Внутреннее акушерское исследование

Обязательным показанием для внутреннего акушерского исследования является начало родов или поступление роженицы в родильное отделение, излитие околоплодных вод.

В родах могут возникнуть дополнительные показания для внутреннего акушерского исследования, выбор метода родостимуляции, выбор метода обезболивания родов, изменение состояния роженицы, ухудшение состояния плода, появление кровянистых выделений, необходимость амниотомии и др.

Внутреннее акушерское исследование обязательно перед любой акушерской операцией. Каждое внутреннее исследование должно быть обоснованно.

Порядок исследования:

1) перед началом внутреннего акушерского исследования проводится осмотр наружных половых органов, области промежности, преддверия влагалища, ануса;

2) затем двумя пальцами введенными во влагалище, определяют тонус мышц тазового дна, ширину влагалища, складчатость, растяжимость, подвижность его стенок, отсутствие в нем рубцов, сращений, перегородок;

3) достигнув сводов влагалища, определяют их глубину, форму;

4) при пальпации шейки матки определяют длину, консистенцию, положение ее влагалищной части, состояние цервикального канала, наличие или отсутствие на ней рубцов, или старых разрывов, оценивают степень укорочения или сглаженности , степень "зрелости" шейки матки;

5) при сглаженной шейке пальпируют область акушерского зева, его толщину, растяжимость, степень его раскрытия (в см);

6) вне схватки пальпируют плодный пузырь, определяя его напряженность, оценивая количество передних околоплодных вод (скудное их количество или обильное, плоский плодный пузырь, или многоводие) или констатируется его отсутствие;

7) через оболочки плодного пузыря осторожно (не разорвать плодный пузырь) пальпируется предлежащая часть - определяется ее характер (головка, тазовый конец), отношение к параллельным плоскостям таза нижнего полюса предлежащей части (его ведущей точки), расположение швов и родничков на головке плода (уточнение позиции, вида плода, правильности вставления головки);

8) затем пальпируют и оценивают стенки малого таза, в заключение исследования измеряют диагональную конъюгату. Вычислить после измерения диагональной конъюгаты истинную.

После окончания внутреннего исследования оценивают характер выделений из половых путей (задержавшихся на перчатке, надетой для проведения исследования).

Заключение: Внутреннее акушерское исследование у беременной не проводилось

Уточнение предполагаемого срока родов

Дату срочных родов уточняют:

1) по дате последней менструации (формула Негеле): (20.06.12 – 3 месяца)+ 7 дней= 27.03.13 г.

2) по дате 1-го шевеления плода: 10.10.12+ 22 недели= 24.03.13 г.

3) по сроку беременности при взятии беременной на диспансерный учет в женской консультации (учитывается ранняя явка до 12 недель беременности): роженица взята на диспансерный учет с 8 недель беременности, предполагаемая дата зачатия- 06.07.12, следовательно, предполагаемая дата родов- 06.04.13 г.

4) по данным УЗИ (от 08.04.13): беременность, соответствующая 38-39

неделям.

5) по дородовому декретному отпуску.

Заключение о сроке родов: Дата родов на основании проведенных расчетов- в период с 24.03.13 по 06.04.13

Диагноз и его обоснование

Беременность, 38-39 недель, положение плода продольное,

предлежание головное, первая позиция, передний вид. Гестоз I ст. Анемия I ст. Ожирение I ст.

Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз,

мелкие части (конечности).

2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, до 140

уд/мин, наиболее отчетливо слышны слева, ниже пупка.

3. Данные УЗИ от 08.04 - беременность, соответствующая 38-39

неделям.

Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция

и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского

исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная,

не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода

обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.

Гестоз I ст. выставлен на основании данных анамнеза: во второй половине беременности, с 35-36 недели появилась пастозность, а затем отечность голеней и стоп. Отеки носили стойкий характер, не исчезали после отдыха в горизонтальном положении. Во второй же половине беременности, начиная с 36 недели наблюдалась патологическая прибавка веса - за 3 недели женщина прибавила 3.700 гр., то есть в неделю прибавка массы тела составляла в среднем 1кг 200гр при норме до 350 гр в неделю. Учитывая небольшую выраженность и распространенность отеков на фоне высокой прибавки веса, можно думать о скрытых отеках.

Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови Нв-90 г/л (соответствует 39-40-й недели беременности)

Допустимая кровопотеря в родах: Вес=78.5 кг, 0.3% от массы тела= 235.5 мл

Прогноз родов

Прогноз родов для матери и плода- благоприятный при проведении адекватной терапии и правильного, своевременного акушерского пособия.

Степень риска осложнений в родах:

- анемия - 2 балла

- отёки - 2 балла

- первые роды - 1 балл

Итого: 5 баллов.

Роды вести через естественные родовые пути. Возможные осложнения

- острая гипоксия плода, кровотечение, слабость родовой деятельности

ПЛАН ВЕДЕНИЯ.

а) Лечение анемии беременных:

лечение гипохромной анемии в женской консультации включает

витаминизированную, богатую белком и минеральными веществами, диету, а

также препараты восстановленного железа (Ferrum hydrogenio reductum) в

возрастающих дробных дозах (от 3 до 6 г в сутки), с аскорбиновой

кислотой (0,1 на 1,0 железа) через 30-40 мин после еды. Для лучшего

всасывания железа одновременно дается разведенная соляная кислота по

10-15 капель на 1/2 стакана воды; гемостимулин по 0,5-1,0 3-4 раза в

сутки, запивая разведенной соляной кислотой; ежедневные в/м введения

100 мкг витамина В₁₂.

При выраженной гипохромной анемии лечение стационарное.

Для лечения гиперхромной анемии (пернициозной) применяются

витамин В12 по 200 мкг в/м ежедневно или через день в течении 2-3

недель; фолиевая кислота по 0,02-0,03 г / раза в сутки; препараты

железа.

При гипопластической и гемолитической анемии беременных

рекомендуется прерывание беременности.

б) Конкретный план ведения данной беременной.

1. По поводу гестоза I ст.: назначить лечебно-охранительный режим,

ограничение жидкости и солей - гипохлоридная диета (3-4 г соли в сутки), количество жидкости ограничить до 600-700 мл в сутки. Рекомендуется пища, содержащая много витаминов, полноценные белки (творог, кефир, отварное мясо, рыба), углеводы (300-500 г в сутки); употребление жиров ограничить до 50 г в сутки.

2. Седатики, снотворные, антиагреганты.

Rp.: T-rae Valerianae 30.0

D.S. По 20-30 капель 3 раза в день.

Rp.: Tab. Dipiridamoli 0.025

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

3.По поводу гипохромной анемии беременных:

Таблетки "гемостимулин" - для стимуляции кроветворения

Rp. Tab. "Haemostimulinum" N 50

D.S. По 1 таб. 3 раза в день во время еды,

запивать раствором хлористо-водородной

кислоты (10-15 кап на 1/2 стакана воды).

Таблетки "Феррокаль"