VI. Протоколы послеоперационного ведения больных.

1. По показаниям назначают антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики, проводят адекватную корригирующую дезинтоксикационную терапию.

2. При гладком послеоперационном течении выписка больных назначается не ранее 8-го дня после операции.

3. Лечение развивающихся осложнений осуществляют в соответствии с их характером.

4. После операций, выполненных без пластики грыжевых ворот, показаны повторные плановые операции через 6 месяцев.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Классификация острого панкреатита

(IX Всероссийский съезд хирургов, 2000 г.)

Формы острого панкреатита:

I. Панкреатит отечный (интерстициальный).

II. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный:

•по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;

•по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый;

• по локализации: поражение головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы.

III. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.

Осложнения острого панкреатита:

I. Парапанкреатический инфильтрат.

II. Панкреатогенный абсцесс.

III. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.

IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой.

V. Аррозивное кровотечение.

VI. Механическая желтуха.

VII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.

VIII. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.

Центральным моментом Протоколов является отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства пациентов острым панкреатитом, альтернатива которым состоит в ранней «обрывающей» интенсивной терапии. Достижение тем самым асептического течения заболевания служит основным путём улучшения результатов лечения пациентов с деструктивным панкреатитом.

Острый панкреатит (отечный, интерстициальный)характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз) имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

I фаза - ферментативная, первые пять суток заболевания. В этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксического шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов).

II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинической формой данной фазы является инфильтрат.

IIIфаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-й недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможны два варианта течения этой фазы:

a. асептическое расплавление и секвестрация - стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

б. септическое расплавление и секвестрация - инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозивнные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Кроме того, для выбора рациональной тактики лечения больного необходимо учитывать тяжесть заболевания. В соответствии с решениями международной согласительной конференции в Атланте (1992), в зависимости от тяжести течения панкреонекроза выделяют две клинические формы: умеренное течение - mild pancreatitis, и тяжелое течение – severe pancreatitis.