Локальные физикальные симптомы при различных формах пневмоний

Форма	Перкуторная картина	Аускультативная картина
Очаговая	Укороченный тимпанит на 3-5 дни болезни, укорочение в межлопаточной области (обусловлено увеличением бифуркационных лимфоузлов).	Звучные мелкопузырчатые хрипы локально, не меняются после кашля.
Очагово-сливная	То же	То же
Сегментарная	Укорочение перкуторного тона локально	В 1-2 дни болезни – ослабленное дыхание на месте укорочения перкуторного тона, затем - крепепитация, мелкопузырчатые хрипы локально, не меняются после кашля.
Крупозная (долевая)	Укорочение перкуторного тона локально над пораженной долей легкого; коробочный оттенок звука над здоровым легким.	Над пораженным легким бронхиальное дыхание (в 1-3 дни болезни), затем – крепитация, при разрешении процесса – влажные разнокалиберные хрипы.
Интерстициальная диагностируется рентгенологически. Чаще всего вызыва-ется вирусами (грипп), грибами, пневмо-цистой, микоплазмой	Тимпанит над всей поверхностью легких.	Разнокалиберные влажные, сухие свистящие хрипы диффузно.
Физикальные данные могут быть скудными, для диагностики интерстициальной пневмонии необходимо рентгенологическое обследование.

Лечение.

В лечении пневмонии используется т.н. «стартовая эмпирическая терапия», когда учитывается вероятность наличия того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе.

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Выбор стартового антибактериального препарата. При использовании данных рекомендаций быстрый (24–36 ч) эффект от лечения наступает в 85– 90% случаев, при неэффективности стартового препарата переходят на альтернативные. Если нет уверенности в отношении этиологии, можно использовать препарат или комбинацию двух препаратов с более широким спектром.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

S.pneumoniae: большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении пневмонии амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапияпневмонии антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.

S.руоgеnеs, Стрептококк группы B (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

Н.influenzае: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам, азитромицину, цефалоспоринам II-IV. Резистентность к аминопенициллинам обусловлена продукцией b-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллин/клавулановая кислота и цефалоспоринам II-IV.

Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам.

Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистетны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.

Атипичные возбудители – хламидии (С.trachomatis, С.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) – всегда чувствительны к макролидам.

Путь введения антибиотиков. При неосложненных пневмониях, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препаратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Длительность терапии. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7-10 дней. При ВП, вызванных атипичными возбудителями макролиды применяют в течение 14 дней.

При неосложненных типичных пневмониях используют оральные препараты — амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (зиннат), действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп оспен) и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей.

При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды и азитромицин. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на b-лактамы, однако их широкое применение нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры.

При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на оральные при наступлении эффекта (ступенчатый метод).

Опыт показывает, что более 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика; в среднем за время лечения ребенок, больной пневмонией, получает менее 4 инъекций.

Дозы антибактериальных препаратов, используемые для лечения пневмонии, обычно подбираются в соответствии с рекомендациями производителей.

Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38,0°С (без жаропонижающих) и улучшении общего состояния, появлении аппетита; рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры; такая картина наблюдается при наличии гнойного очага (деструкция) или иммунопатологического процесса (метапневмонический плеврит). При этом антибиотик не меняют, полный эффект наступает позже — при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких и/или общие расстройства, принято считать, что эффект отсутствует; в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.

Длительность лечения нетяжелых пневмоний 5 - 7 дней, осложненных форм — 10 -14 дней (2-3 дня после падения температуры).

Использование фторхинолонов детям противопоказано. По жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы может назначаться ципрофлоксацин. Детям до 8 лет противопоказан доксициклин; ко-тримоксазол нежелательно применять в первые 2 мес жизни.

Типичные ошибки при проведении антибактериальной терапии

Типичные ошибки Комментарии Выбор препарата Гентамицин Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка Ампициллин внутрь Низкая биодоступность при приеме внутрь Ко-тримоксазол Высокая резистентных S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов Фторхинолоны Детям противопоказаны Сочетание антибиотиков с нистатином и/или антигистаминными препаратами Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты Длительность терапии Частая смена антибиотиков в лечении, из-за "опасности" развития резистентности Показания для замены антибиотиков: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии; развитие тяжелых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; высокая потенциальная токсичность антибиотика (аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения. Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии

Отхаркивающая терапиязанимает важное место в лечении пневмоний.

Сегодня на фармацевтическом рынке представлено множество различных препаратов, которые применяются при кашле. Чаще всего это комбинации нескольких действующих веществ, которые принадлежат к различным фармакологическим группам. Ниже представлена классификация препаратов, которые применяются при кашле. Затем будут перечислены некоторые препараты, содержащие различные комбинации фармакологических веществ.