Диафизарные переломы плечевой кости плеча

Анатомо- биомеханические особенности.Тяга большого количества мышц (дельтовидной, надостной, большой грудной, двуглавой, трехглавой), прикрепляющихся в разных точках, приводит к значительному смещению костных отломков, направление которого зависит от уровня перелома. У места перехода средней трети плечевой кости в дистальную лучевой нерв проходит в непосредственной близости к кости и часто повреждается или сдавливается при переломах этой локализации.

Классификация.Согласно УКП AO/ASIF, переломы диафиза плечевой кости делятся на три типа:

· А – простые со спиральной (А1), косой (А2) и поперечной (A3) линиями излома;

· В – клиновидные с нефрагментированным (В1 и В2) и фрагментированным (ВЗ) клином;

· С – сложные с одним или несколькими промежуточными фрагментами.

Механизм травмыможет быть прямым (удар) или непрямым (падение на область локтевого сустава или кисти).

Диагностикадиафизарных переломов плечевой кости не представляет трудностей ввиду наличия достоверных признаков перелома (деформация, крепитация костных отломков, патологическая подвижность). Функция плеча при этом грубо нарушена.

Радиологическая диагностика.Рентгенографию проводят в двух стандартных проекциях с захватом всей плечевой кости и смежных суставов.

Догоспитальная помощь.Обезболивание проводят с помощью общих анальгетиков. Транспортная иммобилизация обязательна и осуществляется с использованием отмоделированных лестничных шин от кисти до противоположного плечевого сустава. При отсутствии шин возможна фиксация верхней конечности к туловищу бинтовой повязкой типа повязки Дезо (но не косыночкой, которая может привести к усугублению деформации!).

Лечение.Консервативное лечение. Основной проблемой при лечении диафизарных переломов плеча является не столько репозиция, сколько удержание костных отломков. При переломе плечевой кости в верхней половине репозиция производится тракцией по оси с отведением и выведением дистального отломка кпереди. Иммобилизация может быть достигнута наложением гипсовой торакобрахиалъной повязки или отводящей шины. Независимо от уровня перелома плечо должно быть отведено на 90° и выведено кпереди от фронтальной плоскости на 30–40°. При этом и центральный, и периферический отломки находятся на одной плоскости.

Репозиция и иммобилизация перелома может быть достигнута и методом скелетного вытяжения за локтевой отросток с силой тяги 4 –5 кг в горизонтальном направлении на отводящей шине (рис. 22) или в вертикальном направлении на балканской раме.

Рис.22. Скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине ЦИТО.

Существуют также методики, комбинирующие вытяжение и гипсовую внешнюю фиксацию. Вес верхней конечности при этом используется для устранения смещения по длине, а гипсовая повязка – для устранения смещения по ширине. К таким методикам можно отнести лечение с помощью укороченной циркулярной повязки (от плечевого до локтевого сустава, при этом возможны движения во всех суставах конечности), а также «висячей» тяжелой повязки по Колдуэллу – от кисти до верхней трети плеча без захвата плечевого сустава (рис.23).

Рис.23. Повязки:

А – укороченная («гильза»),

Б – тяжелая «висячая» по Колдуэллу при лечении переломов диафиза плеча.

Несмотря на отсутствие абсолютно жесткой фиксации перелома, эти повязки (или их модификации) менее громоздки, не сковывают экскурсию грудной клетки и, безусловно, являются методом выбора при консервативном лечении диафизарных переломов плеча у пожилых больных, а также лиц, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями или имеющими сопутствующее повреждение грудной клетки.

Сращение переломов диафиза плечевой кости происходит в течение 2 – 3 мес, все это время продолжается иммобилизация.

Оперативное лечение. Операция остеосинтеза показана как при неудачных попытках закрытой репозиции, так и с целью уменьшения сроков внешней иммобилизации и ограничения функции конечности. Традиционно для остеосинтеза используют как погружные фиксаторы (винты, пластины), так и спицевые или стержневые аппараты. В настоящее время наиболее эффективным и комфортным для пациента методом хирургического лечения является интрамедуллярный остеосинтез штифтом с верхним и нижним блокированием, который в большинстве случаев выполняют без обнажения линии перелома. Этот метод позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации и уже через 4 – 5 сут после операции пользоваться конечностью (рис. 24).

Рис.24. Блокирующий остеосинтез перелома диафиза плеча.

При сочетании перелома плечевой кости и пареза лучевого нерва лечение только оперативное. Операцию выполняют по экстренным показаниям и начинают с выделения и ревизии лучевого нерва, затем проводят остеосинтез, а при разрыве нерва – его восстановление..

Осложнения.Из ранних осложнений диафизарных переломов плеча следует отметить повреждение лучевого нерва (сдавление, ушиб, перерастяжение, разрыв), из поздних – ложные суставы, парезы, вызванные сдавлением лучевого нерва костной мозолью или рубцовыми тканями.

Наиболее частым сопутствующим повреждением при переломах диафиза плеча является повреждение лучевого нерва, регистрируемое в 10-18%случасв переломов этой локализации, поскольку он в виде длинной спирали обвивается Дорсально вокруг средней трети диафиза плеча (рис. 2.2). При прохождении через латеральную septum intremusculare наблюдается относительная фиксация (рис.25), поэтому причиной повреждения нерва может быть как непосредственно перелом, так и его сдавливание, возникшее о результате закрытых или открытых манипуляций, а также тракционное повреждения.