Глава ViIi. НЕСТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ОНКОЛОГИИ

Хирургическая операция остается ведущим методом лечения больных в абдоминальной онкологии. Лечебные операции в абдоминальной онкологии подразделяются на стандартные (типичные) и нестандартные.

Стандартные операции делятся на:

· собственно стандартные операции или просто, стандартные операции;

· стандартные расширенные операции.

В группу нестандартных операций в онкологии включаются следующие:

· комбинированные операции;

· сочетанные операции;

· одномоментные операции;

· циторедуктивные операции (санитарные);

· паллиативные и симптоматические операции;

· органосохраняющие операции;

· реконструктивно-восстановительные операции;

· комбинации нестандартных операций.

Стандарт операции – это исторически сложившийся, патогенетически обоснованный объем хирургического вмешательства, достаточный для радикального лечения определенного патологического процесса.

По данным Башкирского республиканского онкологического диспансера операции по поводу рака желудка чаще всего выполняются в абдоминальной онкологии, в тоже время нестандартные операции, по данным того же исследования, чаще выполняются при колоректальном раке (57%).Удельный вес нестандартных операций (комбинированных и сочетанных) по нашим данным составил 15 %. Сочетанные операции чаще выполняются больным раком желудка в основном со II стадией рака, а комбинированные, со II и III стадиями.

При комбинированных операциях по поводу рака желудка чаще всего выполняется спленэктомия, спленэктомия и резекция поджелудочной железы. Среди сочетанных операций чаще выполненяются холецистэктомия и овариоэктомия.

У больных раком ободочной кишки в 68% случаев выявляется II стадия заболевания, в 28% случаев - III стадия, в 4% случаев -IV стадия. У больных раком прямой кишки доминирует II стадия - 59%, в 27% случаев – III стадия, IV стадия – 4%. Комбинированные операции при раке ободочной кишки чаще всего сопровождаются резекцией тонкой кишки, овариоэктомией. Комбинированные операции при раке прямой кишки чаще сопровождаются резекцией задней стенки влагалища, резекцией простаты.Сочетанные операции при колоректальном раке наиболее часто сопровождаются овариоэктомией.

При подготовке больных к нестандартным операциям особое внимание необходимо уделять коррекции гемореологии, снижении степени интоксикации за счет использовании инфузионнно-трансфузионной программы и внутривенного лазерного облучения крови (Ш.Х.Ганцев, Г.Н.Карабанов, В.М.Тимербулатов, И.И.Огий, К.Ш.Ганцев. Гемореологические расстройства и их коррекция у онкологических больных.- Уфа: Здравоохранение Башкортостана,2003.-208 С.). Совместно с терапевтом и анестезиологом осуществлять коррекцию имеющихся сопутствующих заболеваний. Особое внимание необходимо уделять подготовке кишечника.

Анестезиологическое пособие при нестандартных операциях лучше сочетать с комбинированной эпидуральной анестезией (КЭА). В ходе операции поддерживающую анестезию лучше осуществлять внутривенным капельным введением дипривана в дозе 3-7 мг/кг/час, эпидурально -2% лидокаина гидрохлорида по 80-100 мг/час. Рекомендуемый нами метод обеспечивает полную блокаду ноцицептивной импульсации и нейровегетативную защиту, а КЭА в сочетании с внутривенным потенцированием Диприваном обеспечивает адекватное интраоперационное обезболивание, улучшает микроциркуляцию и процессы метаболизма.

Важным моментом при нестандартных операциях является выбор операционного доступа. Опыт большинства хирургов и наши наблюдения убеждают в наибольшей рациональности срединной лапаротомии. Этот доступ наименее травматичен, при необходимости может быть расширен без дополнительной травмы мышц и сосудисто-нервных пучков. Кроме того, он обеспечивает возможность проведения полноценной ревизии и выполнения практически любой операции на органах брюшной полости (Ш.Х.Ганцев, К.Ш.Ганцев. Лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости в хирургической практике.- Казанский медицинский журнал.-2005.-№1). При операциях высокой и средней степени сложности показана широкая лапаротомия, а при операциях низкой степени сложности (колостомия, дренирующие операции) возможно выполнении операции из минидоступа.

Обсуждая вопрос хирургического лечения и его прогноз, можно констатировать, что когда D(лимфатическая диссекция) ≤ N (пораженные регионарные лимфатические узлы) хорошие результаты не могут гарантироваться. Принцип - D>N, вот «золотой стандарт» современной онкохирургии (Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка.- Современная онкология,2000,№1,том.2).

Для обеспечения повышенной безопасности нестандартных операций нами используется интраоперационная портопеченочная инфузия. Мы используем два состав инфузата: первый – базовый. Он включает раствор глюкозы (5%- 500,0), новокаин (0,25% -100,0) и аскорбиновую кислоту (5%-5,0). Второй состав включает ощелачивающие растворы – трисамин и др., гепарин (5 тысяч ЕД) и ГОМК (10 мл). Инфузия осуществляется следующим образом. После лапаротомии, определения характера заболевания и предполагаемого объема предстоящей операции канюлируется воротная вена путем реканализации пупочной вены. В ходе всей операции измеряется портальное давление. При контрольных измерениях венозного давления во время травматичных этапов операции отмечалось его повышение на 70-90 % от исходного уровня. Первый состав вводится внутрипортально на протяжении всей операции, а перед завершением хирургического вмешательства, вводится второй состав и мочегонное средство (К.Ш.Ганцев и соавт. Обоснование превентивной коррекции печеночного кровообращения на этапе хирургического лечения больных с патологией органов брюшной полости.-Казанский медицинский журнал.-2005.-№2). В дальнейшем внутрипортальный катетер используется для регионарной химиотерапии.

