Причины транзиторного повышения концентрации

Причины транзиторного повышения концентрации

билирубина в крови после рождения:

1. Повышена скорость образования билирубина за счет:

а) физиологической полицитемии;

б) более короткой продолжительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин,

в) катаболической направленности обмена веществ, приводящей к образованию билирубина из неэритроцитарных источниках (миоглобин, пирролы, печеночный цитохром и др.).

2. Снижена функциональная способность печени по выведению билирубина:

а) снижен захват билирубина гепатоцитов;

б) снижена активность глюкуронилтрансферазы и других ферментных систем гепатоцитов (активность ГТФ увеличивается на 50 % в течении первой недели, достигает уровня взрослых только к 1-2 месяцам жизни).

в) снижена экскреция

3. Повышено повторное поступление (рециркуляция) непрямого билирубина из кишечника в кровь в связи с:

а) высокой активностью фермента р-глюкуронидазы в кишечнике;

б) поступлением части крови от кишечника через венозный (аранцев проток) в нижнюю полую вену, минуя печень;

в) транзиторным дисбиоценозом кишечника. Неблагоприятное влияние патологических факторов в период ранней неонатальной адаптации повышает риск развития и степень выраженности гипербилирубинемии у новорожденных детей.

Важной задачей медицинского работника в период наблюдения за состоянием здоровья новорожденного ребенка является разграни­чение физиологических особенностей и патологических нарушений билирубинового обмена.

Физиологическая желтуха

обусловлена транзиторным повышением концентрации билирубина в крови, связанным с физиологическими особенностями обмена веществ в периоде ранней неонатальной адаптации.

Клинические критерии:

Динамика желтухи:

-появляется спустя 24-36 часов после рождения (на 2-3 день жизни);

-нарастает в течение первых 3-4 дней жизни (максимальные проявления на 4-5 день жизни);

-начинает угасать с конца первой недели жизни;

--исчезает на второй-третьей неделе жизни (к 10-12 дню).

Особенности клинической картины

-кожные покровы имеют оранжевый оттенок,

-общее состояние ребенка - удовлетворительное;

-не увеличены размеры печени и селезенки;

-обычная окраска кала и мочи.

Лабораторные критерии:

-концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) - менее 51 мкмоль/л;

-концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме;

-почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 5,1 мкмоль/л/час;

-максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови: <= 256 мкмоль/л у доношенных, <= 171 мкмоль/л у недоношенных;

-общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции (НБ),

-относительная доля прямой фракции (ПБ) составляет менее 10% (менее 25 мкмоль/л);

-нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в клиническом анализе крови.

Признаки патологической желтухи

Новорожденных.

Любые отклонения от «нормального течения»

физиологической желтухи:

- (более раннее (до 24 часов жизни) появление;

- или более позд­нее (после 3-4 суток) нарастание;

- длительное сохранение (более 3-х недель);

- «волнообразное» течение;

- наличие бледности кожных покро­вов или зеленоватого оттенка;

- ухудшение общего состояния ребенка на фоне прогрессирующего нарастания желтухи;

- темный цвет мочи или обесцвеченный стул;

- увеличение концентрации общего билирубина в крови (более 256 мкмоль/л у доношенных и более 171 мкмоль/л у не­доношенных);

- относительное увеличение прямой фракции билирубина.

Методы определения концентрации билирубина.

Наиболее точен биохимический метод определения концентрации билирубина. Однако его недостатком является необходимость забора венозной крови для исследования. Следует стремиться к тому, чтобы для определения билирубина использовались микрометоды, что достигается оснащением лабораторий автоматическими биохимическими анализаторами.

Определение общего билирубина прямым фотометрическим ме­тодом чрезвычайно просто, удобно, не требует венепункции (иссле­дуется капиллярная кровь), может повторяться неоднократно в тече­ние суток. Недостатком метода является невозможность определить фракции билирубина, меньшая точность при выраженном гемолизе.

Определение транскутанного билирубинового индекса позволяет объективизировать степень выраженности желтухи. Этот метод явля­ется вспомогательным, его адекватное использование способствует уменьшению частоты взятия крови для определения уровня билиру­бина. Однако транскутанное определение степени желтушности не может заменить биохимический и прямой фотометрический метод при решении вопроса о показаниях к проведению заменного перели­вания крови.

Гипербилирубинемии.

Четыре основных механизма развития патологической гипербилирубинемии:

- гиперпродукция билирубина за счет гемолиза;

- нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах,

- нарушение экскреции билирубина в кишечник,

- сочетанное нарушение конъюгации и экскреции.

В связи с этим на этапе родильного дома с практической точки зрения целесообразно выделять четыре типа желтух:

1) гемолитические,

2) конъюгационные,

3) механические,

4) печеночные.

