Характеристика нарушений голоса.

Определение нарушений голоса.

Нарушения голоса – это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Помимо основных дефектов голоса - утраты силы, звучности, искажения тембра (т.е. изменения акустических свойств голоса) – отмечаются голосовое утомление и целый ряд субъективных ощущений – помехи, постоянное першение, давление, боли.

Существуют 2 основные термина для обозначения патологии голоса – афония – полное отсутствие голоса при сохранности шепотной речи и дисфония – частичные нарушения высоты, силы и тембра. По определению О.С. Орловой (2008), дисфония может характеризоваться наличием одного или нескольких признаков:

· различная степень охриплости, обусловленная нарушением дыхания

· гипер- или гипоназальность

· изменение интенсивности звучания

· расстройство высоты звучания

· изменение просодики, связанное с нарушениями ударения, темпа, ритма.

Термины свидетельствуют только о степени проявления дефекта. За ними стоят самые разнообразные изменения голосообразующих органов, а также функций эндокринной и нервной систем.

Гипотонусная дисфония – неконтролируемое снижение мышечного тонуса мышц гортани и нарушение двигательной активности голосовых складок во время фонации. При фонации остается щель в виде вытянутого овала или треугольной формы.

Гипертонусная дисфония – повышение мышечного тонуса голосовых складок, при фонации наблюдается плотное соприкосновение голосовых складок с впечатление наползания одной складки на другую.

Спастическая дисфония – дискооординация дыхания, фонации и артикуляции с крайне выраженным неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации; обусловлена спазмами в области гортани.

Также используются термины – фонастения, ринофония, истерический мутизм, патологическая мутация, голос ларингоэктомированных.

Фонастения – нарушение функции голосообразования без видимых органических изменений в голосовом аппарате. Характеризуется нарушением координации дыхания, фонации и артикуляции на фоне особой невротической предрасположенности (например, страх потерять голос перед выступлением). Болевые ощущения в горле при пении, разговоре – сухость, жжение, царапанье.

О.С. Орловой дан исторический обзор использования данного термина. Она отмечает, что термин фонастения используется для определения расстройства голоса у лиц, использующих его профеcсионально.

Впервые нарушения голоса без видимых изменений гортани описал Fraenkel (1887) и назвал его “mogophonie”. Однако большинство исследователей предпочитают использовать термин “фонастения”, предложенный Gutzmann (1890) и Flatau (1906).

Flatau (1906) под фонастенией понимал потерю или ослабление голосовой функции, при которых в гортани отсутствуют механические повреждения. Автор впервые относил фонастению к профессиональным нарушениям голоса. Он выделял различные формы фонастении:

· резеастения – нарушения голоса у педагогов, драматических актеров, ораторов;

· клезеастения – болезнь командиров, преподавателей физкультуры;

· дизодия – расстройства голоса у певцов.

N. Kotby (1995) справедливо указывает, что фонастения может быть определена как дисфония, которая характеризуется специфическими жалобами пациента, которые мешают ему в нормальной жизни, при этом слушающие часто не замечают трудностей говорящего. Дизодия, по его мнению, это расстройство певческого голоса при сохранном речевом общении.

Ринофония – носовой оттенок голоса (расстройство функции мягкого нёба и неправильное направление голосовыдыхаемой струи).

Истерический мутизм – внезапная полная потеря голоса психогенного происхождения.

Патологическая мутация – изменение голоса в период полового созревания, обусловленное увеличением гортани.

Голос ларингоэктомированных – отсутствие голоса у лиц с экспиртированной гортанью (экстирпация от лат. exstirpo, extirpatum – искоренять – хирургическая операция: полное удаление органа).

Большинство нарушений голоса – самостоятельные расстройства (связанные с нарушениями голосового аппарата). Но ряд голосовых расстройств могут сопровождать другие тяжелые нарушения речи. Голосовые нарушения также отмечаются: всегда при нарушениях слуха, иногда при интеллектуальной недостаточности и ЗПР.

Понятие о фонопедии, краткие сведения из истории фониатрии и фонопедии.

Акустика анализирует звук голоса в качестве физического явления, физиология пытается объяснить механизм порождения звука в голосовом аппарате, фониатрия как раздел медицины рассматривает заболевания, методы лечения и профилактики расстройств голосовой функции.

