рентгенологические изменения позволяют дифференцировать туберкулезный и ревматоидный артриты, обнаружить опухоли костей.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к лабораторному, в частности биохимическому, исследованию. При метаболических заболеваниях костей исследуют уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделирования и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Вспомогательное значение имеют такие методы исследования, как тепловидение и ультразвуковое обследование суставов, сканирование и использование магнитно-резонансной томографии. Для уточнения причин артрита исследуют синовиальную жидкость и выполняют биопсию синовиальной оболочки сустава. Опухоли костей диагностируют также с помощью биопсии.

Специальные приемы исследования.

Симптом подошвенного малокровия Гольфламма

Больному, находящемуся в лежачем положении, предлагают поднять об ноги, выпрямленные в коленном суставе, и проделать быстро 10-15 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. При этом на больной ноге, особенно в области подошвы, обнаруживается резкое побледнение кожи с понижением тонуса сосудистой стенки.

Симптом утомляемости мышц Самуэльса

Больному предлагают поднимать и опускать (не достигая постели) выпрямленную в коленном суставе ногу до появления утомления или возникновения болей в области икроножной мышцы. Здоровый человек может сделать до 20 и более таких движений. При наличии сосудистых расстройств больной начинает испытывать утомление и боль после 10-12 движений. Производится сравнительное изучение и на другой ноге.

Снмптом Панченко

Больному предлагается в сидячем положении запрокинуть больную ногу на здоровую и посидеть, не изменяя этого положения в течении 3-5 минут. При наличии облитерирующего эндартериита в результате давления на нервные стволы и сосуды появляется чувство онемения в стопе, боли в икроножных мышцах, чувство ползания мурашек и побледнение стопы.

Симптом прижатия пальца

Один из пальцев стопы слегка сдавливается в области концевой фаланги в течение короткого времени 15-10 сек. в передне-заднем направлении. После прекращения давления остается побледнсние подошвенной поверхности пальца у здорового человека, которое немедленно сменяется нормальной окраской При облитерирующем эндартериите окраска после прижатия наступает с некоторой задержкой. При преимущественном поражении сосудов одной из нижних конечностей этот прием для сравнительного наблюдения удобнее проводить одновременно на обоих стопах.

Все перечисленные симптомы изучаются при поступлении больного, во время его пребывания в стационаре и перед выпиской. На основании сравнительного изучения их можно получить представление об эффективности проведенного лечения.

Обследование венозной системы

Начинают с осмотра. Выясняется состояние кожи (пигментация, экзема, изъявления, отечности), распространенность варикозных узлов по ходу большой или малой подкожной вены, по ходу вен живота, степень расширения вен, характер расширений (змеевидный, цилиндрический, узловатый, аневризматический), при наличии язвы – точная ее локализация, размеры, характер углубления, дно, окружающие ткани.

Пальпация дает возможность определить наличие болезненных уплотнений по ходу венозных расширений (флебиты), безболезненных уплотненных участков (флеболиты).

Специальные приемы исследования

Симптом Троянова-Трендельбурга

Больной находится в горизонтальном положении. Нижняя конечность поднимается вертикально вверх. Поглаживание в проксималыюм направлении способствует перемещению венозной крови в бедренную вену. Ствол большой подкожной вены сдавливается в верхней трети бедра, и больному предлагается встать на ноги при продолжающемся сжатии вены. Если при отнятии руки происходит видимое глазом быстрое наполнение вены вследствие обратного тока крови, симптом Тревдельбурга считается положительным, он указывает на недостаточность венных клапанов.

Симптомы проходимости глубоких вен (Пертнс-Дельбе)

Больному, находящемуся в вертикальном положении, на верхнюю треть бедра накладывается эластичный бинт, сдавливаются только поверхностные вены: после ходьбы в течение 2-3 минут исследуется состояние вен. При наличии достаточных анастомозов с глубокими венами варикозные узлы становятся более плоскими и менее напряженными, при компенсаторных расширениях результат плохой проходимости глубоких вен (тромбоз, бедренные вены, поверхностные вены резко набухают). Значение этого симптома заключается в том, что при вторичных компенсаторных расширениях подкожных вен противопоказаны оперативные вмешательства на венах (иссечение вен, наложение лигатур и Др.).

Подготовка больного к экстренной операции.

Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке. Жизненные показания к операции возникают при следующих патологических состояниях:

— продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности), ранении крупных сосудов, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях если продолжающееся кровотечение не будет срочно остановлено во время операции, оно может быстро привести к смерти больного;

— острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера - острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболии. Эти заболевания чреваты развитием гнойного перитонита или гашрены органа при тромбоэмболии, представляющих опасность для жизни больного;

— гнойно-воспалительные заболевания - абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка операции может привести к разви-тию у больных общей гнойной инфекции — сепсиса.

При выполнении операции по жизненным показаниям, когда предоперационная подготовка ограничена несколькими часами, оценку состояния больного и подго-товку его к операции проводят совместно хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт. Необходимо определить объем операции, метод обезболивания, средства для лекарственной и трансфузионной терапии. Объем операции должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжелобольного с острым холециститом операция ограничивается холецистостомией; у больного с острой кишечной непроходимостью, вызванной опухолью толстой кишки, операция заключается в наложении колостомы (толстокишечного свиша) и т.д.

Выбор метода обезболивания у этих больных должен бьпъ строго индивидуализирован. Предпочтение следует отдать HJ1A.

При заболеваниях легких, бронхиальной астме показан наркоз фторотаном, при сердечной недостаточности некоторые операции могут быть выполнены под местной анестезией.

В экстренных ситуациях лабораторные исследования должны бьггь ограничены, чтобы не задерживать операцию. При установленном диагнозе исследования крови и мочи (обшие анализы) позволяют определить степень выраженности воспалительных изменений и кровопотери (уровень НЬ, гематокрит). По общему анализу мочи оценивают состояние функции почек. По возможности исследуют экспресс-методом электролитный состав крови, ОЦК. Эти данные важны для проведения трансфузионной терапии как с дезинтоксикационной (при гнойном воспалении), так и с заместительной (при кровопотере) целью. Выясняют наличие у больного хронических воспалительных заболеваний (воспаление зубов, хронический тонзиллит, фарингит, гнойничковые заболевания кожи, воспаление придатков матки, предстательной железы и др.), проводят санацию очагов хронической инфекции.

Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстро эффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния сразу же начинают ин- фузионную терапию: переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид-рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят переливания крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кровотечении начинают трансфузию в несколько вен и больного сразу же доставляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровотечения под прикрытием трансфузионной терапии, которую продолжают и после вмешательства.

При поступлении больного в состоянии шока (травматического, токсического или геморрагического) при остановленном кровотечении проводят противошоковую терапию, направленную на ликвидацию шокогенного фактора (устранение боли при трав-матическом шоке, остановка кровотечения при геморрагическом шоке, дезинтокси-кационная терапия при токсическом шоке), на восстановление ОЦК (с помощью трансфузионной терапии) и тонуса сосудов (с помощью сосудосуживающих средств).

Шок служит противопоказанием для операции (за исключением геморрагического шока при продолжающемся кровотечении). Операцию выполняют, когда АД устанавливается на уровне не ниже 90 мм рт. ст. При геморрагическом шоке и продолжающемся внутреннем кровотечении оперируют, не дожидаясь выведения больного из состояния шока, так как причина шока — кровотечение — может быть устранена только во время операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

1) улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микроциркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшающих мик-роциркуляцию (реополиглюкин);

2) борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);

3) дезинтоксикационную терапию — введение жидкости, кровезамещаюшихрастворовдезинтоксикационного действия, форсированный диурез, применение специальных методов летоксикации - гемосорбции, лимфосорбции, плазма-фереза, оксигенотерапии;

4) коррекцию нарушений в системе гемостаза.

При выявлении у больного того или иного вида гиповолемии, нарушений водно- электролитного баланса, кислотно-основного состояния определяют срочность ком-плекснойтрансфузионной терапии, направленной на устранение нарушений с помощью средств, восстанавливающих ОЦК. устраняющих дегидратацию, нормализующих кислотно-основное состояние и электролитный баланс (см. главу 7).

Доставка больного в операционную. Больного доставляют в операционную на каталке. В экстренных случаях продолжают вливание тех или иных лекарственных растворов, одновременно с помощью интубационной трубки (если была интубация трахеи) проводят ИВЛ.

Если у больного было наружное кровотечение и наложен жгут, то больного транспортируют в операционную со жгутом, который снимают во время операции или непосредственно перед ней. Так же при открытых переломах больного доставляют в операционную с повязкой, наложенной на рану, и с транспортной шиной, а больных с острой кишечной непроходимостью ™ с зондом, введенным в желудок. С каталки больного осторожно перемещают на операционный стол вместе с системой для трансфузии, жгутом или транспортной шиной и укладывают в положение, необходимое для выполнения операции.

Наши рекомендации