Оценка течения послеоперационного периода у больных с нестандартными операциями осуществляется в зависимости от объема и тяжести операции. Процент послеоперационных осложнений колеблется от 5 до 30. Сравнительная оценка осложнений при стандартных и нестандартных операциях не выявила каких-либо отличий в их структуре и частоте. Послеоперационная летальность в зависимости от объема операции колеблется от1 до 7 %.

В зависимости от стадии рака, характера операции большинство больных нуждается в комбинированном лечении, предусматривающем операцию и химиотерапию, операцию и лучевую терапию. При раке органов брюшной полости целесообразно использование следующего варианта – операция + химиотерапия. Химиотерапия в абдоминальной онкологии предусматривает ряд вариантов ее реализации – системную, регионарную, местную и локорегионарную. При выполнении стандартной и расширенной стандартной операции возможно использование системной химиотерапии. При комбинированной операции обоснованным является регионарная в сочетании с системной химиотерапией. При сочетанных операциях все зависит от стадии рака, а при наличии показаний целесообразна системная химиотерапия. Одномоментные операции, на наш взгляд, целесообразно сопровождать системной цитостатической терапией. При циторедуктивных и паллиативных операциях возможно сочетание системной и локорегионарной химиотерапии.

При анализе выживаемости в зависимости от различных факторов выявлено, что продолжительность жизни наибольшим образом зависит не только от распространенности опухолевого процесса, морфологической формы, локализации опухоли, но и от вида операции, немаловажную роль играет возраст пациента.

На основании однофакторного анализа по разным признакам, мы констатируем, что продолжительность жизни больных РЖ и КРР зависит от стадии опухоли, вида произведенного оперативного лечения, морфологического строения и наличия регионарных метастазов. Учитывая все эти факторы, мы можем прогнозировать продолжительность жизни отдельного индивида.

Помимо анализа влияния факторов прогноза на продолжительность жизни изучаемых больных, нами выделены предикторные факторы, влияющие на исход операции. Они следующие - физическое состояние и возраст пациента, объем хирургического вмешательства, состав хирургической и анестезиологической бригады, материально-технический уровень лечебной базы.

Для количественной оценки прогноза жизни нами разработана методика расчета коэффициента прогноза (К), основанная на шкале факторов прогноза. Она позволяет объективно оценивать прогноз жизни в зависимости от факторов прогноза. На основании многофакторного анализа рассчитаны коэффициенты прогноза, позволяющие оценить вероятность выжить в зависимости от значений прогностических факторов.

Коэффициенты прогноза рассчитываются по формуле и показывают, во сколько раз увеличивается отношение шансов выжить к отношению шансов умереть при увеличении кода значения факторов прогноза на 1 (отношение шансов – отношение вероятности выжить к вероятности умереть). Тогда вероятность выжить выражается через коэффициент прогноза.Наиболее значимыми факторами прогноза выживаемости являются стадия, морфологическая картина опухоли и локализация.

Используя коэффициенты факторов прогноза и специальную формулу можно рассчитать отношение шансов выжить больного раком желудка или толстой кишки, что позволит осуществить индивидуальный подход к лечению этих больных.

Наш клинический опыт, данные изучения отдаленных результатов, математического моделирования прогноза позволили сформулировать показания к различным видам хирургических вмешательств в зависимости от стадии рака и гистопатологической дифференцировки опухоли.

I, II стадии – операции стандартные, сочетанные, одномоментные, органосохраняющие;

III стадия – операции стандартные расширенные, комбинированные, сочетанные-вынужденные;

IV стадия – комбинированные, сочетанные-вынужденные, циторедуктивные, паллиативные.

G₁-операции стандартные, сочетанные, одномоментные, циторедуктивные, органосохраняющие, комбинированные;

G₂- операции стандартные расширенные, комбинированные, циторедуктивные, одномоментные, сочетанные-вынужденные;

G₃- операции стандартные расширенные, комбинированные, сочетанные-вынужденные, циторедуктивные, паллиативные.

G₄- операции стандартные расширенные, комбинированные, сочетанные-вынужденные, циторедуктивные, паллиативные.

Нестандартные операции несут немалый экономический эффект. Комбинированные операции позволяют продлить жизнь пациентов всех изученных групп, сочетанные и одномоментные операции исключают необходимость повторных или этапных операций, что также экономически целесообразно. Экономическую эффективность процесса оказания медицинской помощи по какому- либо заболеванию оценивают по затратам на оказание медицинской помощи больным.

Нами разработана методика оценки экономической эффективности процесса оказания медицинской помощи онкологическим больным, которая строится на основе модели движения онкологических больных в процессе получения медицинской помощи.

После введения следующих обозначений: c_a- средние затраты на лечение одного больного, находящегося в состоянии S_a в единицу времени и затрат на лечение больных, находящихся в состоянии S_a за время [t₁, t₂] можно найти по формуле:

.

Общие затраты на лечение больных в системе онкологической помощи за время [t₁, t₂] определяются по формуле:

.

Чем меньше Z, тем выше экономическая эффективность процесса оказания медицинской помощи.

Перспективы дальнейшего научного поиска. На наш взгляд разработка проблемы нестандартных операций в онкологии может складываться из следующих направлений:

· Повышение уровня дооперационного стадирования рака и оценки распространенности рака;

· Внедрение малоинвазивных и эндоскопических технологий при нестандартных операциях;

· Внедрение современных методов гемостаза, диссекции, интраоперационной защиты и локорегионарной химиотерапии;

· Совершенствование и внедрение метода внутрибрюшной химиотерапии и гипертермии;

· Математическое моделирование и прогнозирование нестандартных операций.

Безусловно, это неполный перечень тех направлений, разработка которых позволит улучшить результаты нестандартных операций в онкологии.