Глава 2. Другие тревожные расстройства

Паническое расстройство

2.2. Генерализованное тревожное расстройство

Глава 3. Тревожные расстройства у детей и подростков

3.1. Детские страхи

3.2. Причины тревожных расстройств у детей

3.3. Лечение тревоги у несовершеннолетних

3.4. Тревожное расстройство в связи со страхом разлуки

3.5. Элективный мутизм

Вопросы для тестового контроля.

Библиография

Введение.

Тревожные расстройства являются наиболее частым расстройством у женщин, на каком-то этапе жизни охватывая приблизительно 30% женского населения, и вторым по частоте расстройством у мужчин (после алкогольной зависимости), в какой-то период жизни, поражая около 19% муж­ского населения (Карсон Р. с соавт., 2004).

Страх и тревога - два понятия, объединяемые одними и разделяемые другими авторами. По мнению А.И. Захарова (1988) в страхе и тревоге есть общий компонент в виде чувства беспокойства. В обоих понятиях отображено восприятие угрозы или отсутствие чувства безопасности. Тревогу можно сравнить с глубоко запрятанным страхом диффузного характера.

Тревога как предчувствие опасности, неопределенное чувство беспокойства наиболее часто проявляется в ожидании какого-либо события, которое трудно прогнозировать и которое может угрожать своими неприятными последствиями. Тревога имеет своим мотивом антиципацию (предвосхищение) неприятности и в своей рациональной основе содержит опасения по поводу возможности ее появления. Тревога в большей мере присуща людям с развитым чувством собственного достоинства, ответственности и долга, к тому же повышенно чувствительным к своему положению и признанию среди окружающих.

Различия между тревогой и страхом А.И. Захаров представляет следующим образом:

1. Тревога - сигнал опасности, а страх - ответ на нее.

2. Тревога - скорее предчувствие, а страх - чувство опасности.

3. Тревога обладает в большей степени возбуждающим, а страх - тормозящим воздействием на психику.

4. Стимулы тревоги имеют более общий, неопределенный и абстрактный характер, страх - более определенный и конкретный.

5. Тревога как ожидание опасности проецирована в будущее, страх как воспоминание об опасности имеет своим источником главным образом прошлый травмирующий опыт.

6. Несмотря на свою неопределенность, тревога в большей степени рациональный (когнитивный), а страх - эмоциональный, иррациональный феномен.

7. Тревога - социально, а страх - инстинктивно обусловленные формы психического реагирования при наличии угрозы.

Представленные различия отражают два гипотетических полюса тревоги и страха и не учитывают переходных состояний.

Аффективный компонент тревоги состоит из специфических, неприятных ощущений напряжения и внутреннего беспокойства. Эти ощущения чаще всего являются тесно связанными с ощущением физиологической активизации (ускоренное сердцебиение, учащенное дыхание, повышенное потоотделение и т. п.). Когнитивная компонента тревоги может содержать все виды когниций, направленные на соответствующие угрожающие объекты, ситуации или события. Типичными являются: а) мысли о самих угрожающих обстоятельствах (ситуационные когниции, например мысли о возможном провале на экзамене) и б) мысли о недостаточной контролируемости этих обстоятельств, особенно сомнения насчет способности справиться с проблемой собственными силами (когниции, относящиеся к самому себе и своему поведению, например, сомнения в собственных способностях выдержать экзамен).

В обычных случаях тревога не настолько интенсивна, чтобы перекрыть все другие содержания переживания, и проходит через несколько минут или по крайней мере в течение часа. О расстройстве следует говорить в том случае, если тревога возникает интенсивнее и чаще или переживается постоянно. Интенсивная, эпизодически возникающая тревога может быть адекватна реальности (во время природных катаклизмов, тяжелых болезней, из-за предстоящей смерти близкого родственника и т. п.). О расстройстве в клиническом смысле говорят лишь тогда, когда эпизодическая тревога появляется в объективно неопасных ситуациях. Это типично, например, для приступов паники.Устойчивая, хроническая, неадекватная реальности тревога является также и основным признаком фобий (Пекрун Р., 2002).

