Гепатоцеллюлярная карцинома (гцк)

Этиология:ГЦК в 70-80% случаев развивается на фоне цирроза печени: при НВV - в 60%, HCV - 22%, ко-инфекции - 18%, алкогольном поражении печени - 34% случаев.

Развитию заболевания способствуют: наследственные заболевания печени (в частности, гемохроматоз), токсико-химические факторы, обладающие канцерогенными свойствами, АИТ, синдром ИР, НАСГ, избыточная масса тела у мужчин. Среди мужчин

ГЦК встречается в 4-10 раз чаще, чем у женщин.

Риск возникновения ГЦК коррелирует с этиологией, продолжительностью заболевания печени и его активностью.

Высокий риск развития ГЦК наблюдается:

* У пациентов старших возрастных групп с наличием антител к HCV (анти-НСV),

* У больных с повышенным уровнем протромбинового времени и тромбоцитопении.

Факторы, связанные с развитием ГЦК у больных с НВV и НСV –инфекцией:

Мужской пол;возраст: старше 45 лет (для НВV) и старше 60 лет (для НСV);

наследственность: ГЦК у родственников первого порядка.

Вирусы для НВV: генотип 1 (?), ко-инфекция с НСV или с НDV, выявление в сыворотке крови НВеAg, НВV ДНК и HвsAg;

Вирусы для НСV:генотипы 1b, 2a, 2b (?), ко-инфекция с НВV или с НIV, алкоголь, афлатоксин, низкий уровень виремии (?),

Для НВV и НСVхарактерны высокая гистологическая и биохимическая активность процесса, а также формирование мостовидного фиброза и цирроза печени.

Всем больным, относящимся к группе повышенного риска развития ГЦК, показано определение уровня α-фетопротеина и проведение ультрасонографии печени - каждые 6 мес.

Для диагностики ГЦКиспользуют гистологические и неинвазивные критерии (только у больных с циррозом печени)

а) методы лучевой диагностики - УЗИ, ультрасонография, спиральная компьютерная томография или ангиография

б) Комбинация критериев: один из методов лучевой диагностики, выявляющий очаговое поражение печени диаметром более 2 см с артериальной гиперваскуляризацией; уровень α-фетопротеина выше 400 нг/мл.

Нехирургические методы лечения ГЦК

* Чрезкожная иньекция этанола (локальная абляция ГЦК)

* Методы чрезкожной термоабляции

* Трансартериальная химиотерапевтическая эмболизация

* Лучевая терапия

* Лекарственные препараты - цитостатики, гормоны и антигормоны, ингибиторы ангиогенеза, иммуномодуляторы.

Приложение 1

Примерное однодневное меню рациона 2 при обострении хронического панкреатита (первый вариант - 1711 ккал)

Наименование блюд	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
Омлет белковый паровой		8,2	6,4	3,3
Каша гречневая на воде протертая, полувязкая		5,3	5,1	37,1
Чай
Второй завтрак
Суфле из кураги		4,6	-	41,1
Чай
Обед
Суп рисовый слизистый (1/2 порции)		3,3	7,3	11,6
Суфле рыбное паровое		20,4	13,0	5,9
Желе из вишневого сока на ксилите		2,4	-	3,7
Полдник
Творог обезжиренный		8,0	0,3	2,1
Отвар шиповника (1 стакан)
Ужин
Мясное суфле из отварного мяса		18,0	21,2	5,9
Суфле морковное паровое		6,8	7,8	28,2
На ночь
Отвар шиповника
На весь день
Сухари		8,1	1,2	48,3
Сахар		-	-	14,8
Всего		85,1	62,5	202,0

Приложение 2

Примерное однодневное рациона 2 при хроническом панкреатите в период ремиссии (второй вариант - 2568 ккал)

