Псориаз и красный плоский лишай
Задача № 1.
Больной связывает начало заболевания с перенесенным стрессом. На коже разгибательной поверхности конечностей имеются симметричные папулы, сливающиеся в бляшки, имеющие венчик роста по периферии. Феномен Кебнера положительный. При поскабливании бляшек удается получить феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы.
1.Ваш предварительный диагноз. – Псориаз.
2.Определите стадию заболевания, указав характерные симптомы. – Прогрессирующая (есть венчик роста).
3.Какие факторы играют доминирующую роль в патогенезе данного заболевания? – Генетическая предрасположенность, иммунопатология, нейрогенные и инфекционные воздействия.
4.С чем следует дифференцировать данное заболевание? – С КПЛ, c II папулезным сифилисом?
5.Назначьте лечение. – Гипоуглеводная и гиполипидная диета, дезинтоксикация, десенсибилизация, антигистаминные и седативные препараты (если есть зуд), витаминотерапия (в стационарную стадию); пирогенотерапия (пирогенал, продигиозан) системные КС и цитостатики в тяжелых случаях.
Наружно в данную стадию: 1-2% салициловая мазь, индифферентные смягчающие средства (вазелин, крем Унны), КС мази, Дайвобет.
Задача № 2.
К врачу обратился больной 42 лет с жалобами на болезненность суставов пальцев рук и скованность движений по утрам. Две недели назад перенес аппендэктомию. Объективно: кожа в области межфаланговых суставов пальцев кистей не изменена, ограничения подвижности суставов отсутствуют. Ногтевые пластинки утолщены, разрыхлены, деформированы, отмечаются ломкость свободного края, продольные, поперечные борозды и точечные вдавления на поверхности. На разгибательной поверхности локтевых суставов имеются папулы розово-красного цвета, округлых очертаний, с четкими границами, центральная часть которых покрыта белесоватыми, легко отторгающимися чешуйками. На коже живота, в области послеоперационного рубца отмечается множество мелких аналогичных папулезных элементов.
1.О каком заболевании идет речь? – Артропатический псориаз.
2.С каким заболеванием необходимо дифференцировать имеющееся у пациента заболевание? – Ревматоидный артрит.
3.Какие дополнительные методы исследования подтвердят диагноз? – Иммунологическое исследование крови.
4.Определите стадию заболевания, указав характерные симптомы. – Прогрессирующая?
5.К каким специалистам надо направить пациента на консультацию? – Аллерголог, иммунолог, ревматолог.
Задача № 3
Больной 20 лет по поводу высыпаний розового цвета каплевидной и монетовидной формы, покрытых серебристо-белыми, легко отторгающимися чешуйками, локализующихся на коже туловища и конечностей в амбулаторных условиях получал лечение седативными, антигистаминными средствами, метотрексатом и 1 % салициловой мазью. В ходе лечения появились болезненные эрозии на слизистой полости рта. Анализ крови: тромбоциты – 145000, лейкоциты – 4200, СОЭ – 8мм/ч.
1.Ваш предварительный диагноз? – Вульгарный псориаз.
2.Что, по вашему мнению, послужило причиной развития эрозий на слизистой полости рта? – Передозировка цитостатиков (метотрексата).
3.Какова тактика врача? – Отмена метотрексата, назначение эпителизирующих ЛС (актовегин, солкосерил, etc.)
4.Внесите коррективы в лечение.
5.Существует ли возможность заражения данным заболеванием лиц, контактирующих с больным? – Нет.
Задача № 4
У больного 35 лет три недели назад по всему кожному покрову (особенно по ходу расчесов) стали появляться миллиарные папулы розового цвета, частично покрытые серебристо-белыми чешуйками, по поводу чего больному было назначено УФО. Через несколько дней от начала терапии состояние больного ухудшилось. Появилась слабость, недомогание, повысилась температура тела. Кожа туловища и конечностей отечна, ярко-красного цвета, на поверхности наблюдается обильное крупнопластинчатое шелушение, периферические лимфоузлы увеличены. Больного беспокоит сильный зуд. Биопсия очага поражения выявила: в эпидермисе - паракератоз, агранулез, акантоз, папилломатоз. В дерме - воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и моноцитов.