В соответствие с этиологией гипербилирубинемии на первом эта­пе диагностики у новорожденных дифференцируют гемолитические, конъюгационные, печеночные и механические желтухи. Наиболее часто в неонатологической практике встречаются конъюгационные желтухи. У тяжелобольных детей гипербилирубинемия связана с од­новременным наличием нескольких нарушений. Максимальный риск для здоровья и жизни новорожденного ребенка, связанный с развити­ем билирубиновой энцефалопатии, отмечается при прогрессирующей непрямой гипербилирубинемии, вызванной бурным гемолизом или стойким нарушением конъюгации.

ГБН по Rh-фактору

Диагноз может быть установлен на осно­вании анамнеза (выявление во время беременности прироста титра анти-D антител у Rh-женщин, УЗ- признаки водянки плода и др.), клинических и лабораторных данных уже в первые часы жизни.

Ранними клиническими признаками ГБН по Rh-фактору являют­ся:

-бледность (различной степени выраженности),

-пастозность или отечность,

-увеличение размеров печени и селезенки.

-при тяжелой форме - желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины.

К ранним лабораторным признакам относятся:

-положительная прямая проба Кумбса*,

-снижение концентрации гемоглобина в пуповинной крови менее 160г/л

-повышение концентрации билирубина пуповинной крови

Выше 51 мкмоль/л.

*В некоторых случаях тяжелой формы гемолитической болезни прямая проба Кумбса может быть ложно отрицательной.

Тактика ведения.

Важным условием для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных является создание оптимальных усло­вий для ранней неонатальной адаптации ребенка. При этом все здоровые и условно здоровые новорожденные дети нуждаются в проведении раннего (начиная с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания. В случаях противопоказаний к раннему прикладыванию к груди или избыточной убыли первоначальной массы тела к 3-4 дню жизни новорожденным необходимо органи­зовать докорм донорским женским молоком или адаптированной питательной смесью. Польза от профилактического (с 1-х суток жизни) докармливания или допаивания детей водой или 5% рас­твором глюкозы в период относительной гипогалактии является сомнительной.

Во всех случаях заболевания новорожденного необходимо за­ботиться о поддержании оптимальной температуры тела, обеспече­нии его организма достаточным количеством жидкости и питатель­ных веществ, профилактике таких метаболических нарушений, как гипогликемия, гипоальбуминемия, гипоксемия и ацидоз.

Для оптимизации процесса динамического наблюдения за но­ворожденными детьми в условиях родильного дома среди них це­лесообразно выделять группу высокого риска по гемолитической болезни новорожденного (ГБН), т.к именно при этом заболевании наиболее вероятно развитие билирубиновой энцефалопатии. К дан­ной группе относятся новорожденные, имеющие антигенную несо­вместимость с кровью матери по системе АВО или Rh-фактору. При этом, если у матери любая группа крови и отрицательный резус-фактор или группа 0(I)Rh+, при рождении ребенка в обязательном порядке необходимо взять образцы пуповинной крови для лабора­торного исследования концентрации общего билирубина и гемогло­бина, а также определить группу крови и Rh-фактор ребенка.

В случаях наличия клинических признаков тяжелой формы гемолитической болезни в момент рождения ребенка у женщины с Rh-отрицательной кровью (выраженная бледность кожи, желтуш­ное прокрашивание кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей, увеличение размеров печени и селезенки) показано экстренное проведение операции ЗПК не дожидаясь лабораторных данных. (В этом случае используется техника частичного ЗПК, при которой производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на ана­логичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы, резус-отрицательной)

В остальных случаях тактика ведения таких детей зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамиче­ского наблюдения.

С целью предупреждения ЗПК новорожденным с изоиммунной ГБН по любому из факторов крови (проба Кумбса - положи­тельная), у которых отмечается почасовой прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию, целесообразно назначать стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения. Препараты иммуноглобулина челове­ческого новорожденным с ГБН вводятся внутривенно медленно (в течение 2-х часов) в дозе 0,5-1,0 г/кг (в среднем, 800 мг/кг) в первые часы после рождения. При необходимости повторное вве­дение осуществляется через 12 часов от предыдущего.

Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 часов жизни за­висит от абсолютных значений билирубина или динамики этих показателей.

Рисунок 1.

Таблица 1.

Массы тела при рождении

Масса тела при рождении (в граммах)	Фототерапия	зпк
<1500	*85-140 мкмоль/л	*220-275мкмоль/л
1500-1999	* 140-200 мкмоль/л	*275-300 мкмоль/л
2000-2500	*190-240 мкмоль/л	*300-340 мкмоль/л
>2500	*255-295 мкмоль/л	*340-375 мкмоль/л

*Минимальные значения билирубина являются показани­ем к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребенка действуют патологические факторы, повышающие риск би-лирубиновой энцефалопатии.

Факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии:

• Гемолитическая анемия

• Оценка по Апгар на 5 минуте < 4 баллов

• РаО2 < 40 мм рт.ст. (PkO2<35 мм рт.ст ) длительностью более 1 часа

• рН арт.кр. < 7.15 (рН кап.кр. < 7.1) длительностью более 1 часа

• ректальная температура <= 35 °С

• концентрация сывороточного альбумина <= 25 г/л

• ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии

• генерализованное инфекционное заболевание или менингит

В случаях появления желтухи спустя 24 часа после рожде­ния у детей, не отнесенных к гриппе риска, необходимо оценить интенсивность желтухи с описанием количества прокрашенных билирубином зон кожи (Рисунок 3).

Рисунок 3

Таблица 2.

Техника фототерапии.

Показания к фототерапии представлены выше.

В основе фототерапии лежит способность молекул билирубина под воздействием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Фототерапия приво­дит к постепенному уменьшению концентрации неконъюгированного билирубина в сыворотке крови и снижению риска билирубиновой энцефалопатии.

Наиболее часто в стандртных установках для фототерапии используются люминисцентные лампы синего света. Хорошо зарекомендовала себя комбинация: 4 лампы синего света и 2 лампы дневного света, создающие достаточный световой поток в диапазоне 400-500 нм. При этом, как было уже отмечено, терапевтическое воздействие на организм ребенка обеспечивается преимущественно синим светом.

В настоящее время в стандартны установках фотототерапии используются люминесцентные лампы синего света повышенной мощности, обеспечивающие около 12 мкВт/см-/нм, что достаточно для эффективной фотоизомеризации билирубина в коже ребенка. В последние годы, наряду с люминесцентными источниками света, используются и галогеновые лампы. Наряду со стандартными уста­новками для фототерапии могут быть использованы «фотоодеяла». В последнем случае свет к коже ребенка передается от мощных галоге-новых ламп при помощи световодов. В наиболее тяжелых случаях хо­рошо себя зарекомендовало комбинированное использование «клас­сических» установок и «фотоодеял» или использование установок повышенной мощности.

Так как фотоизомеризация билирубина происходит в коже, то чем большая поверхность тела подвергается воздействию света, тем эффективнее фототерапия. И наоборот, чем выраженнее гипербили-рубинемия, тем большая площадь тела должна быть использована для фототерапии. При использовании стандартных установок, необходи­мо регулярно менять положение ребенка по отношению к источнику света, переворачивая его поочередно вверх животом или спиной;

Причины транзиторного повышения концентрации

билирубина в крови после рождения:

1. Повышена скорость образования билирубина за счет:

а) физиологической полицитемии;

б) более короткой продолжительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин,

в) катаболической направленности обмена веществ, приводящей к образованию билирубина из неэритроцитарных источниках (миоглобин, пирролы, печеночный цитохром и др.).

2. Снижена функциональная способность печени по выведению билирубина:

а) снижен захват билирубина гепатоцитов;

б) снижена активность глюкуронилтрансферазы и других ферментных систем гепатоцитов (активность ГТФ увеличивается на 50 % в течении первой недели, достигает уровня взрослых только к 1-2 месяцам жизни).

в) снижена экскреция

3. Повышено повторное поступление (рециркуляция) непрямого билирубина из кишечника в кровь в связи с:

а) высокой активностью фермента р-глюкуронидазы в кишечнике;

б) поступлением части крови от кишечника через венозный (аранцев проток) в нижнюю полую вену, минуя печень;

в) транзиторным дисбиоценозом кишечника. Неблагоприятное влияние патологических факторов в период ранней неонатальной адаптации повышает риск развития и степень выраженности гипербилирубинемии у новорожденных детей.

Важной задачей медицинского работника в период наблюдения за состоянием здоровья новорожденного ребенка является разграни­чение физиологических особенностей и патологических нарушений билирубинового обмена.

Физиологическая желтуха

обусловлена транзиторным повышением концентрации билирубина в крови, связанным с физиологическими особенностями обмена веществ в периоде ранней неонатальной адаптации.

Клинические критерии:

Динамика желтухи:

-появляется спустя 24-36 часов после рождения (на 2-3 день жизни);

-нарастает в течение первых 3-4 дней жизни (максимальные проявления на 4-5 день жизни);

-начинает угасать с конца первой недели жизни;

--исчезает на второй-третьей неделе жизни (к 10-12 дню).

Особенности клинической картины

-кожные покровы имеют оранжевый оттенок,

-общее состояние ребенка - удовлетворительное;

-не увеличены размеры печени и селезенки;

-обычная окраска кала и мочи.

Лабораторные критерии:

-концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) - менее 51 мкмоль/л;

-концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме;

-почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 5,1 мкмоль/л/час;

-максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови: <= 256 мкмоль/л у доношенных, <= 171 мкмоль/л у недоношенных;

-общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции (НБ),

-относительная доля прямой фракции (ПБ) составляет менее 10% (менее 25 мкмоль/л);

-нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в клиническом анализе крови.