Расстройства голосовой функции изучались, прежде всего, фониатрией. «Фониатрия – это область медицины, которая изучает заболевания и нарушения голоса, речи, языка, слуха и глотания. Данная специальность базируется на анатомических, физиологических, диагностических и терапевтических принципах оториноларингологии и использует достижения других разделов медицины (неврологии, психиатрии, эндокринологии, педиатрии, стоматологии, ортодонтии), а также научных дисциплин немедицинского профиля (языкознания, психолингвистики, логопедии, вокальной педагогики, сценической речи, психологии, педагогики, акустики» (Ю.С.Василенко, 2002, с. 7).

Главной задачей фонопедии является коррекция голоса специальными педагогическими приемами. Термин «фонопедия» прочно вошел в современную педагогическую и медицинскую практику. Ранее различные исследователи давали свои названия проблемам восстановления голоса: фонический метод, ортофоническая или фоническая ортопедия, голосовая гимнастика. Все эти понятия подразумевали одно – исправление дефектов голоса специальными, целенаправленными тренировками голосового аппарата.

Фонопедия – комплекс педагогического воздействия, направленного на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениями, коррекцию дыхания и личности обучающегося.

Фонопедия базируется на физиологии голосообразования, на принципах дидактики и методологических основах логопедии и тесно связана с дисциплинами медико-биологического цикла. Функциональные тренировки, направленные на коррекцию голоса, проводятся с учетом патологических изменений голосового аппарата, которые диагностируются врачом-фониатром или оториноларингологом. Кроме этого для определения первичности или вторичности голосового дефекта учитывается нервно-психическое состояние человека.

Знание ее основ, а также методов профилактики голосовых нарушений необходимо логопедам при их подготовке к профессиональной деятельности.

Процессы становления науки, посвященной проблемам изучения голоса, прослеживаются со времен глубокой древности.

О.С. Орлова: проблема нарушений голоса может быть определена 4 стадиями:

1. Мифологическая

2. Метафизическая

3. Традиционная и революционная

4. Реалистическая

Речь и голос как средства коммуникации всегда рассматривались в тесном единстве. В системе образования Древней Греции важное место отводилось риторике – дисциплине, в задачи которой входило формирование правильной речи, выносливого красивого голоса, умения логично излагать свои мысли, убедительно вести полемику.

Исторические источники сохранили для нас имя Демосфена (ок. 384 –322 гг. до н.э.), сумевшего устранить с помощью специальных тренировок дефекты собственной речи и ставшего затем известным оратором. Гиппократ (ок. 460 – ок. 370 гг. до н.э.), Аристотель (384 – 322 гг. до н.э.), Гален (ок. 130 – ок. 200) изучали недостатки речи и делали попытки описать строение гортани.

Ученый средневековья Авиценна (Ибн Сина, ок. 980 – 1037) довольно подробно рассмотрел заболевания и способы лечения голосового аппарата в фундаментальном труде «Канон врачебной науки». К 1024 г. им был завершен фонетический трактат, охватывающий многие проблемы голосообразования. В нем объяснялись причины возникновения звука и процессы его восприятия органом слуха, анатомия и физиология функционирования голосо-речевых органов, давались физиологические и акустические характеристики фонем. Особое значение в механизме голосообразования отводилось голосовым складкам: ученый указывал на их активную роль в фонации. В своих трудах Авиценна подчеркивал взаимосвязь функций головного мозга и голосового аппарата.

В эпоху Возрождения (в конце XVI в.) историческое развитие мировой культуры знаменовалось появлением нового музыкального сценического жанра – оперы. Для исполнения оперных партий артист должен был обладать не только хорошими вокальными данными, но и большой выносливостью голосового аппарата, иначе наступало переутомление, и вследствие этого возникали нарушения голоса, которые уже можно было считать профессиональными.

Исследования на изолированной гортани трупов позволили немецкому физиологу И. Мюллеру установить (1840), что оформление звука зависит от строения не только гортани, но и надставной трубки.

В 1854 г. певец и вокальный педагог Мануэль Гарсия (родной брат знаменитой певицы Полины Виардо) впервые применил для осмотра гортани зеркало, изобретенное в 1840 г. Листоном, английским врачом-стоматологом. Таким образом появилась возможность обозревать гортань и колеблющиеся голосовые складки. Этот метод исследования получил название ларингоскопия (от греч. laryngis 'гортань', scopia 'смотрю') и сохраняется по сей день.

В 1905 г. в Берлинском университете немецкий врач Герман Гутцман (Н. Hutzmann) защитил диссертацию на тему «Расстройства разговорной функции как предмет клинического преподавания». Г. Гутцман – автор 13 монографий и более 300 научных публикаций, посвященных вопросам заикания, дизартрии, ринолалии, речи слабослышащих и глухих.