1. Ваш предварительный диагноз. – Псориаз, псориатическая эритродермия.
2. Определите стадию заболевания, указав характерные симптомы. – Прогрессирующая?
3. Что, по вашему мнению, послужило причиной ухудшения состояния больного? – Раздражающее лечение.
4. Охарактеризуйте данное состояние.
5. Внесите коррективы в терапию. – Отменить УФО; назначить системные КС, цитостатики, дезинтоксикацию и десенсибилизацию, седативные и антигистаминные препараты.
Задача № 5
В течение 2 месяцев у больного на ногтевых пластинках существуют точечные, как на наперстке, вдавления, а также утолщение свободного края ногтевой пластинки с потерей естественного блеска, ломкостью. В области разгибательной поверхности коленных суставов имеются единичные узелки розово-красного цвета, округлые, 0,2 – 0,5 см в диаметре.
1. Ваш предварительный диагноз. – Псориаз.
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
3. Какие дополнительные исследования надо провести для подтверждения диагноза? – Поскабливание, гистологическое исследование (агранулез, паракератоз, лимфоцитарная инфильтрация в дерме, etc.)
4. С чем необходимо дифференцировать поражение ногтевых пластинок? – C онихомикозами (культурально в т.ч.).
5. Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидивов заболевания? – Курортотерапия, снижение действия стрессорных факторов.
Задача №6
У 12-летнего школьника 2 недели назад появились высыпания на коже в области разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов. На этих участках имеются папулы, местами сливающиеся, розово-красного цвета, покрытые серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании папул вызываются симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровотечения».
1. Ваш диагноз. – Псориаз.
2. Объясните описанные симптомы, исходя из патоморфологии заболевания. Феномен «стеаринового пятна» объясняется паракератозом, феномен «терминальной пленки» - агранулезом и акантозом, феномен «точечного кровотечения» - папилломатозом.
3. Перечислите стадии заболевания и характерные для каждой стадии признаки. - Прогрессирующая, стационарная и регрессирующая стадии.
4. Назовите основные клинические формы заболевания. – Вульгарный, экссудативный, ладонно-подошвенный, себорейный; пустулезный, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз.
5. Проведите дифференциальный диагноз. – С сифилисом, КПЛ, СКВ, розовым лишаем, экземой.
Задача № 7
К Вам обратился пациент с жалобами на высыпания, сопровождающиеся зудом. Появление высыпаний больной связывает с недавно перенесенным стрессом. Объективно: на коже сгибательной поверхности лучезапястных суставов, поясницы и боковых поверхностей туловища имеются мелкопапулезные элементы, полигональных очертаний, синюшно-красного цвета, в центре некоторых из них наблюдается вдавление. На коже разгибательной поверхности правой голени вокруг ссадины, полученной больным около 2 недель назад в результате падения, наблюдаются аналогичные, линейно расположенные высыпания.
1. Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай.
2. Укажите клиническую разновидность данного заболевания. – Типичная форма.
3. Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Мономорфная сыпь, положительный симптом Кебнера, данные анамнеза...
4. Перечислите характерные патогистоморфологические особенности данного заболевания. – Гиперкератоз с паракератозом, неравномерный гранулез, акантоз.
5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать имеющееся у пациента заболевание? – С псориазом, II папулезным сифилидом.
Задача № 8
К Вам обратился пациент 65 лет, с жалобами на зудящие высыпания в области голеней. При осмотре на переднебоковых поверхностях голеней симметрично располагаются очаги неправильных очертаний с ноздреватой гиперкератотической поверхностью, по периферии которых наблюдаются единичные мелкие полигональные узелки фиолетово-красного цвета с восковидным блеском при боковом освещении.
1.Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай.
2.Укажите клиническую разновидность данного заболевания. – Гипертрофическая (бородавчатая) форма.
3. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
4. Назначьте лечение. – АБ пенициллинового ряда, седативные и антигистаминные ЛС, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия (B1, B6, B12); КС в тяжелых случаях.
