Медицинское страхование, его роль и пути совершенствования

Несмотря на ежегодное увеличение выделяемых на развитие здравоохранения бюджетных средств, доля их в объеме валового национального продукта за последнее десятилетие не превысила 3-4% (в 2-2,5 раза меньше, чем расходуется на здравоохранение в развитых странах).

Действующий порядок финансирования здравоохранения требует новых форм и подходов, основанных на сочетании заинтересованности и ответственности за охрану здоровья не только государства, но и министерств, ведомств, предприятий, учреждений, организаций, каждого гражданина. Такой формой является медицинское страхование, которое предусматривает комплекс мероприятий по аккумулированию страховыми организациями финансовых средств, поступающих из бюджетных и внебюджетных источников на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам, при условии оплаты страховой организацией медицинских услуг застрахованному лицу в определенных договором случаях. Одним из основных условий медицинского страхования является свободный выбор застрахованным врача и лечебно-профилактического учреждения, что предопределяет появление конкуренции и способствует улучшению качества медицинской помощи и повышению внимания к каждому гражданину, поскольку источником материального благосостояния работников здравоохранению будут являться средства, полученные за оказание медицинской помощи.

Возможны несколько вариантов медицинского страхования населения:

- система здравоохранения экономически развитых стран, где охрана здоровья финансируется из 3 основных источников – отчисления от доходов предпринимателей, отчисления из государственного бюджета и страховые взносы населения;

- медицинское обслуживание застрахованных лиц как часть системы социального страхования, когда все взносы на эту систему поступают в государственный бюджет и затем распределяются по учреждениям, (такая система существует в России и в Великобритании);

- система добровольного медицинского страхования здоровья, которая обеспечивает оплату медицинской помощи коммерческими (получающими за эту работу прибыль), некоммерческими и благотворительными организациями (такая система функционирует, например, в США);

- страховая система (или, как ее называли ранее в России, «страховая рабочая система») – финансирование медицинской помощи рабочим, служащим и членам их семей исключительно за счет предпринимателей.

Страхование является одним из основных способов, к которому прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций.

Хотя системы социального и обязательного медицинского страхования в России функционируют самостоятельно, независимо друг от друга, в законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» записано: «ОМС является составной частью государственного социального страхования…». Кроме того, концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, предусмотрено в дальнейшем объединение финансовых средств социального и обязательного медицинского страхования и создание единой системы медико-социального страхования.

Под медицинским страхованием на современном этапе следует понимать систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи. Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, является Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 году. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений и до последнего времени правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве был закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» (утв. Постановлением Правительства (1993). С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 19.11.2010г.

Согласно закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В соответствии с законом в России действуют 2 вида медицинского страхования – добровольное и обязательное. Источниками финансирования здравоохранения, помимо бюджетных средств, определены средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, личные средства граждан, безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования. Структура ОМС, включает Федеральный фонд ОМС, Территориальные фонды ОМС и их филиалы, страховые медицинские организации. В соответствии с постановлением Верховного Совета РФ №4231-1 от 25.12.95 г. на Федеральный фонд ОМС возложено проведение государственной политики в области ОМС граждан России.

Страхователями работающего населения выступают работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью. Страхователями неработающего населения являются местные органы исполнительной власти. Страхование населения осуществляется на основании договоров, заключаемых между страхователями и страховщиками, как правило, в пользу третьего лица – застрахованного. Страховщик после заключения договора обязан выдать застрахованному медицинский полис, Медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного местожительства застрахованного.

Аккумулирование средств (сбор взносов) в системе ОМС осуществляют фонды ОМС, в системе ДМС – страховые медицинские организации. После сбора страховых взносов на ОМС фонд осуществляет:

- финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

- оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления ОМС территориальным фондом);

- финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС.

Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС, используют поступившие от территориальных фондов средства ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным территориальным фондом (на сегодняшний день эти расходы в Санкт-Петербурге составляют 2%). Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства, в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи.

С 2001 года введена в действие 2 часть Налогового Кодекса РФ, согласно которой все средства, направляемые работодателями и предпринимателями в государственные внебюджетные фонды – в Пенсионный фонд РФ, ФСС РФ, фонды ОМС, составляют ЕСН. В редакции последних изменений ФЗ от 30.04.08 г. №55-ФЗ, при доходе работающего не более 280000 руб. нарастающим итогом года налог исчисляют по следующим ставкам:

- 20% - в Пенсионный фонд; из них: 6% - в Федеральный бюджет, 14% - в пенсионный фонд РФ (страховая и накопительная части);

- 2,9% - в ФСС;

- 2% - в Территориальный фонд ОМС;

- 1,1% - в Федеральный фонд ОМС.

Основными принципами ОМС являются:

- всеобщий и обязательный характер;

- общественная солидарность и социальная справедливость;

- государственный характер;

- преемственность и доступность основных видов медицинской помощи на всей территории России;

- гарантированность оплаты за медицинскую помощь.

Граждане Российской Федерации в системе ОМС имеют право на:

- выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;

- получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре ОМС или нет.

Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы).

Важнейшие функции страховщиков в ОМС выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС. В ОМС граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. При оплате медицинских услуг в субъектах РФ используются различные сочетания форм оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Наиболее распространенными являются следующие четыре варианта оплаты медицинских услуг в системе ОМС:

1) Амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по посещениям, законченным случаям или за отдельные услуги, а стационарная – по законченному случаю за пролеченного больного.

2) Стационарная помощь оплачивается по количеству фактически проведенных пациентами койко-дней, а амбулаторно-поликлиническая помощь – по реестрам за законченные случаи, посещения или отдельные услуги.

3) Стационарная помощь оплачивается по законченному случаю, а амбулаторно-поликлиническая – на основании подушевых нормативов.

4) Оплата стационарной помощи по законченному случаю, а амбулаторно-поликлинической – по смете расходов.

Обязательное медицинское страхование, согласно этому закону, является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Размер страхового взноса для предприятий был установлен Правительством РФ. Сумма обязательных страховых взносов включается в себестоимость продукции. Для неработающего населения ОМС осуществляют органы исполнительной власти, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в бюджетах. Страховые взносы на работающих в бюджетных учреждениях и организациях также выплачиваются из средств соответствующих бюджетов.