Тема 1. Сахарный диабет. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ
САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
VI КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ЭНДОКРИНОЛОГИИ
(учебно-методические рекомендации)
Курск - 2009
Методические рекомендации составлены на основании типовой «Программы по эндокринологии для студентов высших медицинских учебных заведений (Москва, 2008) и рабочей программы ГОУ ВПО КГМУ по эндокринологии для VI курса. Рекомендации содержат ориентировочную основу действия для подготовки к занятиям по эндокринологии, краткую информацию по изучаемым темам, диагностические и дифференциально-диагностические алгоритмы, список рекомендуемой литературы и вопросы для самоконтроля. Рекомендации предназначены для студентов VI курса педиатрического факультета медицинских ВУЗов, изучающих эндокринологию. Однако информация, содержащаяся в этих учебно-методических рекомендациях, может представлять интерес и для врачей различных специальностей, интересующихся эндокринологией. Надеемся, что предлагаемые учебно-методические рекомендации помогут Вам в изучении эндокринологии.
Тема 1. Сахарный диабет. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика.
I. Мотивация цели.
Сахарный диабет является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это связано с его распространенностью, тяжестью осложнений, большими экономическими затратами. Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа составляет приблизительно 0,2-0,3%. Распространенность – 16:100000 населения. К 2005 году в РФ зарегистрировано приблизительно 230000 больных СД 1 типа. Заболевание развивается преимущественно в возрастной группе до 30 лет (в 20-25 случаев – позднее).
II. Цель самоподготовки.
В результате самостоятельного изучения теоретического материала по данной теме студент должен знать:
1) классификацию нарушений углеводного обмена;
2) этиопатогенез СД 1 типа;
3) клинические проявления СД у детей и подростков;
4) методы диагностики и критерии степени тяжести и стадии компенсации СД 1 типа.
III. Исходный уровень знаний.
Для успешного освоения материала необходимо знание анатомии и физиологии поджелудочной железы, иметь представление о характере и механизмах развития метаболических нарушений, возникающих при СД.
IV. План изучения темы.
1. Классификация нарушений углеводного обмена.
2. Определение СД.
3. Этиология и патогенез СД 1 типа.
4. Основные клинические проявления СД у детей и подростков.
5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики СД 1 типа.
6. Критерии степени компенсации углеводного обмена у детей и подростков и критерии степени тяжести СД 1 типа.
V. Краткое содержание темы.
Сахарный диабет - это системное гетерогенное заболевание, в основе которого лежит относительная (СД 2 типа) или абсолютная (СД 1 типа) инсулиновая недостаточность, развивающаяся в результате аутоиммунного разрушения β-клеток поджелудочной железы у генетически предрасположенных лиц. Мощный шлейф гормонально-метаболических нарушений приводит к поражению всех органов и тканей.
Маркеры сахарного диабета 1 типа.
1.Генетические - НL А, DR3, DR4, DQ.
2.Иммуннологические – аутоантитела к глютаматдекарбоксилазе (GAD), инсулину (IAA), и антигену β-клетки (ICA), комплемент фиксирующие плазматические антитела.
3.Метаболические – гликогемоглобин Alc, утрата первой фазы секреции инсулина после в/в глюкозотолерантного теста.
Клинические проявления СД
У детей нередко СД развивается после перенесенной какой-либо инфекции (вирусы), когда организм ослаблен и назначается ребенку усиленное питание.
Клинические проявления СД зависят от периода его выявления, от возраста ребенка. Нередко при подробно собранном анамнезе, задолго до появления основных «больших» симптомов СД дети жалуются на утомляемость, головную боль, слабость, общее недомогание. У некоторых детей появляется не поддающийся лечению фурункулез, зуд в области половых органов, кожный зуд, проявления энуреза. Иногда у ряда детей имеет место большое желание употреблять сладкое, что связано со спонтанными гипогкемическими состояниями. Основные «большие» клинические симптомы - полидипсия (жажда), полифагия (неумеренный аппетит), полиурия (частое мочеиспускание), похудание, зуд кожи, сухость кожных покровов, боли в животе, иногда до развития картины «острого живота».