Наружно: фторированные КС мази (синафлан, триамцинолон, флутиказон).
5. Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидива? – Избегание стрессов, санаторно-курортное лечение.
Задача № 9
У больного 32 лет на коже верхних конечностей наблюдаются мелкие (1-2 мм в диаметре) остроконечные папулезные элементы насыщенного синюшно-красного цвета, связанные с фолликулярным аппаратом, чередующиеся с полигональными плоскими папулами фиолетово-красного цвета с западением в центре и восковидным блеском при боковом освещении. В области волосистой части головы, подмышечных впадин и лобка отмечаются участки выпадения волос.
1.Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай, синдром Лассюэра-Литтля.
2.Укажите клиническую разновидность данного заболевания. – Остроконечная, перифолликулярная форма.
3. Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Характерные элементы...
4. Какие методы исследования надо провести для подтверждения диагноза? – Гистологическое исследование (гиперкератоз с паракератозом, акантоз, неравномерный гранулез).
5. Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидива? – Избегание стрессов, санаторно-курортное лечение.
Задача № 10
К врачу обратился больной 60 лет с жалобами на появление болезненных, даже при приеме мягкой пищи, эрозий на слизистой оболочке щек и десен. Считает себя больным около 6 месяцев, когда на фоне общего плохого самочувствия (слабость, вялость, сухость во рту, частые головные боли) появились 3 эрозии с белесоватым налетом на слизистой щек. Больной обратился к стоматологу, который поставил диагноз «эрозивно-язвенный стоматит» и назначил полоскания с настоем ромашки, но улучшения больной не отметил. Последние 5 лет у больного гипертоническая болезнь II ст. и сахарный диабет. В настоящее время на слизистой оболочке щек, деснах имеются эрозии неправильных очертаний размером от 0,2 х 0,3 см до 1,0 х 2,0 см, вокруг эрозий на гиперемированном и отечном фоне белесоватый кружевной рисунок; эрозии резко болезненные, покрытые фибринозным белесоватым налетом, который при поскабливании снимается и возникает кровоточивость.
1. Ваш предварительный диагноз. – КПЛ, болезнь Гриншпана-Потекаева.
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
3. Какие исследования надо провести для его подтверждения? – Гистологическое исследование.
4. К каким специалистам надо направить пациента на консультацию? – К эндокринологу, кардиологу.
5. Назначьте лечение. – КС (20-40 мг/с), цитостатики, седативные ЛС, Витамины.
Наружно: фторированные КС.
Задача № 11
Женщина 26 лет обратилась к Вам с жалобами на гиперемию, шелушение красной каймы губ и высыпания на слизистой оболочке полости рта. Подобное состояние наблюдалось 2 года назад. При осмотре красная кайма губ застойно гиперемирована, покрыта сухими чешуйками, имеются ограниченные участки инфильтрации. На слизистой оболочке щек множество серовато-белых, размером с просяное зерно папул, образующих причудливый рисунок, напоминающий кружево.
1. Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай.
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
3. Какие исследования надо провести для его подтверждения? – Гистологическое исследование.
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать имеющееся заболевание у пациента? – С кандидозом, папулезным сифилидом, лейкоплакией.
5. В чем сходство и в чем отличие этих заболеваний? – При кандидозе выявляется Candida Albicans, при Сифилисе папулы более крупные, не образуют «кружев», в основании – плотный инфильтрат, выделяется Treponema pallidum.
Задача № 12
Женщина 38 лет после приема тетрациклина по поводу простудного заболевания отметила появление на коже сгибательной поверхности предплечий зудящих розовато-фиолетовых, плоских, полигональных, блестящих папул величиной от булавочной головки до чечевицы. На поверхности некоторых из них наблюдаются сероватые чешуйки в виде мелких крупинок и линий. Изоморфная реакция положительная. Слизистые оболочки полости рта и половых органов свободны от высыпаний.
1. Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай, типичная форма.
2. Назовите возможные причины развития данного заболевания. – Нарушение функции иммунной системы на фоне простудного заболевания.