По Международной классификации болезней 10-й редакции (МКБ-10) тревожно-фобические и другие тревожные расстройства входят в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4):

F 40 Тревожно-фобические расстройства

F 40.0 Агарофобия

F 40.1 Социальные фобии

F 40.2 Специфические (изолированные) фобии

F 41 Другие тревожные расстройства

F 41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

F 41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F 41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

Патологическая тревога — это ведущий симптом тревожных расстройств. Однако она может возникнуть и при других психических расстройствах (например, депрессии), а также соматических заболеваниях (например, эндокринных расстройствах). Особенно часто тревожные состояния проявляются при острых аффективных расстройствах, протекающих в тяжелой форме (депрессиях и биполярных расстройствах), психотических заболеваниях (например, шизофрении) и прогредиентных стадиях зависимостей от психоактивных веществ (например, при абстинентном синдроме). Поэтому тщательно проведенная дифференциальная диагностика имеет большое значение при постановке диагноза «тревожное расстройство» (Либ Р., Виттхен Г.У., 2002).

Причины, лежащие в основе тревожных расстройств (этиология), менее изучены, чем процесс их развития (патогенез). Патогенетические модели являются многофакторными и исходят из комплексного взаимодействия различных интернальных и экстернальных факторов. Такие комплексные модели взаимодействия, с помощью которых пытаются объяснить возникновение и поддержание расстройства, называются динамическими диатез-стресс-моделями. Они исходят из того, что тревожные расстройства наступают вследствие актуальных и хронических перегрузок (= стресс) разной природы (социальной, психологической, биологической) на основе предрасположенности человека (= диатез). Под диатезом (также диспозиция, уязвимость, подверженность) чаще всего понимаются биологические, генетические, семейно-генетические, когнитивные (например, ранее усвоенные стили мышления, нарушения переработки информации) и средовые факторы. Таким образом пытаются объяснить расстройство динамическим взаимодействием диспозиционных, пусковых и поддерживающих факторов. Предполагается, что при приобретении предрасположенности, а также при развитии и поддержании расстройства решающую роль играют процессы оперантного и классического обусловливания и научение по моделям.

Знание подобных моделей, разработанных специально для тревожных расстройств, является важнейшей предпосылкой для анализа условий развития расстройства и его терапии, поскольку они дают представление о важных аспектах, которые необходимо учитывать при каждом конкретном расстройстве. При анализе условий возникновения пытаются идентифицировать те переменные, которые поведенчески и/или когнитивно обусловливают и поддерживают расстройство. Планирование лечения должно ориентироваться на индивидуальный анализ условий возникновения, поскольку условия возникновения сильно варьируются от пациента к пациенту (Либ Р., Виттхен Г.У., 2002).

Глава 1.Тревожно-фобические расстройства.

Фобия(от греческого «страх») — это стойкий и необоснованный страх перед отдельными предметами, действиями или ситуациями.

Люди, страдающие фобиями, испытывают страх даже при мысли о предмете или ситуации, пугающих их, но обычно они чувствуют себя вполне комфортно до тех пор, пока им удается избегать этого предмета и мыслей о нем. Большинство из них хорошо понимают, что их страхи чрезмерны и необоснованны.

Среди тревожно-фобических расстройств выделяют агарофобию, социальные фобии и специфические (изолированные) фобии.

Агорафобия

Агарофобия - (от греческого «страх рыночной площади») — фобия, при которой люди боятся покидать свой дом и посещать общественные места или попадать в ситуации, где, как они считают, можно испытать тревожащие симптомы и не получить помощь.

При попадании в такие места возникает приступ паники или развиваются симптомы, приводящие человека в замешательство, например утрата контроля над функцией кишечника или приступ рвоты. К типичным ситуациям, в которых проявляет­ся агорафобия, относятся посещение супермаркетов, стояние в очереди, поездка в транспорте и нахождение дома в одиночестве.