Наименование блюд	Выход, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Первый завтрак
Котлеты мясные паровые		15,3	13,2	10,5
Каша рисовая протертая на воде, полувязкая		3,2	4,4	41,04
Чай
Второй завтрак
Чай с молоком		1,6	1,8	2,3
Обед
Суп рисовый протертый овощной вегетарианский (1/2 порции)		4,1	7,3	16,9
Рыба отварная		16,0	4,6	0,02
Картофельное пюре		2,5	4,9	21,3
Компот из сухофруктов протертый		0,97	-	45,3
Полдник
Омлет белковый паровой		8,2	6,4	3,3
Отвар шиповника		-	-	-
Ужин
Рулет мясной из отварного мяса, фаршированный омлетом, запеченный		18,4	17,7	13,6
Пудинг паровой из обезжиренного творога		16,5	6,7	30,8
Чай с молоком		1,6	1,8	2,3
На ночь
Творог кальцинированный		13,8	11,1	8,8
Кисель из виноградного сока		-	-	17,2
На весь день
Хлеб пшеничный		16,2	2,4	96,6
Сахар		-	-	29,9
Всего		118,4	82,3	338,6

Тесты для контроля знаний

1. Наиболее частым симптомом аутоиммунного хронического гастрита является:

1) анемия

2) развитие опухолевого процесса

3) желудочковое кровотечение

4) развитие язвенной болезни

2. Что не является осложнением язвенной болезни 12-перстной кишки?:

1) кровотечение

2) пенетрация

3) перфорация

4) стеноз привратника

5) В12-дефицитная анемия

3. Наиболее вероятно возникновению язвенной болезни 12-перстной кишки способствует следующее:

1) почти в 90 % случаев ассоциация с Нр

2) не более, чем в 50 % случаев ассоциация с Нр

3) повышение кислотообразования

4) прием нестероидных противовоспалительных препаратов

5) стресс

4. Подберите характеристику омепразола:

1) блокатор Н2-гистаминорецепторов

2) холинолитик общего действия

3) ингибитор протоновой помпы

4) антацид

5) спазмолитик

5. Определяющий показатель синдрома неязвенной диспепсии:

1) наличие гастралгий в сочетании с выраженной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки желудка (ЛПИСОЖ)

2) наличие диспепсического синдрома в сочетании с ЛПИСОЖ

3) наличие гастралгии на фоне нормальной СОЖ

4) наличие гастралгии и диспепсического синдрома в сочетании с ЛПИСОЖ

6. Больной 38 лет, в течение года беспокоят тупые, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, чувство распирания, запоры. Объективно без особенностей. Лабораторные исследования и рентгеноскопия желудка без отклонений от нормы. При дуоденальном зондировании порция В не получена. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастом, после приема 2 яичных желтков не сократился. Предположительный диагноз:

1) хронический холецистит в стадии обострения

2) дисфункция желчного пузыря по гипотоническому типу

3) хронический холангит

4) дисфункция желчного пузыря по гипертоническому типу

5) хронический персистирующий гепатит

7. Для типичных клинических проявлений гранулематозного колита (болезни Крона) не характерно:

1) запоры

2) абдоминалгии

3) похудание

4) синдром нарушенного всасывания

5) артриты

8. Болезнь Менетрие характеризуется всеми перечисленными симптомами, за исключением:

1) гигантской гипертрофии желудочных складок

2) гипопротеинемией

3) анемией

4) лихорадкой

9. Больная 21 года, жалобы на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом с небольшим количеством слизи. Приступы провоцируются психоэмоциональным напряжением. При осмотре: больная обычного питания, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Ректороманоскопия - патологии не отмечено. предположительный диагноз:

1) болезнь Крона

2) хронический энтероколит

3) синдром раздраженного кишечника

4) пищевая токсикоинфекция

5) неспецифический язвенный колит

10. Для неспецифического язвенного колита не справедливо положение:

1) этиология не известна

2) главные проявления: понос с примесью крови и слизи

3) могут быть узловая эритема, артриты

4) при эндоскопии кровоточивость, язвы, псевдополипы

5) поражается вся толстая кишка

11. При диагностике какого заболевания исследование эластазы кала обязательно?:

а) хроническоого неспецифического язвенного колита

б) синдрома раздраженного кишечника

в) панкреатита

г) желчнокаменной болезни

12. Какой фермент поджелудочной железы не разрушается в кишечнике?:

а) протеаза

б) липаза

в) панкреозимин

г) эластаза

13. Какова связь боли в животе с приемом пищи при хроническом панкреатите?:

а) сразу после приема пищи

б) через 1 час после приема пищи

в) натощак

г) через 0,5 часа после приема пищи

14. Наиболее частый клинический синдром при хроническом панкреатите:

а) рвота, приносящая облегчение

б) диарея

в) боль в животе

г) подъем артериального давления

д) лихорадка

15. Наиболее частое осложнение хронического панкреатита:

а) экзокринная недостаточность поджелудочной железы

б) перитонит

в) кисты поджелудочной железы

г) плеврит

д) асцит

16. Для рака поджелудочной железы характерны все симптомы, за исключением:

а) похудания

б) увеличение активности щелочной фосфатазы

в) интенсивной желтухи с зудом

г) опоясывающих болей

д) появление желтухи сразу после приступа болей

17. Для лечения панкреатита не используют препарат:

а) М-холинолитики

б) Н2-блокаторы

в) салуретики

г) b - адреноблокаторы

д) антациды

18. К характерным симптомам холестаза относятся все, за исключением:

а) увеличения печени

б) спленомегалии

в) болей в правом подреберье

г) кожного зуда

д) желтухи

19. Основной диагностический критерий цирроза печени:

а) алкоголизм в анамнезе

б) острый вирусный гепатит в анамнезе

в) сосудистые звездочки

г) снижение протромбина

д) структурно-аномальные регенераторные узлы в биоптате печени

20. Наличие у пациента гинекомастии, гипогонадизма, контрактуры Дюпюитрена,

периферической полинейропатии, «сосудистых звездочек», пальмарной эритемы,

спленомегалиия позволяют предположить:

а) цирроз печени

б) алкогольную болезнь печени

в) хронический гепатит

21. Основной лабораторный критерий алкогольной болезни печени:

а) гаммаглютамилтранспептидаза

б) алкогольдегидрогеназа

в) трансферрин

г) а+в

д) а+б

22. Терапия алкогольной болезни печени исключает назначение:

а) S-аденозилметионин (гептрал)

б) эссенциальные фосфолипиды (эссенциале)

в) трансплантация печени

г) анаболические стероиды

д) Д-пеницилламин

23. Противопоказание к проведению биопсии печени:

а) дифференцильный диагноз поражения печени

б) цирроз печени с геморрагическим синдромом

в) определение стадии поражения печени

г) подозрение на гепатоцеллюлярную карциному

д) цирроз печени со спленомегалией и асцитом

24. К симптомам портальной гипертензии не относится:

а) уменьшение размеров печени

б) сосудистые звездочки

в) варикозное расширение геморроидальных вен

г) пальмарная эритема

д) асцит

25. В критерии цирроза печени по классификации Child-Pugh не относятся:

а) уровень билирубина

б) уровень альбумина

в) асцит

г) уровень АЛТ и АСТ

д) энцефалопатию

26. К лекарственно-индуцированным не относятся гепатиты, обусловленные приемом:

а) циклофосфамида

б) диклофенака

в) парацетамола

г) амоксицилина

27. К предпочтительным схемам лечения вирусного гепатита В относятся:

а) интерферон + рибавирин

б) интерферон + ламивудин

28. Для аутоиммунного гепатита с переходом в цирроз характерны:

а) желтуха, зуд, ксантомы, гепатоспленомегалия, высокие показатели щелочной

фосфатазы и холестерина

б) желтуха, анорексия, тошнота, мягкая печень, высокие показатели трансаминаз и

нормальные показатели щелочной фосфатазы

в) желтуха, гепатоспленомегалия, умеренно увеличенные трансаминазы, гипер-g-

глобулинемия, положительная реакция на антитела к гладкой мускулатуре

г) гепатомегалия, гиперхолестеринемия, нормальные показатели трансаминаз

д) желтуха, боль в правом верхнем квадранте живота, живот мягкий, лейкоцитоз

29. Для репликации вируса гепатита В характерно наличие сывороточных маркеров:

а) HBsAg

б) HbeAg

в) анти HBs

г) анти HBc IgG

д) анти HBe

30. Что не является осложнением цирроза печени ?:

а) асцит

б) пищеводно-желудочные кровотечения

в) лекарственное поражение печени

г) порто-системная энцефалопатия

д) гепатоцеллюлярная карцинома

31. Для какого заболевания характерны умеренная желтуха, продолжительная лихорадка,

рецидивы заболевания, спленомегалия, портальная гипертензия, полиартралгии,

полисерозиты, гломерулонефрит, тромбоцитопения ?:

а) вирусный гепатит

б) аутоиммунный гепатит

в) болезнь Вильсона-Коновалова

г) первичный билиарный цирроз

32. Отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических препаратов,

сывороточных маркеров вирусной инфекции, гипергаммаглобулинемия, значительная

ферментемия (АЛТ, АСТ) предполагают:

а) первичный билиарный цирроз

б) аутоиммунный гепатит

в) гепатоцеллюлярную карциному

33. Признак, позволяющий отличить цирроз печени от первичного рака печени:

а) желтуха

б) бугристая печень

в) повышение уровня аминотрансфераз

г) отсутствие в крови a-фетопротеина

д) повышение уровня билирубина

34. К вероятным патогенетическим механизмам цитопенического синдрома при хронических

вирусных гепатитах не относится:

а) гипоплазия костного мозга

б) гиперспленизм

в) вирусное поражение костного мозга

г) повышение секреции провоспалительных цитокинов (TNF-a)

35. При хронических заболеваниях печени классическим показанием для

иммунодепрессивной терапии является:

а) первичный билиарный цирроз

б) аутоиммунный гепатит

в) хронический вирусный гепатит

г) гепатоцеллюлярная карцинома

36. Что является решающим в постановке диагноза хронического гепатита:

а) вирусный гепатит в анамнезе

б) данные гистологического исследования печени

в) выявление в сыворотке крови австралийского антигена

г) периодический субфебрилитет, иктеричность склер, боли в правом подреберье,

умеренная гепатомегалия

д) выявление в сыворотке a-фетопротеина

37. Для декомпенсации цирроза печени не характерны:

а) печеночно-клеточная недостаточность

б) асцит

в) портальная гипертензия

г) печеночная энцефалопатия

д) гиперальбуминемия/ и гиперпротромбинемия

Эталоны ответов:

1-а, 2-д, 3-а, 4-в, 5-в, 6-б, 7-д, 8-г, 9-в, 10-д, 11-в, 12-г, 13-а, 14-д, 15-а, 16-д, 17-г; 18-в; 19-д; 20-б; 21-а; 22-г; 23-б; 24-а; 25-г; 26-г; 27-а; 28-в; 29-б; 30-в; 31-б; 32-б; 33-г; 34-в; 35-б; 36-б; 37-д.

Список литературы

1. Абдурахманов Д.Т. Алкогольная болезнь печени // Рос. журн. гастроэнтерологии,

гепатологии и колопроктологии. - 2007. - № 6. - С. 4-10.

2. Белоусов А.С. и соавт. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней

органов пищеварения - М.:.Медицина, 2002. - 423 с.

3. Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминалъном улътразвуковом

исследовании. Пер. с англ. Под ред. Пиманова СИМ.: Медицинская литература, 2001. - 272 с.

4. Блюм Х.Е. Новое в диагностике и лечении гепатоцеллюлярной карциномы // Рос. журн.

гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2007. - № 5. - С. 11-15.

5. Буеверов А.О., Маевская М.В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы

неалкогольного стеатогепатита // Клинические перспективы гастроэнтерологии,

гепатологии. - 2003.- № 3. - С. 2-7.

6. Буеверов А.О. Место урсодезоксихолевой кислоты в лечении алкогольной болезни печени

// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2004. - № 1. - С. 15-20.

7. Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Дифференцированный подход к лечению

алкогольных поражений печени // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и

колопроктологии. - 2005. - № 5. - С. 4-9.

8. Буеверов А.О., Грязин А.Е. Клинические аспекты изучения апоптоза при хронических

вирусных гепатитах // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -

2006. - № 2. - С. 4-10.

9. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. -

М., 2001.

10. Ивашкин В.Т. Иммунный гемеостаз и иммунные заболевания печени // Рос. журн.

гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2009. - № 3. - С. 4-12.

11. Ивашкин В.Т., Морозова М.А., Маевская М.В., А.О. Буеверов Современные

терапевтические схемы лечения аутоиммунного гепатита // Рос. журн. гастроэнтерологии,

гепатологии и колопроктологии. - 2009. - № 4. - С. 4-12.

12. Избранные лекции по гастроэнтерологии под редакцией В.Т.Ивашкина, А.А.Шептулина,

2001. - 86 с.

13. Ильченко Л.Ю. Принципы лечения неалкогольного и алкогольного стеатогепатита //

Фарматека. - 2005. - № 14. - С. 21-24.

14. Калинин А.В., Хазанова А.И. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии,

М., 2002.

15. Лобзин Ю.В., Жданов К.Н., Рейзис А.Р. Вирусные гепатиты. Диффузные заболевания

печени: диагностика и лечение. - М., 2004. - С. 6-31.

16. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени // Клинические перспективы

гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - № 1.

17. Мехтиев С.Н. Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А. и др. Острый алкогольный гепатит: прогноз и

подходы к терапии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -

2008. - № 6. - С. 43-50.

18. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит. - Терапевт. архив. - 2001. - № 1. - С. 62-65.

19. Надинская М.Ю. Заболевания печени, протекающие с синдромом внутрипеченочного

холестаза // Consilium Medicum. - 2000. - Том 4. - № 6.

20. Надинская М.Ю. Лечение печеночной энцефалопатии у больных циррозом с позиции

доказательной медицины: мифы и реальность // Гастроэнтерология. Приложение к журн.

Consilium Medicum. - 2006. - № 1. - 17-28.

21. Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Томкевич М.С. и др. Возможность обратимости цирроза

печени (клинические и патогенетические предпосылки) // Рос. журн. гастроэнтерологии,

гепатологии и колопроктологии. - 2006. - № 1. - С. 20-29.

22. Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: методология и практика сегодня // Рос.

журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2006. - № 4. - С. 65-78.

23. Подымова С.Д. Гепатомегалия // Клиническая медицина. - 1998. - № 6. - С. 59-62.

24. Покровский А.А. Справочник по диетологии. - М., Медицина. - 2002. - С. 141-144.

25. Румянцев О.Н., Калинин А.В., Скворцов С.В. и др. Частота выявления и клинические

особенности хронических болезней печени, ассоциированных с сочетанной инфекцией

НВV и НСV // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1999. - №

4. - С. 48-51.

26. Серов В.В., Бушуева Н.В., Игнатова Т.М. Апросина З.Г. Факторы вируса и хозяина в

развитии и прогрессировании хронических вирусных гепатитов В и С // Рос. журн.

гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2006. - № 4. - С. 12-23.

27. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы

классификации и терапии. Международный Бюллетень: Гастроэнтерология. 2001; № 5. - С. 1

-4.

28. Хазанов А.И. Итоги длительного изучения (1946-2005) этиологии циррозов печени у

стационарных больных // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.

- 2006. - № 2. - С. 11-18.

29. Широкова Е.Н. Кузнецова Е.Л., Маевская М.В. и др. Эффективность урсодезоксихолевой

кислоты в лечении больных холестатической формой алкогольной болезни печени и

первичного билиарного цирроза // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и

колопроктологии. - 2007. - № 3. - С. 52-58.

30. Яковенко Э.П., Григорьев ПЯ. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих

путей. Диагностика. и лечение. Метод. пособие для врачей. М.- Медпрактика-М., 2001; 31 с.

31. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Яковенко А.В. и др. Эффективность эссенциальных

фосфолипидов в терапии алкогольного и неалкогольного стеатогепатита // Рос. журн.

гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2005. - № 6. - С. 78-84.

Таблица 1 (стр. 33)

Гормоны, вырабатываемые органами ЖКТ, и места их образования

инсулин

глюкагон

соматостатин

ВИП

гастрин

ПП

бомбезин

Энкефалин

секретин

мотилин

ХЦКПЗ

ГИП

энтероглюкагон

НРТЗ

серотонин

гистамин

катехоламин

Тело желудка

+

+

+

+

+

+

Антральный отдел желудка

+

+

+

+

+

ПЖ

+

+

+

+

+

+

+

В

Проксимаьный отдел тонкого кишечника

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Дистальный отдел тонкого кишечника

+

+

+

+

+

+

+

Толстая кишкаталазная активность

+

+

+

Обнаружены в центральной и периферической нервной системе

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Типы эндокринных клеток

b

a

Д

Д1

G

РР

P

G

S

EC2

I

K

L

N

EC EC1

ECL

ECL

ВИП - вазоинтестинальный пептид; ПП - панкреатический полипептид; ХКПЗ - холецистокинин панкреазимин;

ГИП - гастроинтестинальный пептид; НРТЗ - нейротензин