3. Какие исследования надо провести для его подтверждения? – Гистологическое исследование.
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать имеющееся заболевание у пациента? – С псориазом, вторичным папулезным сифилидом.
5. В чем сходство и в чем отличие этих заболеваний? – Различаются формой папул, наличием инфильтрации в их основании, выделением возбудителя при Сифилисе, при Псориазе может быть положительной триада Ауспитца, etc.
Пузырные дерматозы
Задача № 1
У больной, страдающей вульгарной пузырчаткой и получающей длительное время поддерживающую дозу преднизолона (20мг), развился Кушингоид, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.
Вопросы:
1. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Внутриэпидермальные пузыри, образующиеся в результате акантолиза (процесс утраты связи между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомо-тонофиламентных контактов).
2. Какие симптомы характерны для этого заболевания? – С-м Никольского +, с-м «груши» Шеклакова м.б. +
3. Какие исследования надо провести для того, что бы установить диагноз?- цито-и гистологическое исследование, РИФ (при прямой IgG обнаруживаются в межклеточном пространстве шиповатого слоя).
4. К каким специалистам надо направить пациента для коррекции данного состояния? – К терапевту, эндокринологу.
Задача № 2
У больного вульгарной пузырчаткой, получавшего преднизолон по 30мг в сутки, развилась тахикардия, отечность голеней, гипертензия.
Вопросы:
1. К каким специалистам надо направить пациента? – К эндокринологу, к терапевту.
2. Какие лекарственные препараты надо назначить пациенту? – Снизить дозу КС и назначить цитостатики + гипотензивные ЛС + анаболики +противокандидозные ЛС.
3. Какие рекомендации надо дать больному? – Соблюдать белковую диету, употреблять не жесткую пищу. Применять эпителизирующие ЛС наружно (солкосерил, актовегин, масло облепихи).
Задача № 3
Больная 30 лет страдает часто рецидивирующей МЭЭ. В анамнезе частые ангины (инфекционно-аллергическая форма).
Вопросы:
1. Какие обследования надо провести? – ОАК, осмотр больного.
2. Назначьте лечение. – АБ, противовирусные препараты, витаминотерапия, иммунокоррекция.
3. Дайте рекомендации. – Закаливание, полноценное питание, санация очагов хронических заболеваний, санаторно-курортное лечение.
Задача № 4
Больной 53 лет обратился с жалобами на появление эрозий на слизистой оболочке мягкого неба и десен, болезненность при приеме пищи. На слизистой оболочке полости рта имеются эрозии ярко-красного цвета различной величины и формы.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? – МЭЭ? Пузырчатка?
2.Какие исследования надо провести для установления диагноза? – Гистологическое исследование, цитологическое исследование, РИФ.
3.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – Пузырчатка и МЭЭ.
4. В чем сходство и в чем различие между ними? С-м Никольского, акантолитические клетки Тцанке, АТ к межклеточной цементирующей субстанции.
Задача № 5
У женщины 70 лет на слизистой оболочке рта имеется два напряженных пузыря, с серозным содержимым. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки не найдены. При ИФ-исследовании обнаружено свечение в области базальной мембраны.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Буллезный пемфигоид.
2.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пузырчаткой.
3.В чем сходство и в чем различие между ними? При пемфигоиде пузыри напряженные, склонны к самопроизвольной эпителизации, с-м Никольского отрицательный, нет акантолитических клеток, пузыри субэпидермальны, IgG в области БМ, возраст более характерен пожилой.
4. Лечение:КС 20-30 мг/сутки +цитостатики. Белковая диета, мягкая пища.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых: полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин) + эпителизирующие средства (солкосерил, актовегин, масло облепихи).
Задача № 6
Больной 48 лет обратился с жалобами на появление эрозий на слизистой оболочке мягкого неба, болезненность при приеме пищи. Объективно: эрозии ярко-красного цвета на неизмененной слизистой оболочке полости рта, положительный симптом Никольского.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? – Пузырчатка вульгарная.