У детей, в отличие от взрослых, СД может развиваться очень быстро. Семейный анамнез и анамнез жизни у ребенка с впервые диагностированным диабетом должен быть собран очень подробно. Чаще всего родители обращают внимание на то, что ребенок начинает много пить жидкости, и не только днем, но и в ночное время. При хорошем аппетите ребенок худеет. Жажда колеблется от 3 до 6 литров в сутки. Особое внимание уделяется ночной полиурии, а иногда, впервые возникшему ночному недержанию мочи. У девочек одним из первых симптомов заболевания является вульвовагинит.
С развитием заболевания нарастает сухость кожных покровов, слизистых, что отражает степень дегидратации организма и декомпенсации основного патологического процесса, а именно, с повышенной концентрацией в крови глюкозы, мочевины, натрия.
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия (ДР) является одной из основных причин слепоты среди населения. Слепота у больных СД наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции.
Патогенез микроангиопатий носит многофакторный характер. Гипергликемия приводит к активации сорбитолового пути метаболизма глюкозы; гликозилированию клеточных мембран, базальных мембран и белков, что вызывает изменения эндотелия, повышает проницаемость сосудов, способствует нарушению энергетического баланса, утолщению и повышению проницаемости базальных мембран, тканевой гипоксии и органной патологии.
Микроангиопатия сосудов сетчатки приводит к сужению просвета с развитием гипоперфузии, происходит дегенерация сосудов с образованием микроаневризм, артериовенозных шунтов, приводящих к дилятации вен. Прогрессирование процесса способствует ишемии, кровоизлиянию в стекловидное тело, развитию геморрагических инфарктов и глаукомы.
В настоящее время в большинстве стран используется классификация диабетической ретинопатии, предложенная Koner Е. и Porta М, 1992, согласно которой выделяются следующие формы или стадии (табл.1).
Таблица 1. Классификация диабетической ретинопатии
(Koner Е., Porta ML, 1992)
| 1 стадия Непролиферативная ретинопатия | Микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссудативные очаги в сетчатке. Кровоизлияния имеют вид небольших точек, штрихов или темных пятен округлой формы, локализующихся в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Твердые и мягкие экссудаты, как правило, расположены в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет. Важным элементом непролиферативной ретинопатии является отек сетчатки, который локализуется в макулярной области или по ходу крупных сосудов. |
| II стадия Препролиферативная ретинопатия | Венозные аномалии: четкообразность, извилистость, петлистость, удвоение и выраженные колебания калибра сосудов. Большое количество твердых и «ватных» экссудатов. Интраретинальные микрососудитые аномалии, множество крупных ретинальных геморрагии. |
| III стадия Пролиферативная ретинопатия | Неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды очень тонкие и хрупкие, вследствие чего возникают повторные кровоизлияния. Витреоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) часто являются причиной развития вторичной глаукомы. |
Клиника. При начальной стадии, как правило, жалоб не бывает и только мониторинг выявляет такие симптомы, как мурашки, точки перед глазами, усталость глаз. При препролиферативной стадии диагностируется снижение зрения, при ДР III больные жалуются на прогрессивное снижение зрения.
Диагностика. Все пациенты с СД 1 типа обязательно должны пройти
Офтальмологическое обследование.
Таблица 2. Офтальмологические методы диагностики ДР
| Обязательные | Дополнительные |
| 1.Определение остроты зрения 2. Измерение внутриглазного давления 3. Прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке 4. Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы. | 1. Фотографирование сосудов глазного дна 2. Флюоресцентная ангиография 3. УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике 4. Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки |
Лечение
Наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии и предупреждения слепоты является лазерная фотокоагуляция. Ее проведение позволяет стабилизировать процесс, и даже на поздних стадиях позволяют сохранить зрение у 60 % больных на 10-12 лет. Цель этой терапии — прекращение функционирования новообразованных сосудов.
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия — это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
Патогенез ДН складывается из метаболических нарушений: гипергликемия, гиперлипидемия. Гипергликемия обладает прямой глюкозотоксичностью, особенно в инсулиннезависимых тканях, к которым принадлежит эндотелий. Гипергликемия вызывает неферментное гликозилирование белков. Гиперлипидемия приводит к повреждению эндотелиальных клеток клубочков и отложению липидов в мезангии, а кроме того, индуцирует развитие гломерулосклероза и атеросклероза.