Эпидемиология.

Средний возраст человека, впервые заболевшего агорафобией, составляет 28 лет.

В медицинских учреждениях случаи агорафобии без паники встречаются крайне редко, но если и фиксируются, то в анамнезе клиента часто присутствуют панические атаки с ограниченной симптоматикой или соматические заболевания, такие как эпилепсия или колит, когда человек может бояться внезапных приступов. Однако популяционные эпидемиологические исследования показали, что распростра­ненность агорафобии без сопутствующего панического расстройства гораздо вы­ше, чем в сочетании с ним.

В то же время лица, страдающие агорафобией и обра­щающиеся за медицинской помощью, практически всегда еще до развития агора­фобии испытывали панику. Так, в масштабном популяционном исследовании лишь 6% из 562 пациентов с эпизодами паники и/или агорафобии соответствовали критери­ям агорафобии без панического расстройства. Можно вы­двинуть по меньшей мере два предположения для объяснения расхождений меж­ду популяционными и клиническими данными. Во-первых, при популяционном исследовании велика вероятность того, что распространенность агорафобии бу­дет завышена из-за неточной диагностики некоторых фобий, генерализованной тревожности или «нормальной», ситуационно объяснимой осторожности (напри­мер, избегание опасных районов города), которые могут быть ошибочно приняты за агорафобию. Во-вторых, склонные к панике лица чаще обращаются за помощью (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008).

Клинические проявления.

По Международной классификации болезней 10-й редакции (МКБ-10) для диагностики агорафобии (F40.0) необходимы следующие условия (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997):

A. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций, или их избегание:

1. толпы;

2. публичных мест;

3. путешествия в одиночку;

4. передвижения вне дома.

Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее, чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1-4 нижеследующего списка:

Вегетативные симптомы

1. сильное или учащенное сердцебиение;

2. потливость;

3. дрожание или тремор;

4. сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания);

Симптомы, относящиеся к груди и животу

5. затруднения дыхания;

6. чувство удушья;

7. дискомфорт или боли в грудной клетке;

8. тошнота или неприятное ощущение в животе (например жжение в желудке);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию

9. чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

10 чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь" (деперсонализация);

11. страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

12. страх умереть;

Общие симптомы

13. приливы или чувство озноба;

14. онемение или ощущение покалывания.

В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избегнуть ситуацию или симптомов тревоги, при этом больной осознает, что они чрезмерны или необоснованы.

Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх или при мыслях о них.

Д. Наиболее часто употребимые критерии исключения. Страх или избегание ситуаций (критерий А) не определяется бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20- F29), аффективные расстройства (F30-F39), или обсессивно-компульсивные расстройства (F42), и не вытекают из культуральных верований.

Наличие или отсутствие панических расстройств (F41.0) в большинстве случаев агорафобии могут быть дополнительно определены с использованием пятого знака:

F40.00 без панического расстройства

F40.01 с паническим расстройством.

Как указывают Краск М.Дж. и Барлоу Д.Х. (2008), легкую агорафобию испытывает человек, который тревожится по поводу необходимости одному подолгу вести машину, но продолжающий пользоваться машиной для поездок на работу; тот, кто предпочитает сидеть в проходе между рядами, но все-таки ходит в кино­театр.

Умеренной агорафобией стра­дает тот, например, кто не может далеко отъехать от дома, да и то в сопровождении другого человека; кто никогда не заходит в большие супермаркеты, не пользуется авиатранспортом и не ездит на поездах.

Тяжелая агорафобия существенно снижает мобильность че­ловека, иногда вынуждая его не выходить из дому.

Причины.

Американские авторы придерживаются мнения, что расстройство всегда начинается с панического приступа, за которым в большинстве случаев развивается фобическое поведение. С "европейской" точки зрения расстройство может начинаться и с первоначального появления фобических симптомов (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Тревожно-фобические расстройства имеют под собой серьезную генетическую основу. Больные агорафобией имеют около 20% родственников с этим же расстройством.