2.Какие исследования надо провести для установления диагноза? – РИФ (обнаруживаем IgG к межклеточной цементирующей субстанции), гистологическое исследование, цитологическое (проба Тцанке на выявление акантолитических клеток).
3.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пемфигоидом, МЭЭ, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырной токсидермией.
4. В чем сходство и в чем различие между ними? – с-м Никольского, локализация АТ, акантолитические клетки.
5.За счет какого процесса развивается симптом Никольского? – За счет акантолиза (процесс утраты связи между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомо-тонофиламентных контактов).
Задача № 7
У больной 58 лет на слизистой оболочке полости рта появились пузыри с плотной покрышкой, некоторые из них расположены на фоне гиперемии.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Буллезный пемфигоид.
2.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пузырчаткой.
3.В чем сходство и в чем различие между ними? - При пемфигоиде пузыри напряженные, склонны к самопроизвольной эпителизации, с-м Никольского отрицательный, нет акантолитических клеток, пузыри субэпидермальны, IgG в области БМ.
4.Назначьте лечение? - КС 20-30 мг/сутки +цитостатики. Белковая диета, мягкая пища.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых: полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин) + эпителизирующие средства (солкосерил, актовегин, масло облепихи).
Задача № 8
У больного 25 лет после приема «Бисептола» по поводу болей в горле появились эрозии на слизистой щек и губ, частично покрытые кровянистыми корками. В последующие два дня количество эрозий во рту увеличилось, появились пятнистые высыпания с синюшным оттенком в центре и гиперемическим венчиком по периферии на коже верхних и нижних конечностей.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – МЭЭ, токсико-аллергическая форма.
2. Какие исследования надо провести для постановки диагноза? – Цито- и гистологическое.
3.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пемфигоидом, пузырчаткой.
4. В чем сходство и в чем различие между ними? – Прием ЛС в фоне, с-м Никольского, наличие геморрагических корок, западение центральной части эрозии.
5. Назначьте лечение? – Отмена «Бисептола», дезинтоксикация (инфузионно, энтеросорбенты, слабительные ЛС и форсированный диурез), десенсибилизация, антигистаминные ЛС; при тяжелом течении – 30-40 мг КС.
Наружно: эрозии тушируем анилиновыми красителями, поверх – мази с КС (целестадерм, адвантан).
Задача № 9
Больная 42 лет жалуется на охриплость, которая возникла 2 месяца назад. Лечение у врача отоларинголога не дало улучшения. Два дня тому назад заметила эрозию в области дна полости рта.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Пузырчатка вульгарная?
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Пузыри интраэпидермальные.
3. Какие исследования надо провести для установления диагноза? – РИФ (АТ к межклеточной цементирующей субстанции), цитологическое исследование (клетки Тцанке), гистологическое исследование (пузыри интраэпидермальные).
4. Назначьте лечение. –
КС (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) в ударных дозах (от 60-80 мг до 120-180 мг) + симптоматическая терапия (гипотензивные, анаболики, противокандидозные ЛС).
На слизистые: полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин, etc.) и эпителизирующие ЛС (солкосерил, актовегин, масло облепихи).
Задача № 10
Несколько недель назад у больной возникла охриплость голоса. При осмотре отоларингологом на голосовых связках и надгортаннике были обнаружены эрозии. Заподозрена вульгарная пузырчатка.
Вопросы:
1. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Интраэпидермальные пузыри.
2. Какие исследования надо провести для установления диагноза? – Цито- (клетки Тцанке) и гистологическое (интраэпидермальные пузыри), РИФ (АТ к межклеточной цементирующей субстанции).
3. С какими заболеваниями надо дифференцировать данное заболевание, в чем сходство и в чем отличие? – С пефигоидом, МЭЭ, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырной токсидермией. Различаются по локализации пузырей, с-му Никольского, наличию акантолитических клеток, локализации АТ.