Сам термин «фониатрия» ввели в 1920 г. ученики Гутцмана – Г. Штерн (Н. Stern) и Милосав Зееман (М. Seemann). Последний основал и долгие годы руководил одной из первых в мире фониатрической клиникой в Праге.

В центре внимания научно-практической деятельности профессора М. Зеемана (1892 – 1975) всегда были три основных направления в фониатрии: голос, речь и слух. В 1955 г. На чешском языке вышла его монография “Нарушение речи у детей”, которая была переведена и издана на 4 языках, в том числе и в 1962 г. на русском “Расстройства речи в детском возрасте”.

Большое внимание М.Зееман уделял развитию метода реедукации (восстановлению) голоса после удаления гортани. Им разработана методика формирования пищеводного голоса у больных после экстирпации гортани. Он ввел термин “пищеводный голос” ларингоэктомированных.

Начало XX в.: выделяются две школы — «органиков» в Берлине во главе с Г. Гутцманом и «психологов» в Вене, сплотившейся вокруг австрийского ученого Эмиля Фрёшельса (Е. Fröschels).

Э. Фрёшельс – автор “Учебника по терапии нарушений речи и голоса”, ему принадлежит методика “толкательных” упражнений при лечении параличей гортани, “жевательный” метод при лечении заикания, упражнений для устранения ринолалии.

В 1924 г. по инициативе Е. Фрёшельса (1884 – 1972) был проведен 1-й Международный конгресс и организована ассоциация логопедов и фониатров, существующая и поныне (Международная ассоциация логопедов и фониатров (IALP).С 22 по 26 августа 2010 г. в Афинах проводился XXVIII конгресс IALP.

В 1971 г. был образован Союз Европейских фониатров (UEP), объединивший всех специалистов, работающих в области патологии голоса.

В России разработке основ фониатрии посвятили свои труды Е.Н. Малютин, И. И. Левидов, Ф. Ф. Заседателев, Л. Д. Работнов, М. И. Фомичев, В. Г. Ермолаев и др. Становление фониатрии и фонопедии связано с формированием Московской и Санкт-Петербургской фониатрических школ.

Первоначально изучение проблемы восстановления голоса было тесно связано с исследованием вопросов профпатологии вокалистов и научным обоснованием вокально-методических приемов. Поэтому исследования проводились преимущественно при музыкальных учреждениях. В период с 1921 по 1930 гг. они были сконцентрированы в Государственном институте музыкальной науки (ГИМНе), а после его закрытия – в консерваториях. Так, в 1928 г. Е.Н. Малютин организовывает в Московской консерватории специальную лабораторию по экспериментальной фонетике и фониатрии. В ней проводились многочисленные исследования по изучению дыхания во время пения. Е.Н. Малютин – один из основоположников Московской фониатрической школы. В своих исследованиях он большое внимание уделял стробоскопии. Им установлен факт возможности колебательных движений голосовых складок без участия аэродинамических сил.

Яркими представителями Московской школы были также Ф.Ф. Заседателев и Л. Д. Работнов. Ф.Ф. Заседателев (1873 – 1940) видел причины профессиональных заболеваний в неправильной постановке голоса и особое внимание обращал на дыхание и способ голосоведения. Результаты своих экспериментальных наблюдений он обобщил в труде «Научные основы постановки голоса» (1926, 1935), где подробно проанализировал типы дыхания, различные положения гортани при пении, рассмотрел значение и роль резонаторов. Ф.Ф. Заседателевам разработаны основные положения развития певческого голоса. Ими являются: 1) овладение костно – диафрагматическим (реберно-диафрагмальным) дыханием; 2) опора на дыхании; 3) твердая или мягкая атака звука; 4) двухрегистровое построение голоса; 5) сглаживание регистров при постепенном переходе по мере повышения шкалы преобладания так называемого головного резонирования и прикрытие звука; 6) среднее или свободно удерживаемое низкое положение гортани. Эти направления работы легли в основу современной системы постановки голоса.

Научные исследования Л.Д.Работнова (1879 – 1934) посвящены вопросам физиологии и патологии вокального голоса. Многолетние наблюдения отражены в его книге «Основы физиологии и патологии голоса певцов» (1932). Автор исследовал функции всех частей голосового аппарата и более подробно остановился на процессах дыхания. Им была высказана гипотеза о роли в процессе фонации гладких мышц бронхов и о «парадоксальном дыхании» певцов, когда грудная клетка при пении не спадает и совершаются легкие вдыхательные движения.