Гемодинамические нарушения, связанные с гипергликемией приводят к нарушениям внутрипочечной гемодинамики (внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация и гиперперфузия почек). Нарушения гемостаза приводят к нарушению функции базальной мембраны клубочков и эндотелиальных клеток.
| Стадии ДН | Основные характеристики | Время появления от начала диабета |
| I - стадия микроальбуминурии (начинающейся ДН) | Микроальбуминурия от 30 до 300 мг/сут. Нормальная или умеренно повышенная СКФ. | > 5 лет |
| II - стадия протеинурии (выраженной ДН) | Клинические стадии протеинурии. Артериальная гипертензия. Снижение СКФ Склероз 50-75 % клубочков | 10-15 лет от начала диабета |
| III - стадия уремии | Снижение СКФ < 10 мл/мин Тотальный диффузный или узелковый гломерулосклероз. | > 15-20 лет от начала диабета |
Таблица 3.
Диагностика
Наиболее ранним доклиническим критерием развития диабетической нефропатии является микроальбуминурия (МАУ), то есть экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нормальные значения.
В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что эквивалентно концентрации альбумина менее 20 мг/л в разовом анализе мочи. При появлении протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг\сутки. Появление у больного СД постоянной микроальбуминурии свидетельствует о скором развитии выраженной ДН.
Другим ранним маркером ДН является нарушенная внутрипочечная гемодинамика (гиперфильтрация, гиперперфузия почек, внутриклубочковая гипертензия). Гиперфильтрация характеризуется повышением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 140 мл/мин и в настоящее время считается основной причиной развития прогрессирования ДН.
Лабораторным критерием, характеризующим развитие выраженной стадии ДН, является протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, нарастание азотемии (мочевина и креатинин в сыворотке крови), повышение АД. У 30 % больных развивается нефротический синдром— массивная протеинурия, отеки и т.д.
План обследования состояния мочевыделительной системы:
• общий анализ мочи и по Нечипоренко;
• при длительности диабета больше года — анализ мочи на МАУ, определение протеинурии, микроскопия мочевого осадка;
• оценка концентрационной способности почек по пробе Зимницкого с глюкозурическим профилем, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек с оценкой размеров и положения почек;
• анализ протеинограммы, показателей азотовыделительной функции, уровня электролитов.
| Альбуминурия | Концентрация альбумина в моче, мг/л | Соотношение альбумина/креатинин мочи, мг/ммоль | ||
| В утренней порции, мкг/мин | За сутки, мг | |||
| Нормоальбу-минурия | <20 | <30 | <20 | <2,5 (муж.) <3,5(жен.) |
| Микроальбу-минурия | 20-200 | 30-300 | 20-200 | 25-25,0 (муж.) 3,5-25,0 (жен.) |
| Протеинурия | >200 | >300 | >200 | >25 |
Специальные исследования:
• радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия,
• определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина или радиоизотопным методом;
• определение экскреции альбумина с мочой;
• в случае подозрения на аномальное развитие мочевыделительной системы либо в случае нарушения процессов уродинамики проводится рентгеноурологическое обследование.
Таблица 4. Диагностические показатели альбуминурии
Методы исследования скорости клубочковой фильтрации:
1. Пробу Роберга-Тареева— по клиренсу эндогенного креатинина за
сутки (норма 80-120 мл/мин).