4. Назначьте лечение. – КС (преднизолон, триамцинолон) в ударных дозах от 60-80 до 120-180 мг/сутки. Дозу делим на три части, бОльшая часть – утром + симптоматическая терапия против побочных эффектов (гипотензивные ЛС, анаболики, противокандидозные ЛС). Если побочные эффекты развиваются, то ↓КС и назначают цитостатики.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых – полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин), эпителизирующие ЛС (актовегин, солкосерил, масло облепихи).
Задача № 11
У женщины 55 лет после переохлаждения на слизистой оболочке полости рта возникла эритема и пузыри, которые быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий. Рецидивы болезни возникают в течение 3-х лет. Лечение витаминами, препаратами кальция результатов не дает.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? – Вульгарная пузырчатка.
2.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Интраэпидермальные пузыри.
3.Какие исследования надо провести для установления диагноза? – Гистологические, цитологические, РИФ.
4.Назначьте лечение. – КС (преднизолон, триамцинолон) в ударных дозах от 60-80 до 120-180 мг/сутки. Дозу делим на три части, бОльшая часть – утром + симптоматическая терапия против побочных эффектов (гипотензивные ЛС, анаболики, противокандидозные ЛС). Если побочные эффекты развиваются, то ↓КС и назначают цитостатики.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых – полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин), эпителизирующие ЛС (актовегин, солкосерил, масло облепихи).
Задача № 12
Женщина 57 лет в течение 3-х месяцев отмечает появление эрозий на слизистой оболочке полости рта. Лечилась у стоматологов, получала поливитамины, «Димедрол», полоскание различными дезинфицирующими средствами, но без эффекта. За последнюю неделю появилось много свежих высыпаний.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? – Пузырчатка.
2.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Интраэпидермальный пузырь.
3.Какие исследования надо провести для установления диагноза? – РИФ, гисто- и цитологическое.
4.Назначьте лечение. – КС (преднизолон, триамцинолон) в ударных дозах от 60-80 до 120-180 мг/сутки. Дозу делим на три части, бОльшая часть – утром + симптоматическая терапия против побочных эффектов (гипотензивные ЛС, анаболики, противокандидозные ЛС). Если побочные эффекты развиваются, то ↓КС и назначают цитостатики.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых – полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин), эпителизирующие ЛС (актовегин, солкосерил, масло облепихи).
Задача № 13
У больной 70-ти лет появились разнокалиберные пузыри с прозрачным содержимым на коже спины, груди и рук. Кожа вокруг пузырей слегка отечная, гиперемирована. Пузыри вскрываются с образованием эрозий, которые заживают через 2-3 дня. Температура 38 ºС, беспокоит зуд кожи. Симптом Никольского отрицательный, анализ на акантолитические клетки отрицательный.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Буллезный пемфигоид.
2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данное заболевание? – С пузырчаткой.
3. В чем сходство и отличие? – С-м Никольского, отсутствие акантолитических клеток, локализация пузырей и АТ, самостоятельная эпителизация эрозий.
4. Назначьте лечение. – КС 20/30 мг/сутки + цитостатики, если необходимо.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых – полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин), эпителизирующие ЛС (актовегин, солкосерил, масло облепихи).
Задача № 14
У мужчины 25 лет осенью внезапно появилась температура до 38 ºС, боли в суставах. На следующий день на коже рук появились многочисленные, размером до 2-х копеечной монеты отечные эритематозные пятна с синюшным центром и уплощенные отечные папулы. На гиперемированной слизистой оболочке полости рта возникли пузыри и эрозии, затрудняющие прием пищи, повышена саливация. Общее состояние средней тяжести. Аналогичное поражение возникло у больного дважды – осенью и весной, и проходило в течение трех недель.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – МЭЭ, инфекционно-аллергическая форма.
2. Первичный элемент при этом заболевании? – Макула или папула с четкими границами, с цианотичным центром и краями.
3. Что вы думаете об этиологии данного заболевания? - Идиопатическая форма вызывается инфекционными агентами (Mycoplasma pneumoniae, вирусами простого герпеса, Коксаки, ЕСНО, гриппа и паротита, гистоплазмами, Coccidioides immitis, тифозной, туберкулезной, дифтерийной палочками, Chlamydia trachomatis , гемолитическим стрептококком и др.), отличается сезонностью течения (обострения весной, осенью).