Вероятно, некоторые формы агорафобии отражают конфликт между стремлением к самостоятельности и зависимостью в межличностных отношениях. Страдающий агорафобией вовлечен в деспотические отношения и не обладает при этом должными навыками, чтобы ини­циировать изменения. Вместе с тем концепция особой диадной системы, предрас­полагающей к агорафобии, пока не получила эмпирического подтверждения. Это не значит, что парные или в целом межличностные отношения не оказывают влияния на проявление агорафобии. Например, межличностные разногласия/не­удовлетворенность являются одним из возможных факторов риска панических приступов. Кроме того, возникновение агорафобии может отрицательно сказать­ся на межличностных отношениях (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008).

Дифференциальный диагноз.

Трудным является отграничение агорафобии от расстройств аффективного круга. Депрессивные проявления, сопровождающие агорафобию, обычно неразвернуты, для них нетипична эндогенная стигматизация, суточная ритмика аффекта, такие симптомы, как ангедония, снижение интересов. Характерны трудности засыпания, а не ранние пробуждения. Больные агорафобией сообщают, что охотно покинули бы дом, чтобы заняться чем-либо; депрессивные больные склонны оставаться дома, поскольку не испытывают интереса к какой-либо деятельности и не ожидают удовольствия от нее (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Терапия агорафобии.

Сторонники различных подходов предлагают свои методы лечения фобических нарушений, но наиболее часто применяется поведенческая терапия. Исследования показали, что она дает в большинстве случаев лучшие результаты (Комер Р., 2002).Поведенческие терапевты помогают клиентам постепенно все дальше и дальше уходить от дома и посещать общественные места. Иногда они используют поощрение, ободрение, убеждение и другие подкрепляющие поведение приемы для того, чтобы клиенты решились встретиться с окружающим миром. Привлечение значимых других лиц повышает стойкость результатов поведен­ческой психотерапии при агорафобии.

Психодинамическая терапия при агорафобии имеет целью проработку конфликтов раннего детства, отражающихся на неосоз­наваемом страхе расставания с эмоционально значимыми объектами актуальной жизни, осознание символического характера поведения избегания, вторичных выгод симптомов. Когнитивные методы направлены на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции.

Отдельные случаи агорафобии без панического расстройства в принципе курабельны одними лишь психотерапевтическими методами. Убедительных данных об эффективности лечения антидепрессантами агорафобии без панических рас­стройств нет. Тем не менее, при особенно выраженном расстройстве без панических симптомов рекомендуется проведение медикаментозного лечения на фоне продолжающейся поведенческой терапии. Наличие тревожных эпизодов, даже умеренной интен­сивности, является показанием для комбинированной терапии: панические приступы блокируются медикаментозно, избегающее поведение в промежутках между приступами корригируется психотерапевтическими методами (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997). Успешная блокада панических эпизодов делает возможным увеличение времени пребывания больного в ситуациях, вызывающих у него тревогу; приоб­ретаемый больным опыт нахождения в них без тревожных реакций в свою очередь снижает страх ожидания и вероятность повторения приступа.

Из антидепрессантов чаще используются имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, коаксил. Альпразолам используется при отсутствии эффекта антидепрессантов, при невозможности переносить побочные эффекты последних или в комбинации с антидепрессантами при терапевтической резистентности к терапии только антидепрессантами.

При преобладании сомато-вегетативного и истерического радикала более показаны высокопотентные бензодиазепины и ингибиторы МАО. Направленность лечения трицикликами и ингибиторами МАО в принципе такая же, как при терапии депрессий, рекомендуется лишь более постепенное наращивание доз (порядка 50мг мелипрамина за неделю) из-за большей вероятности появления побочных эффектов. При этом может наблюдаться повышенная нервозность, возбудимость, бессонница, а также большая чувствительность тревожных больных к стимулирующему эффекту малых доз антидепрессантов. Эти оба недостатка могут корриги­роваться параллельным использованием альпразолама на этапе наращивания доз антидепрессантов с постепенной отменой его по выходе на основную их дозу. Для достижения оптимального результата может понадобиться максимально рекомендуемая доза препаратов.

Полная блокада панических эпизодов наступает через 2-4 недели после начала лечения, которое следует продолжать еще 6-12 месяцев. Затем дозы постепенно снижаются вплоть до полной отмены препарата. При возвращении симптомов терапия немедленно возобновляется. Кратковременная терапия нецелесообразна, поскольку сопровождается высоким риском рецидивов (до 80%). Даже при длительном лечении агорафобия примерно в 20% случаев сохраняет тенденцию к хроническому течению. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина характеризуются лучшей переносимостью и поэтому они могут быть в особенности рекомендованы при длительной профилактической терапии. Им свойственен высокий анксиолитический эффект. Их недостатком является более высокий риск гиперстимуляции на начальных этапах терапии.

Больной должен быть информирован о том, что терапия антидепрессантами блокирует панические эпизоды, но не обязательно устраняет страх ожидания симптомов между приступами; для преодоления последнего может оказаться целесообразным кратков­ременное добавление бензодиазепинов. Последние неэффективны в лечении панических приступов, за исключением высокопотентных бензодиазепинов - альпразолама (ксанакс) и клоназепама. Альпразолам обладает меньшими побочными эффектами по сравнению с антидепрессантами. Он не дает экзацербации тревоги на ранних этапах лечения, его эффект развивается быстрее и проявляется в отношении не только панических симптомов, но и поведения избегания за счет первичного воздействия на тревогу ожидания. Теневой стороной является слабость эффекта при высокой частоте приступов, возможная излишняя седация и идеаторная заторможенность, в особенности на начальных этапах терапии. Следует учитывать риск появления синдрома отмены (слабость, головокружения, тахикардия, бессонница, возбуждение, раздражительность) при снижении доз, трудно отличимый от экзацербации основного тревожного синдрома. Достаточными являются обычно дозы 3-5 мг в сутки, разделенные на несколько приемов ввиду кратковременности действия препарата, однако могут понадобиться дозы до 10 мг в сутки. Дозы снижают по 0,5 мг каждые 3-4 дня. Средние суточные дозы клоназепама составляют 1-2 мг; риск появления синдрома отмены меньше, чем при терапии альпразоламом, но риск появления зависимости у этих препаратов одинаков. Поэтому бензодиазепины вообще не рекомендуются в случаях высокого потенциала формирования зависимости (актуаль­ное злоупотребление, высокая наследственная отягощенность алкоголизмом и токсикоманиями) (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Прогноз.

Излечение чаще бывает частичным и у половины клиентов бывают рецидивы.

Людям, у которых агорафобия сочетается с паническим расстройством, одна лишь поведенческая терапия приносит мало пользы.

Социальные фобии

Социальные фобии (СФ) (социальное тревожное расстройство) - это страх перед социальными ситуациями, в которых оценивается успешность.

Эпидемиология.

Распространенность СФ составляет 13,3%, что делает его третьим по массовости психиче­ским расстройством, более распространены только выраженные депрессии и ал­коголизм (Davies R.D., 2005).

Половина этих людей никогда не состояли в браке, что превышает показатели при паниче­ском расстройстве с агорафобией (36%) и общем тревожном расстройстве (18%) (Тек С.Л. с соавт., 2008).

Социофобии и специфические фобии в отличие от панических расстройств и генерализованного тревожного расстройства редко появляются после 25 лет.

Характерно бимодальное распределение возраста начала СФ, с пиками в группе моложе пяти лет и в 11-15 лет (Тек С.Л. с соавт., 2008).

Клинические проявления.

По МКБ-10 для диагностики социальной фобии (F40.1) необходимы следующие условия:

А. Должен присутствовать один из следующих признаков:

1. выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение;

2. выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение.

Эти страхи проявляются в социальных ситуациях, таких как прием пищи или общение в общественных местах, случайная встреча знакомых лиц на публике, пребывание в небольших группах (например, на вечеринках, собраниях, в классной комнате).

Б. В то или иное время после начала расстройства должны обнаруживаться минимум два симптома тревоги в пугающих ситуациях из следующих:

Вегетативные симптомы

1. сильное или учащенное сердцебиение;

2. потливость;

3. дрожание или тремор;

4. сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания);

Симптомы, относящиеся к груди и животу

5. затруднения дыхания;

6. чувство удушья;

7. дискомфорт или боли в грудной клетке;

8. тошнота или неприятное ощущение в животе (например жжение в желудке);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию

9. чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

10 чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь" (деперсонализация);

11. страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

12. страх умереть;

Общие симптомы

13. приливы или чувство озноба;

14. онемение или ощущение покалывания.

Кроме того, должен обнаруживаться также один из следующих симптомов:

1. покраснение и "дрожь";

2. страх рвоты;

3. позывы или страх мочеиспускания или дефекации.

В. Выраженное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или стремления избегнуть ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное.

Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.

Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы, перечисленные в критериях А и Б не обусловлены бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или обсессивно-компульсивное расстройство (F42), и не являются вторичными по отношению к культуральным верованиям.

СФ может быть ограниченной (страх выступления перед аудиторией, страх приема пищи в общественном месте, пользования общественной уборной) или генерализованной (страх перед многими разновидностями социального взаимодействия).

Для людей с генерализованной СФ характерно более раннее начало болезни, пациенты чаще не имеют работы и семьи, более выражена депрессия.

Учитывая все страдания, которые выпадают на долю пациентов с СФ, не удиви­тельно, что они низко оценивают качество своей жизни и по сравнению с людьми без психических расстройств чаще склонны к суицидальным мыслям (Тек С.Л. с соавт., 2008).

К сожалению, лишь 2% лиц с социальной фоби­ей действительно ищут лечения от нее. Многие пациенты изменяют свою жизнь с целью из­бежать любых ситуаций, вызывающих тревогу. Данная способность изменять свою жизнь зача­стую приносит значительный ущерб (Davies R.D., 2005).

Причины.

В качестве основной предпосылки СФ необходимо признать генетическую предрасположенность.

Следующим важным фактором для возникновения этого расстройства является сенсибилизация посредством влияний окружающей среды (процессы научения). Так, например, поведение социально тревожных родителей может способствовать развитию социальной тревоги у детей, если родители будут сообщать детям о своих страхах.

В качестве сенсибилизирующих факторов можно назвать прежний негативный опыт социального общения. Началу СФ может предшествовать стартовая психотравмирующая социальная ситуация, но возможно и постепенное развитие без вспоминаемых пусковых моментов.

Особое значение с точки зрения целей и стратегий лечения СФ приобрели модель самопредставления (Schlenker & Leary, 1982) и модель когнитивной уязвимости (Beck & Emery, 1985) (цит. по Либ Р., Виттхен Г.У., 2002).

Согласно первой модели, решающую роль играет то, что индивид с СФ ставит своей целью произвести на других особое впечатление и при этом сомневается в своих способностях достичь этого.

Согласно теории Бека и Эмери, пациенты с СФ имеют тенденцию переоценивать собственные симптомы тревоги — например, если они тревожатся и краснеют, то считают, что они пунцово-красного цвета.

Им кажется также, что окружающие их не принимают, что в социальных ситуациях они ведут себя глупо и абсурдно и при этом склонны оценивать свое поведение слишком строго. Ожидания окружающих сильно завышаются пациентом, и он сомневается в своей способности им соответствовать.

Феномен «мнимого всеобщего внимания» проявляется в том, что многие люди с СФ ошибаются не в том, как на них смотрят, а в том, что на них вообще смотрят.

Страх индивида перед определенными событиями, например перед тем, что он может покраснеть во время разговора или не знать, что сказать, может вызывать самосбывающиеся предсказания.

Люди с СФ обычно считают социальные отношения конкурентнымипо природе и сомневаются в своей способности вести борьбу за доминантные позиции. В отличие от них не­тревожные люди склонны видеть в социальных отношениях сотрудничество и поддержку.

Переработка информации.Лица с СФ чрезмерно внимательно пыта­ются выявить потенциально угрожающие социальные факторы.Вследствие повышенного внимания к особенностям социаль­ной ситуации их важность может переоцениваться. Например, едва заметное за­икание воспринимается как непреодолимое препятствие к общению с окружа­ющими, обрекающее индивида на одиночество и социальную изоляцию. Эти искажения в распределении внима­ния и суждениях мешают индивиду усваивать информацию, противоречащую су­ществующим у него убеждениям (например, зевки или нахмуренные лица заме­чаются чаще, чем улыбки и одобрительные кивки, которые если и замечаются, то, как правило, интерпретируются негативно) (Тек С.Л. с соавт., 2008).

Течение.

Течение СФ является хроническим с тенденцией к некоторому смягчению в среднем возрасте.

В течение жизни индивида с социофобиями и специфическими фобиями фазы с серьезными ограничениями и многочисленными симптомами могут чередоваться с фазами, когда симптомы практически отсутствуют.

Коморбидность.

Тек С.Л. с соавт. (2008) отмечают, что 69% лиц с СФ страдают сопутствующими расстройствами. Чаще всего сопутствующими диагнозами являются специфическая фобия (59%), агорафобия (45%), алкоголизм (19%) и депрессия (17%).

Сочетание СФ и другого психического расстройства повышает риск не­благоприятного исхода, суицидальных попыток и вероятность обращения за помощью.

Дифференциальный диагноз.

Очень сложно проводить дифференциальную диагностику между СФ и тревожным расстройством личности, которое характеризуется стойким стереотипом избегания социального общения, чувством собственной неадекватности и чрезвычайной чувствительностью к неодобрению и критике.

Почти у половины пациентов с СФ выявляется тревожное расстройство личности. Неясно, являются ли СФ и тревожное расстройство личности самостоятельными нозологическими формами. Возможно, тревожное расстройство личности — это та же СФ, но протекающая более тяжело (Тек С.Л. с соавт., 2008).

Пребывание лиц с СФ в значимых ситуациях сопровождается появлением тревожных симптомов, структурно отличных от таковых при паническом расстройстве. Например, ощущение гиперемии лицевых покровов или императивного мочеиспускания встречается при СФ чаще, чем сдавление в груди. Еще одно отличие - связь страха с предполагаемой реакцией окружающих, которой больные с паническим расстройством гораздо менее озабочены.

У некоторых пациентов страх пристального внимания со стороны окружающих и тревога являются результатом соматических нарушений, таких как тремор, синдром де ля Туретта, наличие рубцов, ожирение или физические дефекты. Однако в подоб­ных ситуациях пациент не считается больным социальной фобией (в силу того, что его оцен­ка негативного внимания со стороны окружающих может быть точной).

Терапия.

Целями терапииСФ могут быть снижение социальных страхов либо коррекция недостатка социальных навыков.

Для снижения социальных страхов наиболее эффективна поведенческая техника экспозиции. Терапевты убеждают клиентов принимать участие в пугающих их социальных ситуациях и не выходить из них, пока не уйдет страх. Обычно используется постепенный подход и часто даются домашние задания.

Экспозиция помогает прервать спираль социальной тревоги тремя способами.

Во-первых, она позволяет пациенту пережить есте­ственное уменьшение тревоги в результате достаточно продолжительного неод­нократного пребывания в ситуации (привыкание).

Во-вторых, экспозиция дает пациенту возможность попрактиковаться в использовании навыков, необходимых в социальных ситуациях, которых он долго избегал (например, назначе­ние свидания, проявление настойчивости).

В-третьих, экспозиция позволяет па­циенту тестировать реальность своих дисфункциональных убеждений (напри­мер, «Я не смогу произнести ни слова во время свидания») (Тек С.Л. с соавт., 2008).

Социальные страхи можно снизитьтакже с помощьюкогнитивных подходов.

Два наиболее популярных когнитивных подхода были созданы в США: рационально-эмотивная терапия (РЭТ) Альберта Эллиса (Эллис А., 2002) и когнитивная терапия Аарона Бека (Бек А. с соавт., 2003).

Согласно РЭТ, причина «эмоциональных расстройств» у людей кроется в том, что они мыслят догматично и нереалистично.

Цель РЭТ состоит в том, чтобы помочь клиентам выявить собственные привычные неадаптивные убеждения и затем обучить их более логичному и рациональному мышлению. Терапия Эллиса лучше подходит для лечения социофобий, чем большей части других расстройств (Комер Р., 2002).

Основные методы РЭТ — обучение и дискуссия. Консультанты разъясняют клиентам, что чувства являются результатом мыслей, а не событий и что внутренняя речь влияет на эмоции.

Эллис выделил четыре основных вида иррациональных убеждений.

1. «Установка на худшее». Человек представляет самое худшее, что может произойти, наихудший вариант из всех возможных.

«Установка на худшее» превращает небольшое разочарование в серьезную эмоциональную проблему. Подобные иррациональные убеждения можно нейтрализовать, если научиться рассматривать неприятные события более адекватно и реалистично.

2. «Я не могу это вынести». Для людей с низкой устойчивостью к фрустрациям обычные неприятности переживаются буквально как катастрофа.

На самом деле мы можем пережить всё, кроме смерти.

3. «Долженствование». Эллис полагает, что употребление таких слов, как «должен» и «следует» является одной из причин возникновения эмоциональных расстройств. Эти слова, так же как и скрытый за ними смысл, означают, что человек ожидает к себе особого отношения, того, что всё должно складываться так, как он хочет.

«Я должен всегда при любых обстоятельствах быть на высоте».

«Чтобы я хорошо себя чувствовал, все должны меня любить и одобрять»

4. «Оценивание». Оценивание себя или других в абсолютных категориях плохого и хорошего, правильного и неправильного.

«Я полностью провалил интервью. Я никудышный консультант».

«Он настоящий придурок, который ничего не может сделать правильно».

Основные преимущества РЭТ:

1) применение подхода требует относительно небольшого времени;

2) клиенты могут использовать подход для самопомощи. Ни одна другая теория не породила такого количества литературы, которую можно использовать для библиотерапии.

Основные недостаткиРЭТ:

1) многие консультанты жалуются на скуку и профессиональное «выгорание», когда им приходится использовать одни и те же аргументы и доводы в работе с клиентами. Опровержение прочно укоренившихся убеждений требует больше, чем просто логики. Требуется постоянное повторение;

2) РЭТ сложно использовать тем консультантам, которых не привлекают жаркие споры;

3) несмотря на популярность РЭТ, мало работ посвящено подтверждению ее эффективности для пациентов с четко поставленным клиническим диагнозом. Возможно, РЭТ более полезна здоровым людям в борьбе с повседневным стрессом, для снижении страха перед выступлениями и предупреждения развития тревожного расстройства.

К отличиями преимуществам когнитивной терапии Аарона Бекаможно отнести:

1) Бек призна­л, что нарушения в процессах познания не являются причиной аномального по­ведения или эмоций, а скорее, врожденным (хотя и изменяемым) их элементом;

2) клиенты не меняют свои убеждения при помощи споров, как это принято в РЭТ; скорее их поощряют собирать информацию о самих себе. Дезадаптивные убеждения клиента сначала выявляют, просят подтвердить их фактами, затем формулируют их в виде гипотез, нуждающихся в проверке. Намечаются способы, с помощью которых клиент может проверить их в реальном мире.

Полезно вспомнить замечание Бе