Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса, Базедова болезнь).

Болезнь Грейвса является одной из наиболее частых причин синдрома тиреотоксикоза. Данная патология встречается преимущественно у лиц женского пола.

Болезнь Грейвса представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой, которое в 50-75% случаев сочетается с эндокринной офтальмопатией. В основе патогенеза болезни Грейвса лежит выработка стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), которые обуславливают стойкую гиперстимуляцию тиреоцитов.

Патогенез.

ДТЗ является мультифакториальным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с генетической предрасположенностью в патогенезе заболевания определенное значение придается психосоциальным и средовым факторам. Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к ДТЗ. В результате нарушения иммунологической толерантности (снижение количества и активности Т-супрессоров) появляются аутореактивные (запретные) клоны Т-лимфоцитов. Они инфильтрируют паренхиму ЩЖ, где распознают ряд антигенов. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе ДТЗ основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ(АТ-рТТГ). Эти антитела связываются с рецепторов ТТГ, приводят его в активное состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват щитовидной железой йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тироцитов. В результате развивается синдром тиреотоксикоза, доминирующий в клинической картине.

Клиническая картина.

СИНДРОМ ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Патология сердечно-сосудистой системы является ведущей в клинической картине тиреотоксикоза. Для тиреотоксикоза характерны следующие клинические формы поражения сердечно-сосудистой системы:

· нарушения сердечного ритма (постоянная синусовая тахикардия, экстрасистолия), для детей наиболее характерна синусовая тахикардия;

· отмечается повышение систолического при снижении диастолического давления;

· возможно появление одышки при физической нагрузке;

· дисгормональная миокардиодистрофия. Развитие недостаточно кровообращения для детей не характерно. Относительно редко бывают боли в области сердца, носящие колющий или сжимающий характер. Выслушивается усиление сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца.

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:

· повышенная возбудимость и быстрая утомляемость, общая слабость, плаксивость, конфликтность, расстройство сна;

· изменение почерка, гиперкинезы по типу хореи; тремор у детей, в отличие от взрослых, встречается реже и не является ранним симптомом заболевания.

· глазные симптомы тиреотоксикоза (Грефе, Кохера, Дальримпля, Жофруа, Еллинека, Мебиуса, Боткина) – данные симптомы связаны с нарушением вегетативной иннервации глазо-двигательных мышц, в отличие от поражения параорбитальных тканей при эндокринной офтальмопатии;

· повышенная потливость (непереносимость жары);

· стойкий красный дермографизм;

· слабость мышц.

Поражение сердечно-сосудистой и нервной системы при синдроме тиреотоксикоза диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с нейроциркуляторной дистонией.

СИНДРОМ КАТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИИ.

· Похудание на фоне повышенного аппетита. Потеря массы тела является одним из ведущих и ранних симптомов ДТЗ у детей.

· Субфебрильная температура тела.

· Мышечная слабость (миопатия) в проксимальных отделах конечностей.

· Тиреогенный остеопороз, под действием тиреоидных гормонов ускоряются темпы роста, что увеличивает потребность в кальции.

СИНДРОМ ЭКТОДЕРМАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ:

· расслаивание и повышенная ломкость ногтей;

· ломкость и выпадение волос;

· горячая и влажная на ощупь кожа;

· гиперпигментация складок кожи в местах трения (шея, поясница, локоть и др.).

· поражение желудочно-кишечного тракта: неустойчивый частый стул (склонность к диарее);

· нарушение функции печени вплоть до гепатита (возможна незначительно выраженная желтуха, повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы).

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ДРУГИХ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ:

· развитие недостаточности надпочечников вследствие ускоренного метаболизма гормонов коры надпочечников;

· дисфункция яичников (нарушение менструалного цикла вплоть до аменореи);

· нарушение толерантности к углеводам.

До недавнего времени наиболее часто использовалась следующая классификация степеней тяжести тиреотоксикоза.

Степени тяжести тиреотоксикоза (А)

Легкая	Частота сердечных сокращений до 100 в минуту, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук.
Средняя	Частота сердечных сокращений 100-120 в мин., увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена
Тяжелая	Частота сердечных сокращений более 120 в мин., мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена

Степени тяжести тиреотоксикоза (Б)

Субклинический (легкого течения)	Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине
Манифестный (средней тяжести)	Имеется развернутая клиническая картина заболевания
Осложненный (тяжелого течения)	Осложнения (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела)

Существует несколько классификаций степени увеличения щитовидной железы. В нашей стране широко применяется классификация, предложенная О.В. Николаевым:

0 степень – щитовидная железа не пальпируется;

I степень – пальпаторно определяется увеличение перешейка;

II степень – пальпаторно определяются увеличенные боковые доли;

III степень – визуально определяется увеличение щитовидной железы («толстая шея»);

IV степень – значительное увеличение щитовидной железы (зоб ясно виден, изменяется форма шеи);

V степень – зоб огромных размеров.

Для оценки размеров щитовидной железы также используется классификация, предложенная ВОЗ в 1994 г.:

Степень 0 – зоба нет.

Степень 1 – зоб пальпируется, но не виден, при этом размеры долей щитовидной железы больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

Степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

При ДТЗ щитовидная железа диффузно увеличена, но степень ее увеличения часто не соответствует степени тяжести заболевания. В большинстве случаев железа диффузно увеличена до II (по ВОЗ) степени, плотно эластичной консистенции, безболезненная, легко смещаемая. Кровоснабжение железы повышено, и при надавливании на нее фонендоскопом прослушивается систолический шум («жужжащая» щитовидная железа).

Претибиальная микседема.

Обычно поражается кожа передней поверхности глени, она становится отечной, утолщенной, пурпурно-красного цвета и напоминает «кожуру апельсина», часто наблюдается зуд.

Эндокринная офтальмопатия.

Эндокринная офтальмопатия – аутоиммунное поражение параорбитальных тканей, сопровождающееся нарушением функции глазодвигательных мышц, трофическими нарушениями со стороны роговицы и нередко экзофтальмом. Вследствие отложения гликозаминогликанов наблюдается отек и увеличение объема ретробульбарной клетчатки, миозит, разрастание соединительной ткани экстраокулярных мышц. Постепенно отек и инфильтрация переходят в фиброз, в результате чего изменения становятся необратимыми.

Единой классификации ЭОП нет. Из предложенных в настоящее время наиболее известны следующие. В зарубежной литературе используется классификация NOSPECS, впервые предложенная в 1969 году и усовершенствованная в 1977 году Вернером.