4. Назначьте лечение. – Десенсибилизация, антигистаминные ЛС; АБ или противовирусные ЛС, витаминотерапия, иммунокоррекция (иммунофан, тималин, Т-активин).
Наружно: эрозии тушируем анилиновыми красителями, поверх – мази с КС (целестадерм, адвантан).
Задача № 15
У больного 3 месяца назад появились болезненные эрозии на слизистой оболочке щек. Через месяц появилась осиплость голоса. Спустя еще месяц образовались эрозии и пузыри с вялой покрышкой на коже туловища. Слизистая оболочка и кожа вокруг эрозий не изменена. Симптом Никольского положителен. В мазках-отпечатках обнаружены акантолитические клетки.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Вульгарная пузырчатка.
2. Первичный элемент при этом заболевании? – Интраэпидермальные пузыри.
3. С какими заболеваниями надо дифференцировать данное заболевание? – С пемфигоидом, МЭЭ, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырной токсидермией.
4. Назначьте лечение. - КС (преднизолон, триамцинолон) в ударных дозах от 60-80 до 120-180 мг/сутки. Дозу делим на три части, бОльшая часть – утром + симптоматическая терапия против побочных эффектов (гипотензивные ЛС, анаболики, противокандидозные ЛС). Если побочные эффекты развиваются, то ↓КС и назначают цитостатики.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС. Для слизистых – полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин), эпителизирующие ЛС (актовегин, солкосерил, масло облепихи).
Задача № 16
Больной жалуется на озноб, повышение температуры, головную боль, боли в горле, в мышцах и суставах. На коже тыла кистей имеются симметричные двухцветные розово-красные папулы с синюшным западением их центра. В анамнезе сезонность обострений (весна, осень).
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – МЭЭ, инфекционно-аллергическая форма.
2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данное заболевание? – с пузырчаткой, пемфигоидом.
3. Назначьте лечение. - Десенсибилизация, антигистаминные ЛС; АБ или противовирусные ЛС, витаминотерапия, иммунокоррекция (иммунофан, тималин, Т-активин).
Наружно: эрозии тушируем анилиновыми красителями, поверх – мази с КС (целестадерм, адвантан).
Коллагенозы
Задача № 1
Больная обратилась к врачу с жалобами на высыпания в области лица, которые появились 2 года назад после длительного пребывания на солнце. При осмотре: на коже спинки носа и щек имеются розово-красного цвета пятна с четкими границами, покрытые плотно сидящими чешуйками. В центре очагов отмечается атрофия, по периферии очагов - телеангиэктазии и гиперпигментация.
1.Ваш предварительный диагноз? – Красная волчанка.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – см. условие + с-м «дамского каблучка», с-м Бенье-Мещерского (болезненность при попытке удалить чешуйки в 1/3 случаев), с-м Хачатуряна (сальные роговые пробки на ушных раковинах и во внутреннем слуховом проходе).
3.Какой первичный элемент при данном заболевании? – Пятно красного цвета с четкими границами, округлой формы, склонное к медленному периферическому росту и слиянию в очаги.
4.Проведите дифференциальную диагностику? – С псориазом, себорейным дерматитом.
5.Назначьте лечение. – Противомалярийные препараты (делагил, плаквенил) по 0,25 г 2-3 р. в с. на 5-7 дней, витаминотерапия (B6, B12, A, E, никотиновая кислота). В тяжелых случаях – 15-40 мг КС.
Наружно: фторированные КС мази (целестадерм, флутиказон, синафлан); фотозащитные средства.
Задача № 2
К Вам обратилась больная 50 лет с жалобами на высыпания в области лица, ушных раковин, выпадение волос. При осмотре на коже щек, носа, ушных раковинах имеются единичные четко очерченные пятна, на поверхности которых имеются чешуйки. Симптом Бенье-Мещерского положительный. На коже волосистой части головы имеются очаги рубцовой атрофии.
1.Ваш предварительный диагноз? – Красная волчанка (дискоидная – глубокая форма)?
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – С-м Бенье-Мещерского +, пятна с атрофией.
3.Какой прогноз в отношении восстановления волос? -
4.Назначьте лечение. - Противомалярийные препараты (делагил, плаквенил) по 0,25 г 2-3 р. в с. на 5-7 дней, витаминотерапия (B6, B12, A, E, никотиновая кислота). В тяжелых случаях – 15-40 мг КС.
Наружно: фторированные КС мази (целестадерм, флутиказон, синафлан); фотозащитные средства.
5.Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидивов заболевания? – Витаминотерапия, ограничение инсоляции.
Задача № 3
К Вам обратилась женщина 45 лет с жалобами на высыпания на слизистой оболочке полости рта. При осмотре: на щечной поверхности слизистой оболочки отмечается несколько резко ограниченных воспалительных, слегка инфильтрированных очагов с возвышающимися краями и запавшим вследствие атрофии центром. По периферии очагов определяется гиперкератоз в виде белых, тесно прилегающих друг к другу полос.
1.Ваш предварительный диагноз? – Красная волчанка, типичная форма на слизистой.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – эритема, атрофия в центре.
3.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Пятно красного цвета с четкими границами.
4.Какие патоморфологические изменения наблюдаются в коже при этом заболевании? – Гиперкератоз, акантоз, вакуольная инфильтрация клеток базального слоя, инфильтративная эритема, атрофия.
5.С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику? – С КПЛ, лейкоплакией.
Задача № 4
Больная в течение трех месяцев отмечает высыпания на слизистой рта и на красной кайме губ. При осмотре: красная кайма губ диффузно инфильтрирована, гиперемирована с участками эрозий, покрытых плотно сидящими чешуйками. На щечной поверхности слизистой рта несколько ограниченных очагов красного цвета, слегка инфильтрированных, с западением в центре и с участками гиперкератоза в виде тонких полос по периферии. Красная кайма губ в свете лампы Вуда дает снежно-голубоватое свечение.
1.Ваш предварительный диагноз? – Дискоидная красная волчанка, типичная форма.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Эритема, очаги гиперкератоза и атрофии.
3.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Пятно красного цвета.
4.С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику? – С КПЛ, лейкоплакией.
5.Назначьте лечение. - Противомалярийные препараты (делагил, плаквенил) по 0,25 г 2-3 р. в с. на 5-7 дней, витаминотерапия (B6, B12, A, E, никотиновая кислота). В тяжелых случаях – 15-40 мг КС.
Наружно: фторированные КС мази (целестадерм, флутиказон, синафлан); фотозащитные средства.
Задача № 5
У больной распространенные высыпания на коже лица, ушных раковинах, области декольте, конечностях. Очаги поражения представлены четко очерченными пятнами неправильной формы розовато-красного цвета с синюшным оттенком, покрытыми сухими мелкими плотно-сидящими чешуйками, в центре очагов - телеангиэктазии и участки рубцовой атрофии, по периферии - фолликулярный гиперкератоз. Определяются положительные симптомы Хачатуряна и «дамского каблука». В последний месяц больную беспокоит слабость и боли в суставах.
1.Ваш предварительный диагноз? – Красная волчанка.
2.Назовите клиническую форму данного заболевания? – Дискоидная или диссеминированная?
3.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Симптомы Хачатуряна и «дамского каблучка», наличие телеангиэктазий, гиперкератоз, etc.
4.Какие дополнительные исследования следует провести пациенту? – Осмотр в лучах лампы Вуда, гистологическое исследование (акантоз, гиперкератоз, вакуольная дегенрация клеток базального слоя, etc.), РИФ: отложения IgG и М на БМ в области очагов поражения.
5.Ваш прогноз? – Прогноз неблагоприятный, без адекватного лечения болезнь может перейти в (диссеминированную и затем) системную форму.
Задача № 6
В приемное отделение доставлен мужчина 23 лет с жалобами на внезапное повышение температуры до 39 °С, нарастающую слабость, боли в мышцах и суставах. При осмотре: состояни<