2. Расчетный метод по формуле Кокрофта - Голта:
Для мужчин (N 100-150 мл/мин)
Для женщин (85-130 мл/мин)
1,23 х [(140 – возраст (годы ))х масса тела (кг)]
СКФ = —---------------------------------------------------- для мужчин
Креатинин крови (мк моль/л)
1,05 х [(140 - возраст (годы ))х масса тела (кг )] для женщин
СКФ =---------------------------------------------------------
Креатинин крови (мкмоль/л)
Таблица 6. Необходимые исследования у больных СД в зависимости от стадии нефропатии.
| Стадия нефропатии | Мониторирование | Частота исследования | ||
| МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ | • HbAlc | 1 раз в 3 мес. | ||
| • Альбуминурия | 1 раз в год | |||
| • Уровень АД | 1 раз в месяц ( при норм. значении) | |||
| • Креатинин и мочевина сыворотки | 1 раз в год | |||
| • Липиды сыворотки | 1 раз в год ( при норм. значении) | |||
| • ЭКГ (+ нагруз. тесты при необходимости) | 1 раз в год | |||
| • Глазное дно | Рекомендации окулиста | |||
| ПРОТЕИНУРИЯ | • HbAlc | 1 раз в 3 мес. | ||
| • Протеинурия | 1 раз в 6 мес. | |||
| • Уровень АД | регулярно | |||
| • О. белок/альбумин сыворотки | 1 раз в 6 мес. | |||
| • Креатинин и мочевина сыворотки | 1 раз в 3-6 мес. | |||
| • СКФ | 1 раз в 6-12 мес. | |||
| • Липиды сыворотки | 1 раз в 6 мес. | |||
| • ЭКГ, ЭхоКГ | Рекомендации кардиолога | |||
| • Исследование автономной и сенсорной нейропатии | Рекомендации невропатолога | |||
| • Глазное дно | Рекомендации окулиста | |||
| ХПН | • HbAlc | 1 раз в 3 мес. | ||
| • Протеинурия | 1 раз в мес. | |||
| • Уровень АД | Ежедневно | |||
| • Креатинин и мочевина сыворотки | 1 раз в мес. | |||
| • СКФ | 1 раз в мес. | |||
| • Липиды сыворотки | 1 раз в 3 мес. | |||
| Стадия нефропатии | Мониторирование | Частота исследования | ||
| • ЭКГ | Рекомендации кардиолога | |||
| • Общий НЪ крови | 1 раз в мес. | |||
| • Калий сыворотки | 1 раз в мес. | |||
| • Глазное дно | Рекомендации окулиста | |||
Таблица 7. Профилактика и лечение ДН
| СТАДИЯ НЕФРОПАТИИ | ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ |
| Микроальбуминурии | Компенсация углеводного обмена (HbA1c<7,0%). Применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА) в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах-при АД>130/85мм.рт.ст.. Коррекция дислипидемии (если имеется). Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в год. Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1г белка на 1кг массы тела) |
| Протеинурии | Компенсация углеводного обмена (HbA1c<7,0%). Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм.рт.ст.; препараты первого выбора - ингибиторы АПФ или АРА; Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в год; Коррекция дислипидемии (если есть) Низкобелковая диета (не более 0,8 г белка/кг веса) Эритропоэтины (при подтвержденной почечной анемии с уровнем Hb>110г/л) Избегать применения нефротоксических средств |
| Консервативная стадия ХПН | Компенсация углеводного обмена (HbA1c<7,0%). Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм.рт.ст.; препараты первого выбора - ингибиторы АПФ или АРА (при уровне креатинина крови более зоо мкмоль/л назначать с осторожностью); рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия (при недостаточной эффективности гипотензивные средства поочередно добавляют в следующей последовательности: ингтбиторы АПФ или АРА + петлевые диуретики + антагонисты кальция + препараты центрального действия) Ограничение животного белка до 0,8 г/кг веса. Лечение почечной анемии (эритропоэтины при почечной анемии с уровнем Hb>110г/л) Коррекция гипокалиемии Коррекция фосфорно-кальциевого обмена Энтеросорбция |
| Терминальная стадия ХПН | Гемодиализ Перитонеальный диализ Трансплантация почки |
Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия — это поражение нервной системы при сахарном диабете. Ранняя диагностика диабетической нейропатии (ДНП) у детей и подростков и своевременное лечение этого осложнения представляет важную проблему у пациентов, заболевших СД в детстве. ДНП является основным фактором развития синдрома диабетической стопы.
