Лечение осложненной закрытой травмы груди

В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5-6 раз чаще, чем открытые (Вагнер Е.А., 1981; Бисенков Л.Н. с соавт., 2002). В клинике ВМА им. С.М. Кирова из 2332 пострадавших, ЗТГ составила 61,5% случаев, открытая – 33,1%, торакоабдоминальные ранения (ТАР) – 5,4%.

Для диагностики и лечения ЗТГ предложено несколько многовариантных классификаций. Наиболее доступной для практической деятельности является классификация, основанная на разделениизакрытых травм груди на неосложненные и осложненные (Сазонов К.И., 1991). К первым относятся повреждения без нарушения целостности костей и внутренних органов - ушибы груди, гематомы грудной стенки, надрывы мышц, переломы ребер без смещения. Во вторую группу относят повреждения костного каркаса и органов груди с наличием пневмоторакса, гемоторакса, контузионные повреждения легких, прогрессирующая эмфизема средостения, флотирующая грудь.

Закрытые травмы груди, осложненные повреждениями внутренних органов, составляют 89,6% случаев всех закрытых травм (Косенок В.К., 1998). В механизмах ЗТГ основная роль принадлежит воздействию сильных ударов и сдавления. С увеличением тяжести травматических повреждений груди, повысилось количество множественных переломов ребер, флотирующих переломов, способствующих образованию клапанного пневмоторакса. При этом происходит повреждение реберного каркаса, приводящее к выраженным дыхательным расстройствам.

Травмирующая сила при закрытой травме груди вызывает не только множественные переломы ребер и других костей грудного скелета, но и повреждения внутренних органов, отвечающих за жизненноважные функции (Гречишкин А.И. с соавт., 1998). При множественных переломах ребер, особенно по нескольким линиям, в 10,2% случаев возникают «парадоксальные» движения участков грудной стенки, что вызывает нарушение механики дыхания с критическими нарушениями газообмена (HeelJ.B. etal., 1996; HurnP.D., HartstockR.L., 1993).

В клинике госпитальной хирургии множественные переломы ребер в 96,4% случаев осложнялись развитием газового синдрома и гемопневмоторкса.При переломах 1–2 ребер повреждения внутренних органов наблюдается в 11,3% случаев, 3–5 ребер – в 36%, 6 –10 ребер – в 84,2% и более 10 ребер - в 100% случаев. С возрастанием тяжести повреждений каркаса груди, соответственно увеличивались проявления газового синдрома. Значительно отягощают состояние больных флотирующие створчатые переломы.

Диагностика повреждений костного каркаса сложна, так как тяжелое состояние пациента в первые часы после травмы не всегда позволяет адекватно выполнить и правильно оценить данные рентгенологического исследования. Е.А. Вагнер (1985) и К.Н. Сазонов (1991) отмечают, что основные моменты в неотложной диагностике при этом должны сводиться не к определению точного количества сломанных ребер, а к ранней ликвидации дыхательной недостаточности. Это достигается устранением патологической подвижности флотирующих переломов ребер.

Для восстановления реберного каркаса при переломах ребер существует множество способов фиксации костных фрагментов. Е. А. Вагнер (1981) разделяет методы восстановления каркасности грудной стенки на 3 группы: наружная фиксация реберного клапана, остеосинтез ребер и ИВЛ для создания внутренней пневматической стабилизации.

Наружная фиксация реберного клапана проводится путем сдавления, вытяжением или подшиванием к специальным конструкциям. Сдавление осуществляется повязкой или небольшими подушками. Этот метод применим у больных с небольшой реберной створкой и при флотировании малой амплитудой. Сдавление створки больших размеров, а также при большой амплитуде флотирования увеличивает западение грудной стенки. Эта методика применима только на короткое время для транспортировки пострадавших.

Фиксирование реберной створки с помощью пулевых щипцов с последующим вытяжением грузом проводится через блоки на раме Брауна, или вытяжением лавсановыми или проволочными тягами (Кузьмичев А.Б. и В.А. Соколов В.А., 1983). При этом необходима постоянная коррекция вытяжения. При множественных переломах ребер применяется также экстрамедуллярный остеосинтез, когда спица подшивается к ребру и дополнительно укрепляется скобами. (ШапотЮ.Б. ссоавт., 1990; Moor B.P., 1975; Paris F., Tarasona V., Blasco E. еt al., 1975). Используются также клеммы для внешней тракционной фиксации при окончатых переломах ребер (Косарев В.П., 1980).

А.Ф. Греджев и А.Б. Баниотов (1977) рекомендуют панельную фиксацию, при которой флотирующий участок грудной стенки подшивают к специально подготовленным пластинам. Применение специального аппарата для вытяжения до известной степени устраняет недостатки скелетного вытяжения. Наряду с положительными сторонами имеются недостатки методов фиксации и вытяжения ребер, которые заключаются в том, что больные длительное время вынуждены находиться в постели (2-3 недели). Это способствует возникновению ряда осложнений – нагноению в области ран, миграции спиц, расхождению скобок, развитию плеврита и медиастинита.

П.Я. Сандаков (1981) сравнивал в эксперименте простое склеивание реберных отломков цианокриловым клеем, интрамедуллярный металлоостеосинтез спицей Киршнера и остеосинтез с дополнительным склеиванием отломков, отдавая предпочтение последнему. Автор указывает на то, что остеосинтез показан, как сопутствующее мероприятие при торакотомии в связи с повреждением органов груди. При развитии газового синдрома проводится респираторная поддержка (Зильбер А.П.,1996).

Лечение реберного клапана и выбор фиксации ребер представляет значительные трудности. Проводить его необходимо индивидуально, с учетом локализации перелома, площади и степени флотации, общего состояния больного и наличия сочетанных повреждений.

Восстановление реберного каркаса в клинике осуществляется путем создания надежной фиксации отломков ребер с помощью алломатериалов и медицинского клея «Сульфакрилат» (Патент на изобретение № 2206294, патент на изобретение № 2213533).

Способ фиксации состоит в следующем. Под общим обезболиванием производят разрез кожи над участком переломов ребер перпендикулярно последним. Выделенные концы фрагментов ребер обрабатываются реберными кусачками. Затем края отломков обрабатывают 96% раствором спирта и на них наносят клей «Сульфакрилат» для профилактики остеомиелита. Если диастаз между реберными отломками составляет более 5 мм, это пространство заполняется вставкой из аллопланта (жировая ткань). Концы ребер окутывают по всему периметру аллотрансплантатом из твердой мозговой оболочки, который фиксируют к ребрам с помощью клея «Сульфакрилат» (рис.34).

Рис.34. Замещение костного дефекта вставкой«Аллоплант»

(указано прямой стрелкой).