К представителям Ленинградской школы фониатров относится И.И. Левидов (1881 – 1941). Он изучал постановку голоса и функциональные расстройства голосового аппарата. Проделав ряд опытов и учитывая личные ощущения певца, ученый пришел к выводу, что звучание голоса «в маске» является результатом резонации носовой и придаточных полостей.

В 1930 – 1940 гг. в трудах Ф.Ф.Заседателева (1929), И.И.Левидова (1938), Е.М.Ворониной (1939) появляются указания на дифференцированное применение фонопедических упражнений при различных нарушениях голоса Л.Д.Работнов (1932), Е.М.Воронина (1939), М.И.Фомичев (1949) используют для лечения функциональных расстройств голоса фоническую ортопедию, которая состоит из следующих этапов; 1) проведение психотерапии; 2) постановка нижнереберного дыхания; 3) артикуляционная гимнастика: в начале без участие голоса, затем на шепоте; 4) упражнения со звуком. М.И.Фомичев, М.П.Блескина (1944) при восстановлении функциональных нарушений голоса применяют метод вибрационно – фонической ортопедии. Он включает предварительную беседу, ручной и вибрационный массаж в сочетании с голосовыми упражнениями. Сначала проводятся упражнения в сопряженной фонации, затем – в отраженной и потом – в спонтанной.

В монографии М.И. Фомичева «Основы фониатрии» (1949) значительное место занимают описания фонопедических мероприятий. Автор дает четкие рекомендации по правильному голосовому режиму, описывает дыхательные, артикуляционные и голосовые упражнения.

В период Великой Отечественной войны перед врачами и логопедами на первый план становятся задачи восстановления голоса в связи с ранениями голосового аппарата (М.И.Фомичев, М.П.Блескина, А.В.Шокина и др.).

Заслуживают внимания экспериментальные исследования Н.И. Жинкина (1958) в области речеообразования, которые позволили ему разработать концепцию о механизмах, участвующих в образовании речи. Он выдвинул положение, что фонация осуществляется одновременной деятельностью трех систем: 1) генераторной; 2) резонаторной; 3) энергетической.

В 1970 г. вышла в свет коллективная работа В.Г.Ермолаева, Н.Ф.Лебедевой и В.П.Морозова «Руководство по фониатрии», суммировавшая результаты научных исследований по физиологии и патологии голосообразующих органов и описывающая наиболее распространенные методы акустического анализа вокального голоса.

Московский НИИ уха, горла и носа (ныне: Федеральное государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии; ФГУ «НКЦ оториноларингологии Росздрава»): фониатры А.Т. Рябченко, Ю.С. Василенко, Г.Ф. Иванченко, Л.Е. Гончарук и др.

Санкт-Петербургский (Ленинградский) НИИ уха, горла и носа (ныне: Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»; ФГУ «СПб НИИ ЛОР Росмедтехнологий»): фониатры М.И. Фомичев, А.В. Шокина и др.

Одновременно с интересом к проблемам коррекции нарушений голоса взрослых перед врачами и педагогами возник вопрос о развитии и охране детского голоса. Еще в 30-е гг. прошлого столетия изучение особенностей становления детского голоса было предпринято в лаборатории экспериментальной фонетики, возглавляемой Е. Н. Малютиным (с 1922 по 1941 г.), при Московской консерватории. В это же время в Ленинграде И. И. Левидов на кафедре болезней уха, горла, носа Института усовершенствования врачей исследовал природу детского голоса инструментальными методами – пневмографией, ларингостробоскопией. В 1936 г. было опубликовано его методическое пособие «Вокальное воспитание детей». Автор считал необходимым правильное руководство развитием детской речи и голоса и для этого предлагал проводить в школах лечебно-профилактические мероприятия и медико-педагогическое консультирование.

В послевоенные годы в Москве при Академии педагогических наук был организован Институт художественного воспитания, в котором велись экспериментальные исследования детского голоса.

Вопросы воспитания и обучения всегда рассматривались отечественными учеными и практиками в неразрывной связи с индивидуальными возрастными особенностями развития, с учетом новейших естественнонаучных данных, при этом достигалось объединение усилий представителей различных областей науки – физиологии, психологии, морфологии. Важную роль сыграли исследования М.С.Грачевой (1956) морфологических особенностей формирования гортани, функционального взаимодействия мягкого нёба и голосовых складок. Э.К.Сийрде (1970) был проведен сравнительный количественный и качественный анализ своеобразия дыхательной функции у людей, имеющих различные речевые патологии – заикание, дефекты речи в результате нарушений слуха, у людей с нормальным голосообразованием и у певцов. Материалы такого сопоставления подтвердили значимость и в патологических случаях необходимость коррекции и специальных тренировок дыхания, направленных на исправление речи и голоса.