Патогенез диабетической нейропатии сложен. Основным фактором является хроническая гипергликемия. Нарушения в системе, регулирующей активность Na-K АТФ-азы, участвующей в метаболизме сорбитола. По мере накопления сорбитола прогрессирует осмотический отек аксонов и других структур нервной клетки, а именно — снижение миоинозитола, который является источником энергии для внутриаксонального транспорта и передачи нервных импульсов. Другим звеном патогенеза является воздействие гипергликемии на нервную ткань путем образования продуктов ферментативного и неферментативного гликозилирования белков, что снижает активность антиоксидантных систем, накапливаются свободные радикалы и развивается окислительный стресс. Свободные радикалы обладают деструктивным действием в отношении эндотелия, а также способствуют подавлению простациклина, который ингибирует аггрегацию фомбоцитов. Микроангиопатия способствует замедлению капиллярного кровотока и развитию гипоксии аксонов. В свою очередь снижение проницаемости сосудов и кровотока усугубляет метаболические нарушения, а именно, снижение содержания миоинозитола, который является источником энергии для внутриаксонального транспорта и передачи нервных импульсов.
Классификация ДНП
Поражение центральной нервной системы:
• энцефалопатия;
• миелопатия.
Поражение периферической нервной системы:
• диабетическая полинейропатия :
- сенсорная форма (симметричная, несимметричная);
- моторная форма (симметричная, несимметричная);
- сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная);
• диабетическая мононейропатия (изолированное поражение проводящих или спинномозговых нервов);
Автономная (вегетативная) нейропатия:
- кардиоваскулярная форма;
- гастроинтестинальная форма:
- урогенитальная форма;
- бессимптомная гипогликемия;
- другие.
Лечение ДПН
1. Компенсация углеводного обмена.
2. Симптоматическая терапия препараты, улучшающие проведение нервного импульса (прозерин, неостигмин), обезболивающие, противосудорожные (клоназепам), антидепрессанты (амитриптилин), сосудорасширяющие.
3. В качестве патогенетической терапии ДНП используется а-липоевая (тиоктовая) кислота, обладающая выраженным антиоксидантным действием. Препараты альфа-липоевой кислоты выпускаются в виде Эспа-липона, Тиоктацида, Тиогаммы. Детям назначают по 600 мг/сут однократно в капсулах в течении 2-х месяцев. При выраженных формах назначают 600 мг Тиоктацида, которые вводят в/в капельно в течении 10—15 дней затем перехотят на прием таблетированного препарата. В комплексной терапии используют препараты витаминов гр. В (тиамин, пиридоксин, препарат мильгамма 100 по 1 драже 3 раза в день в течении 1,5-2 месяцев). Сосудистые осложнения во многом определяют степень тяжести сахарного диабета.
VI. Литература:
Основная:
1.Баранов В. Г. Сахарный диабет у детей/ В. Г. Баранов, А. С. Стройкова. – М.: Медицина, 1998.
2.Дедов И. И. Сахарный диабет у детей и подростков: руководство для врачей/ И. И. Дедов. – М.: Универсум Паблишн, 2003.
3.Дедов И. И. Введение в диабетологию/ И. И. Дедов, В. В. Фадеев. – М.: Берег, 1998.
4.Касаткина Э. П. Сахарный диабет у детей и подростков/ Э. П. Касаткина. – М.: Медицина, 1997.
Дополнительная:
1.Вельтищев Ю. Е. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция. Лекция для врачей/ Ю. Е. Вельтищев. – М.: (б.и.), 1998.
2.Дедов И. И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации/ И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова. – М.: (б.и.), 2002.
3.Жуковский М. А. Детская эндокринология/ М. А. Жуковский – М.: Медицина, 1995.
4.Касаткина Э. П. Профилактика, скрининг и лечение поздних диабетических осложнений у детей и подростков. Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии/ Э. П. Касаткина. – М.: (б.и.), 1999.
5.Кравец Е. Б. Клинические лекции по детской эндокринологии. – Томск: Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники, 2007.
6.Петеркова В. А. Диагностика, лечение и профилактика диабетических осложнений у подростков/ В. А. Петеркова. – М.: (б.и.),1997.
7.Сивоус Г. И. Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полиневропатия у детей и подростков: нейрофизиология, патогенез, клиника, диагностика: пособия для врачей/ Г. И. Сивоус, И. А. Старков, Э. П. Касаткина. – М.: (б.и.),2002.
