Голеностопный сустав (articulatio talocruralis)

Голеностопный сустав образован нижними концами берцовых костей, представляющими род вилки, которая охватывает таранную кость (talus). Тело последней помещается в углублении, образованном обеими лодыжками. Таким образом, таранная кость своей верхней, блоковидной поверхностью и двумя боковыми сочленяется с костями голени; остающиеся свободными передняя и нижняя поверхности таранной кости, сочленяясь с ладьевидной (os naviculare) и пяточной (calcaneus) костями, образуют подтаранный сустав.

При сильном подошвенном сгибании можно прощупать между лодыжками и сухожилиями разгибателей таранную кость с боковыми краями ее суставных поверхностей.

Линия голеностопного сустава (в его средней части) проводится поперечно, примерно на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки.

Полость голеностопного сустава несколько заходит кверху, в промежуток между нижними концами берцовых костей; в 1/2 случаев она сообщается с полостью подтаранного сустава и несколько реже с синовиальным влагалищем длинного сгибателя большого пальца.

Связочный аппарат сустава развит достаточно мощно: он состоит из внутренней связки, lig. deltoideum, и трех наружных. Первая, начинаясь на внутренней лодыжке, веерообразно рассыпается и прикрепляется к таранной, пяточной и, частично, ладьевидной костям. Наружные связки начинаются на малоберцовой кости и прикрепляются к таранной и пяточной костям. Спереди и сзади суставная капсула лишена укрепляющих связок – здесь она обладает наименьшей прочностью.

Область стопы (regio pedis)

На стопе помимо лодыжек можно прощупать под ними с двух сторон calcaneus – бугорок (sustentaculum tali), который распознается под медиальной лодыжкой (на расстоянии 2,5 см книзу от нее) в виде поперечного узкого выступа. По внутреннему краю стопы на расстоянии 4 см книзу и кпереди от лодыжки определяется ладьевидная кость с ее бугристостью. Кзади от ладьевидной кости, между ней и лодыжкой можно определить головку таранной кости, отделенную от ладьевидной поперечно идущей щелью.

Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около 3 см от нее менее отчетливо прощупывается основание I плюсневой кости, затем – головка этой кости, за которой следует первая фаланга большого пальца.

По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки можно определить узкий костный выступ (trochlea peronealis): кпереди от него лежит сухожилие m.peroneus brevis, кзади – сухожилие n.peroneus longus. Кпереди от trochlea на наружном крае стопы определяется резко выступающая бугристость — tuberositas ossis metatarsalis.

Тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца можно прощупать пульс на a.dorsalis pedis.

Подошва (planta pedis)

Кожа подошвы плотна и толста, подкожная клетчатка сильно развита и пронизана мощными фиброзными пучками, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиальных сумок в области пяточного бугра и на уровне первого и пятого плюснефаланговых сочленений.

Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris), содержащий сильно выраженные сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уровне этих головок поперечные и продольные волокна подошвенного апоневроза образуют комиссуральные отверстия, подобные тем, какие имеются на ладони).

Фасциальные ложа и каналы подошвы. Подапоневротическое пространство подошвы идущими вглубь от апоневроза перегородками и глубокой (межкостной) фасцией разделено на четыре вместилища, или ложа, для мускулатуры подошвы. Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor hallucis) и sulcus plantaris lateralis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor digiti minimi) и связывают подошвенный апоневроз с длинной связкой подошвы; они лучше всего выражены в переднем отделе предплюсны. Глубокое ложе заключает межкостные мышцы, остальные три принадлежат подошвенным мышцам; из них медиальное ложе содержит мышцы большого пальца, латеральное – мышцы малого пальца, среднее – остальные мышцы). Таким образом, среднее ложе содержит m.flexor digitorum brevis (наиболее поверхностный слой), глубокую фасцию подошвы, m.quadratus plantae, сухожилия m.flexor digitorum longus (и mm.lumbricales) и m.adductor hallucis. Медиальное ложе заполняют mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus. Латеральное ложе занимают мышцы малого пальца: mm. abductor и flexor digiti minimi brevis.

Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно бывают изолированными, тогда как среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени.

Подошвенный канал находится в глубоких слоях предплюсны, под сводом стопы. Стенки подошвенного канала образованы: с боков – фасциальными перегородками, сверху — длинной связкой подошвы, снизу – глубокой фасцией подошвы, расположенной между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. Содержимым подошвенного канала являются m.quadratus plantae, сухожилия длинных сгибателей (пальцев и большого пальца) и оба сосудисто-нервных пучка подошвы (латеральный и медиальный). Дистально подошвенный канал ведет в клетчаточную щель среднего фасциального ложа.

Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне преимущественно таковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием подкожного абсцесса; 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы большого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев; 3) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяжелое осложнение — распространение гноя по canalis malleolaris (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени.

Сосуды и нервы подошвы. Из двух подошвенных артерий a.plantaris medialis развита слабее и идет вдоль медиальной перегородки (в sulcus plantaris medialis). A.plantaris lateralis – крупная конечная ветвь a. tibialis posterior. Она проходит между m.flexor digitorum brevis и т. quadratus plantae, затем вдоль латеральной перегородки (в sulcus plantaris lateralis) до основания V плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, образуя дугу – arcus plantaris. Последняя расположена под косой головкой приводящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. От дуги отходят аа.metatarseae plantares, из которых возникают аа.digitales plantares.

Нервы (nn. plantares medialis и lateralis) сопровождают одноименные артерии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные пальцевые нервы.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К КРОВЕНОСНЫМ СОСУДАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Повреждения кровеносных сосудов нижней конечности встречаются чаще, чем ранения сосудов верхней конечности, и сопровождаются более тяжелыми осложнениями. Тяжесть осложнений возрастает при высоких ранениях бедренной артерии и особенно наружной подвздошной артерии.

В случаях ранений подвздошных сосудов необходимы широкие оперативные доступы, создающие условия для обнажения сосудов на большом протяжении и обеспечивающие возможность выполнения восстановительных операций (сосудистый шов, замещение дефекта артерии).

Обнажение подколенной артерии (a.poplitea)

Положение больного: на животе, нога слегка согнута в коленном суставе.

Разрез кожи длиной 10-12 см проводят вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступя от срединной линии, чтобы не ранить v.saphena parva. Можно делать разрез в виде изогнутой линии. По рассечении подкожного жирового слоя обнаруживают подколенную фасцию (fascia poplitea). Фасцию рассекают по зонду в направлении кожного разреза и приступают к выделению сосуда из клетчатки.

Наиболее поверхностно, ближе к латеральному краю непосредственно под фасцией расположен n.tibialis, его надо оттянуть кнаружи: значительно глубже и медиально от большеберцового нерва расположена крупная подколенная вена, непосредственно под веной и несколько медиально в общем влагалище с ней находится а.poplitea. Артерия располагается в самой глубине вблизи суставной сумки. Вену изолируют и оттягивают крючком кзади и кнаружи.

При выделении подколенной артерии необходимо максимально щадить ее ветви. Слабо выраженный мышечный покров в области нижней трети бедра не благоприятствует развитию окольного кровообращения. Поэтому перевязка подколенной артерии выше места отхождения a.genus superior medialis et lateralis может привести к тяжелым расстройствам кровообращения.