Диаскин-тест: положительный.
Исследование крови на АТ к ВИЧ:АТ обнаружены.
Рентгено-томографические исследование органов грудной клетки:в проекции верхней доли левого легкого определяются множественные очаговые и фокусные тени высокой интенсивности без четких наружных контуров, с наклонностью к слиянию, часть фокусов неоднородной структуры за счет участков просветления (полости деструкции). В нижней доле слева определяются очаги бронхогенного обсеменения.
Результаты обследования ребенка:
ОАК:Hb - 120 г/л, Эр.- 4,2 х 1012/л, Лейкоциты - 7,4 х 109/л: эоз. - 5%, п/я - 3%, с/я - 20%; Лимф.- 69%, Мон.- 3%. СОЭ - 16 мм/час.
ОАМ:реакция кислая, относительная плотность - 1015, белок – отрицат., микроскопия осадка: лейкоциты – 0-1 в п/зр., солей не обнаружено.
Рентгенография органов грудной клетки:корни структурны, легочные поля чистые, усиление бронхо-сосудистого рисунка.
Сформулируйте диагноз основного заболевания у отца и сына и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагнозов и проведения дифференциальной диагностики.
2. Назначьте им неотложную терапию и дайте рекомендации по тактике ведения после купирования ведущего синдрома.
3. Дайте рекомендации по объему противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз пациента П.: казеозная пневмония верхней доли слева, фаза распада, обсеменения, МБТ (+), осложненная легочным кровотечением. ВИЧ инфекция. Основной синдром, требующий оказания немедленной помощи - геморрагический.
Диагноз ребенка: Коклюш, среднетяжелая форма. Основной синдром требующий неотложных мероприятий – гипоксический (дыхательной недостаточности).
Объем дополнительного обследования пациента П.: посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с целью уточнения причины и источника кровотечения, с забором материала на бактериологическое исследование, КТ органов грудной клетки, определение CD4, вирусной нагрузки, консультация инфекционистом, ЛОР-врачом.
Объем дополнительного обследования ребенка: экспересс-методы диагностики коклюша: ИФА, РИФ, ПЦР (материал – слизь с задней стенки глотки), серологические реакции РА, РПГА, бактериологическое исследование.
2. Неотложное лечение пациента П.: гемостатическая терапия - аминокапроновая кислота 5% - 100,0 внутривенно капельно, медленно; дицинон 2,0 (250 мг.) внутримышечно 2-3 раза в сутки, викасол 1,0 (10 мг.) внутримышечно 1-2 раза в сутки; при неэффективности – в/в капельное введение плазмы крови. Далее показано стационарное лечение в специализированном учреждении согласно стандатрным схемам лечения противотуберкулезными препаратами. При получении результатов об устойчивости возбудителя к ПТП необходима коррекция терапии.
Лечение ребенка: этиотропная терапия - амоксициллин в/м 100 мг/кг-сут в 3 приема (амоксиклав в/в, кларитромицин в/в, в возрастных дозировках); патогенетическая и симптоматическая терапия: спазмолитики (эуфиллин), антигистаминные препараты (Лоратадин, Зиртек – 5 мг/сут.), противосудорожные средства (фенобарбитал, седуксен), дегидратация (диакарб, фуросемид), отхаркивающие средства в возрастной дозировке, для разжижения густой мокроты - ингаляции через небулайзер раствора Флуимуцила по 300 мг 1-2 раза в сутки на протяжении 5-10 суток.
3.Контактные с пациентом П. должны наблюдаться у фтизиатра, ребенок - у фтизиопедиатра по месту жительства по IV-А группе ДУ до перевода больной в III-Б группу. Взрослые, должны быть обследованы флюорографически, дети – рентгенологически, д.б. проведены общеклинические анализы крови и мочи, проба Манту, всем проводится химиопрофилактика в профилактических дозах (расчет по весу), детям и подросткам проводятся кожные пробы (р. Манту, Диаскинтест). После госпитализации батериовыделителя в очаге инфекции должна быть проведена заключительная дезинфекция.
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5
Больная К., 15 лет. Жалобы на небольшую слабость, периодические (преимущественно по вечерам) подъемы температуры тела до 37,4-37,7°С, кашель со скудной мокротой, боли в коленных суставах. Данные жалобы беспокоят в течение двух месяцев.
Из анамнеза: год назад после перенесенной ангины появились отеки коленных суставов, обследована у ревматолога, получала гормональную терапию, в настоящее время состоит на учете у ревматолога. В детстве болела часто, ангины, ОРВИ. Аллергия на цитрусовые.
Прививалась по возрасту, р. Манту два года назад – папула 7 мм, в прошлом году – мед. отвод. Контакт с больными туберкулезом не установлен.
Объективно: удовлетворительное, кожа бледная. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии – справа над остью лопатки укорочение перкуторного звука, при аускультации в области укорочения звука – дыхание жесткое, после покашливания – единичные сухие хрипы. ЧД - 18 в мин. Тонны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 в мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования:
ОАК:Hb - 124 г/л, Эр.- 4,0 х 1012/л, Лейкоциты - 8,4х109/л: баз.- 0%, эоз.- 1%, пал.- 2%, сегм.- 69%, лимф.- 21%, мон.- 7%, СОЭ - 18 мм/ч.
ОАМ: цвет – соломенно-желтый, уд. плотность - 1015, реакция – слабо кислая, белок – не обнаружен, сахар – не обнаружен, эпителий плоский 1-3 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр.
Биохимический анализ крови:сахар - 4,2 ммоль/л, билирубин общий - 10,0 мкмоль/л, общий белок - 72 г/л, альбумины - 43,9%, глобулины - 56,1%, α1 – 3,9%, α2 – 14,4%, β – 12,3%, γ-25,5%. АСЛО - 250 ед, СРП = (++).
Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену:трехкратно КУМ не обнаружены, ПЦР мокроты – обнаружена ДНК микобактерии туберкулеза, мутаций, определяющих устойчивость к противотуберкулезным препаратам не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки:в проекции верхней доли справа определяется фокусное тенеобразование диаметром около 4 см., гомогенное. В окружающей легочной ткани - единичные полиморфные очаги.