VII. Вопросы для самоконтроля.
1. Перечислите основные этиопатогенетические механизмы развития поздних (хронических) осложнений СД у детей и подростков.
2. Классификация диабетической нейропатии, ретинопатии, нефропатии.
3. Охарактеризуйте основные клинические проявления поздних клинических проявлений СД 1типа у детей.
4. Назовите лабораторно-инструментальные методы, которые используются в диагностике микроангиопатии, нейропатии.
5. Перечислите основные составляющие комплексного подхода к лечению СД.
6. Какие основные методы медикаментозного лечения СД 1 типа у детей и подростков?
7. Что необходимо знать для расчета суточной потребности в инсулине при СД 1типа?
8. Перечислите принципы лечения поздних осложнений СД у детей и подростков.
VIII. Ситуационная задача.
Ребенок 11 лет страдает СД 1 типа в течение 2-х лет, находится на инсулинотерапии, диету строго не соблюдает. Рост - 140, вес -32. Уровень гликемии натощак 8,5 ммоль/л, через 2 часа после еды – 10,2 ммоль/л. Уровень HBA1с – 9,2%.
IX. План работы студента на занятии.
1. Провести объективное обследование больного ребенка, страдающего СД.
2. Проанализировать клинические и лабораторно-инструментальные данные обследования, сформулировать диагноз.
3. Рассчитать суточный калораж (СК), необходимое количество употребляемых углеводов, хлебные единиц (ХЕ) для нормальной жизнедеятельности.
4. Составить план лечения пациента с учетом его индивидуальных нозологических особенностей.
Таблица 9. Классификация и характеристика препаратов человеческого инсулина, используемых в педиатрии.
| Группа | Начало действия | Максимум действия (час.) | Длительность действия (час.) |
| Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина) | |||
| Хумалог Новорапид | Через 15 мин | Через 0,5-2 час. | 3-4 час. |
| Инсулины короткого действия | |||
| Хумулин регуляр Актрапид НМ Инсуман рапид | Через 30 мин. | Через 1-3 час. | 6-8 час. |
| Инсулины средней продолжительности действия | |||
| Хумулин Н Протофан НМ Инсуман базал | Через 1 час. Через 1,5 час. Через 1 час. | Через 2-8 час. Через 4-12 час. Через 3-4 час. | 18-20 час. 24 час. 11-20 час. |
| Инсулины ультрадлинного действия (аналоги инсулина) | |||
| Лантус Детемир | Через 1 час. Через 2 час. | Без пика Через 10-14 час. | 24-29 час. 16-24 час. |
IV. План изучения темы.
1. Этиологические причины развития коматозных состояний.
2. Патогенетические механизмы развития кетоацидоза, гипогликемической ком.
3. Клинические проявления острых осложнений СД.
4. Методы диагностики различных видов ком.
5. Дифференциальный диагноз.
6. Неотложная терапия коматозных состояний, развивающихся на фоне декомпенсации СД.
V. Краткое содержание темы.
Острыми осложнениями сахарного диабета у детей традиционно считают:
1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическую кому.
2. Гипогликемии и гипогликемическую кому.
Диабетический кетоацидоз обычно развивается постепенно, в течение нескольких дней. У детей младшего возраста, а также при тяжелых интеркурентных инфекциях, пищевых отравлениях наблюдается более быстрое развитие данного состояния.
Кетоацидоз – патологическое состояние, возникающее при резком дефиците инсулина и проявляющееся развитием гипергликемии, гиперкетонемии и формированием метаболического ацидоза, сопровождающееся нарушением сознания различной выраженности, вплоть до развития коматозного состояния. Особенно быстро диабетический кетоацидоз развивается у маленьких детей. Следует различать понятия кетоз и кетоацидоз. При кетозе, по сравнению с кетоацидозом, кетонемия умеренная и не сопровождается метаболическим ацидозом.
Этиология. Резкое обострение дефицита инсулина может быть вызвано как прекращением его эндогенной секреции или экзогенного введения, так и резким увеличением потребности в инсулине в результате стресса, вызванного тяжелым фоновым соматическим заболеванием.