Зависимость состояния голоса от развития музыкального слуха детей подчеркивалась в работах отечественных авторов Е. М. Малининой (1967), М. Ф. Заринской (1963) и чешского фониатра Е. Седлачковой (1963), подтвердивших, что снижение акустико-фонационных стереотипов и ослабление способности восприятия звука влияют на регуляцию самой фонации.

Нарушения голосовой функции и интонации у детей с различными нарушениями речи исследовались В.И.Филимоновой (1990), Т.В.Колпак (1999) и Л.А.Копачевской (2000). В работах этих авторов представлены различные приемы проведения педагогического обследования и выявления акустических характеристик голоса и подтверждено, что его патология часто является компонентом структуры речевого дефекта.

Развитие голоса у детей с различными речевыми нарушениями рассматривается в диссертации В.И. Филимоновой «Состояние голоса у дошкольников с речевой патологией» (М.,1990). Автор отмечает, что у 35 % заикающихся детей наблюдается снижение громкости, осиплость разной степени, назализация. У 80 % детей с ОНР – отклонения акустических характеристик и интонационной стороны. Результаты анализа анамнестических сведений свидетельствуют о том, что в доречевом периоде была слабая модуляция голоса, монотонность, непродолжительность. У большинства детей отсутствует логическое ударение, речевое дыхание нарушено (произнесение фразы прерывается частым дополнительным вдохом). Недостаток выразительности у детей с ФФН – у 15,5% страдает сила голоса – осиплость, слабость, снижение модуляции, глуховатый тембр.

В 1990 г. была переведена на русский язык и опубликована монография американского педагога Д. К. Вильсона (D. К. Wilson) «Нарушения голоса у детей», в которой затронуты многие аспекты голосовой патологии — анатомия и физиология, инструментальные методы обследования, лечение и голосовая терапия. В ней также рассматриваются и проблемы нарушения голоса взрослых, ибо они зачастую берут свое начало с изменений голосовой функции в детстве..

Д.К.Вильсон (1990) обобщил опыт лечения дисфоний зарубежными авторами. Он выделяет следующие этапы работы по восстановлению голоса: введение в голосовую терапию, анализ голоса, изменение голосового поведения, постановка хорошего голоса. Автор считает, что фонопедия может быть единственным видом коррекции голоса и речи или проводиться в комплексе с другими методами лечения.

С 70-х гг. 20 столетия заметно возросло число публикаций, посвященных различным аспектам патологии голоса, подготовленных педагогами-логопедами. Так, С.Л. Таптапова (1963, 1971, 1974, 1985, 1990) разработала методику восстановления звучной речи после удаления гортани или ее частичной резекции; Е.С.Алмазова (1973) предложила систему упражнений по коррекции голоса детей при рубцовых деформациях гортани; Е.В.Лаврова (1971, 1974, 2001) изучила и описала различные расстройства голоса функционального и органического генеза; О.С.Орлова (1980, 1998, 2001) исследовала сложные проблемы спастических нарушений голоса и обозначила систему коррекционной работы по предупреждению и устранению нарушений голоса у педагогов.

Многие авторы (Е.С. Алмазова, И.И. Ермакова, Е.В. Лаврова, И. Максимов, О.С.Орлова и др.) указывают на необходимость тесного сотрудничества между логопедом и ларингологом, подчеркивая, что голосовая реабилитация требует комплексного подхода и учета медицинских, функциональных и психологических аспектов нарушения голоса.

В 1991 г. была создана Ассоциация фониатров и логопедов (фонопедов) России, которая в качестве коллективного члена вошла в Союз Европейских фониатров и в Международный Союз. Российская ассоциация организует ежегодные конференции, посвященные актуальным вопросам исследования, лечения и восстановления голосовой функции, к участию в которых привлекаются специалисты из СНГ, а часто и из Европы.

В ноябре 2007 г. создана Российская общественная академия голоса – это общероссийская общественная организация, деятельность которой посвящена уникальному природному феномену–голосу человека–как с научных, так и с общекультурных позиций.С марта 2009 года Академия является коллективным членом Международной ассоциации логопедов и фониатров (IALP).

В Республике Беларусь: