Хирургическое лечение тахикардий
Для лечения больных с наджелудочковой тахикардией, плохо поддающейся лекарственной терапии, у которых неприменимы имплантируемые стимуляторы, используются три хирургических метода:
1) прерывание АВ-проведения посредством деструкции или трансекции системы АВ-узел – пучок Гиса;
2) абляция аритмогенного участка (проведение через катетер импульса энергии достаточной для разрушения миокардиальных клеток участвующих в аритмогенезе);
3) удаление предсердного аритмогенного участка.
Эти методы могут быть реализованы двумя способами: деструкцией или пересечением аритмогенных очагов на открытом сердце, и закрытые малоинвазивные способы уничтожения патологических очагов с помощью высоких энергий, лазерные облучения и радиочастотное воздействие.Последний способ в настоящее время используется наиболее широко. Суть его заключается в использовании высокочастотного тока подаваемого на дистальный полюс катетера. Происходит эффект подобный электрокоагуляции, только в дозированном режиме, возникает термическое повреждение миокарда при температуре выше 50 градусов. Зона некроза составляет от 3-х до 6- мм в диаметре и глубиной 4-5 мм.
Радиочастотная катетерная аблация за последние годы значительно потеснила все другие виды хирургических воздействий на аритмогенные участки.Это связано с малотравматичностью вышеуказанной методики. Действительно при проведении эндокардиального ЭФИ если обнаруживается аритмогенный участок или дополнительный путь сразу же с помощью аблационного катетера производится радиочастотная аблация.
Медикаментозное лечение
В заключении нам хотелось бы напомнить о консервативном лечении аритмий.
В настоящее время используется классификация Vaugh. Williams в модификации D.Harisson, несмотря на многочисленную критику о несовершенстве этой классификации. По ней все антиаритмические препараты делятся на IV группы (табл. 28).
Таблица 28
Антиаритмические препараты
| Класс | Механизм действия | |
| I класс | Блокаторы натриевых каналов | |
| группа 1а хинидин, новокаинамид дизопирамид, | умеренно угнетает деполяризацию; увеличивает продолжит. реполяризации | |
| группа 1в лидокаин, мексилетин, токаинид | слабо угнетает деполяризацию; уменьшает продолжит. реполяризации | |
| Группа 1с пропрафенон, этацизин, аллапенин | резко выраженное угнетение деполяризации, не влияет на реполяризацию | |
| 1 класс со смешанными свойствами групп а,в,с аймалин, этмозин. | ||
| II класс Все бета - блокаторы | Блокаторы бета-адренергических рецепторов | |
| III класс Кордарон, соталол, бретилий, ацекаинид | Блокаторы калиевых каналов выраженное удлинение фазы реполяризации | |
| IVкласс верапомил, дилтиазем | Антагонисты кальция угнетение фазы 0 ПД и спонтанной диастолической деполяризации в тканях с «медленным ответом». |
В итоге при назначении антиаритмических препаратов важно знать их влияние на проводимость тех или иных структур и, в конечном счете, на ЭКГ (табл. 29, 30).
Таблица 29
Влияние антиаритмических препаратов на проводимость и
Рефрактерность структур сердца
| Структура, отдел | Замедление проводимости | Увеличение рефрактерности |
| Предсердия | Все ААП I класса ( кроме Iб), амидарон. | ААП Iа группы, аймалин, ААП III класса. |
| А-В- узел | ААП Ic группы , этмозин,аймалин, амидарон, ААП II и IV класса | ААП II, III, и IV класса, пропрафенон, дигоксин. |
| Желудочки | Все ААП I класса, амидарон | ААП Iа группы и III класса |
| Пучек Кента | ААП I класса, амидарон | ААП I и III класса |
Таблица30
Влияние антиаритмических препаратов на ЭКГ
| Препарат | PR | QRS | QT |
| Хинидин | ++ | ++ | |
| Новокаинамид | + + | + | |
| Дизопирамид | + + | + | |
| Лидокаин | + | - | |
| Мексалетин | + | - | |
| Токаинид | + | - | |
| Дифенин | + | - | |
| Флекаинид | + + | + + + | |
| Пропафенон | + + | + + + | |
| Этацизин | + + | + + + | |
| Тирацизин | + + | + + + | |
| Этмозин | + | + | |
| Аймалин | + | + | |
| Пропранолол | + | ||
| Кордарон | + | + | + + |
| Соталол | + | + + | |
| Бретилий | + + | ||
| Ацекаинид | + + | ||
| Верапамил | + + | ||
| Дилтиазем | + | ||
| Дигоксин | + + | - | |
| АТФ | + + |
Примечание: 0- отсутствие эффекта, + умеренное действие, ++выраженный эффект, укорочение QT.
Таким образом, по вышеприведенным таблицам можно подобрать тот или иной препарат для лечения различных форм аритмий, учитывая их влияния на отделы сердца или структуру.