Наиболее частые причины развития кетоацидоза у детей:
манифестация сахарного диабета;
неадекватная доза вводимого инсулина: неисправность средств введения инсулина, использование инсулинов с истекшим сроком годности, систематическое введение инсулина в одно и тоже место, неправильное хранение инсулина, прекращение инъекций инсулина;
грубые нарушения в питании, особенно у девочек пубертатного возраста, с целью снижения веса за счет декомпенсации сахарного диабета;
острые воспалительные процессы, хронические заболевания в фазе обострения, инфекционные болезни, хирургические вмешательства, травмы, психологический стресс, сопутствующие эндокринные заболевания, применение глюкокортикоидов.
Патогенез.Запуск патологических процессов, приводящих к развитию кетоацидоза, происходит в результате абсолютного дефицита инсулина при развитии у ребенка сахарного диабета 1 типа. Это приводит к невозможности утилизации глюкозы мышечной и жировой тканями, в результате развивается дефицит энергии в миоцитах и адипоцитах, происходит выброс контринсулярных гормонов, резко усиливающих глюконеогенез и гликогенолиз в печени, что приводит к росту гликемии и кетонемии. Гипергликемия повышает осмоляльность плазмы и вызывает развитие вне- и внутриклеточной дегидратации, снижение содержания электролитов внутри клеток. Как только уровень глюкозы начинает превышать почечный порог проницаемости для глюкозы, развивается осмотический диурез, приводящий к потере жидкости, электролитов, а также гиповолемии. Прогрессирующая гиповолемия вызывает централизацию кровообращения, нарушается микроциркуляция в жизненно важных органах и тканях: почках, миокарде, головном мозге. Это, в свою очередь, может вызвать развитие острой почечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, церебральной гипоксии.
На фоне выраженного дефицита инсулина, происходит активация липолиза, увеличение концентрации свободных жирных кислот (СЖК). Кетоновые тела являются побочным продуктом окисления СЖК. При выраженном дефиците инсулина скорость образования кетоновых тел намного превышает скорость их утилизации и почечной экскреции, что приводит к их накоплению в крови и развитию метаболического ацидоза.
Клиника. На первых этапах данного состояния наблюдаются симптомы нарастающей декомпенсации сахарного диабета.
Стадии развития кетоацидоза:
1. Стадия умеренного кетоацидоза.
2. Стадия прекомы (декомпенсированного ацидоза).
3. Стадия кетоацидотической комы.
При анализе состояния больного диабетическим кетоацидозом можно выделить несколько ведущих синдромов:
Инсипидарный синдром:полиурия порядка 3-6 л/сутки, увеличение потребления жидкости, жажда, сухость во рту.
Синдром дегидратации:сухость кожи и видимых слизистых, снижение тургора кожи, снижение тонуса глазных яблок.
Синдром кетоацидоза:запах ацетона в выдыхаемом воздухе, большое ацидотическое дыхание Куссмауля, «рубеоз» кожных покровов.
Абдоминальный синдром:тошнота, рвота, часто многократная, не приносящая облегчения, нередко «кофейной гущей» в результате развития эрозивного гастрита или острых стрессовых язв желудка, боли в животе (носят непостоянный характер, по мере развития патологического процесса могут менять свою локализацию), явления перитонизма, возможен парез кишечника с исчезновением перистальтических шумов, гепатомегалия.
Синдром угнетения центральной нервной системы:головная боль, головокружение, слабость, вялость, апатия, сонливость, которые постепенно нарастают и сменяются прекоматозным, а затем и коматозным состоянием, снижение мышечного тонуса и ослабление сухожильных рефлексов, которое по мере нарастания метаболических нарушений сменяется арефлексией, возможна гиперестезия кожных покровов, связанная с нейротоксическим действием азотемии и гиперкетонемии.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: тахикардия, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального давления вплоть до значений, вызывающих острую почечную недостаточность с развитием олиго- и анурии.
Температура тела снижена. Лихорадка всегда является признаком сопутствующего заболевания.
Синдром типичных лабораторных проявлений:гипергликемия свыше 16-17 ммоль/л, но не превышающая 33,3 ммоль/л, кетонемия (в норме уровень кетоновых тел плазмы крови не превышает 1,72 ммоль/л), выраженная глюкозурия и кетонурия, возрастание осмоляльности плазмы до 350 мосмоль/л (норма 285-300 мосмоль/л), снижение pH до 7,2 и ниже (норма 7,35-7,45), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево в результате интоксикации кетоновыми телами, вторичный эритроцитоз в результате сгущения крови, азотемия (повышение уровней мочевины и креатинина за счет активации катаболизма белка), умеренная протеинурия.
Наиболее частой причиной смертельных исходов у детей является отек головного мозга.
Дифференциальный диагноз.Необходимо дифференцировать с гипогликемической комой, острой хирургической патологией брюшной полости, голодным кетозом.
Лечение.
Лечение кетоацидоза и кетоацидотической комы включает:
1. Стабилизацию жизненно важных функций.
2. Профилактику асфиксии рвотными массами.
3. Регидратацию с помощью солевых растворов и растворов глюкозы под контролем центрального венозного давления и почасового диуреза.
4. Инсулинотерапию в режиме «малых доз» под контролем гликемии.
5. Коррекцию электролитных нарушений.
6. Нормализацию кислотно-основного состояния.
7. Мероприятия, направленные на профилактику и борьбу с отеком головного мозга.
8. Симптоматическое лечение.
9. Лечение фоновых и сопутствующих заболеваний, вызвавших развитие кетоацидоза или осложнивших его течение.
Регидратация.
При транспортировке ребенку вводится из расчета 10 мл/кг массы тела изотонического раствора NaCl в течение 10-30 минут. Э. П. Касаткина рекомендует следующую схему инфузионной терапии: в течении 1 часа вводится 0,9% раствор NaCl из расчета 20 мл/кг фактической массы тела ребенка. При гиповолемическом шоке количество раствора увеличивается до 30 мл/кг. При гиперосмолярности изотонический раствор может быть заменен на 0,45% раствора NaCl. Следующие 24 часа вводятся растворы в количестве 50-150мл/кг фактической массы. При этом средняя потребность в жидкости у детей составляет: в возрасте до 1 года – 1000мл в сутки, 1-5 лет -1500мл, 5-10 лет – 2000мл, 10-15 лет – 2000-3000мл в сутки. При снижении гликемии до 14 ммоль/л в состав вводимых растворов подключают 5-10% глюкозу. Это позволяет предотвратить развитие отека головного мозга и гипогликемических состояний. Распределение скорости введения жидкости в течение суток не равномерное. В первые 8 часов вводится около 50% расчетного объема. Оставшиеся 50% - в течение 16 часов.
Инсулинотерапия:используют только режим «малых доз». Оптимальным является внутривенное капельное введение инсулина короткого действия. Наилучшей концентрацией является 1 Ед инсулина 1 мл изотонического раствора NaCl. Начальная доза составляет 0,1 Ед/кг фактической массы тела ребенка в час, у маленьких детей эта доза может составлять 0,05Ед/кг, а при тяжелой гнойной инфекции до 0,2 Ед/кг. Скорость введения инсулина при проведении инсулинотерапии регулируется в зависимости от уровня гликемии, которую определяют через каждый час. Снижение уровня гликемии в первые часы должно составлять 4-5 ммоль/л в час. Если этого не происходит, то дозу вводимого инсулина необходимо увеличить на 50%. При снижении гликемии до 12-15 ммоль/л производят замену инфузионного раствора на глюкозу для поддержания гликемии на уровне 8-12 ммоль/л. При нарастании гликемии выше 15 ммоль/л дозу инсулина увеличивают на 25 %. Если уровень гликемии падает ниже 8ммоль/л, то вводится 10 % глюкоза. После улучшения общего состояния пациента, нормализации системного артериального давления, стабилизации гликемии и установлении РН выше 7,3, можно перейти на п/к введение инсулина.
Коррекция электролитных нарушений в первую очередь касается восполнения дефицита калия. В большинстве случаев восполнение калия в крови начинают через 2 часа от начала инфузионной терапии, на каждый литрраствора NaClдобавляется 40 ммоль KCl.
Коррекция кислотно-основного состояния: