Введение назогастрального зонда.
Показания: взятие желудочного сока; кормление больного, промывание желудка.
Принадлежности:
· желудочный зонд;
· вазелин или глицерин;
· шприц 60-150 мл с наконечником-катетером,
· 0,5-1% раствор дикаина
· Лента для перевязки зонда,
· Индикаторная бумага для определения уровня pH,
Техника.
1. Измерьте длину зонда от преддверия носа до мочки уха и вниз по передней грудной стенке так, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка. Это соответствует расстоянию, на которое должен быть введен зонд.
2. Обильно нанесите на зонд смазку (вазелин или глицерин).
Если у больного сильно выражен рвотный рефлекс, то перед введением зонда ему необходимо смазать зев и глотку 0,5-1% раствором дикаина.
3. Попросите пациента наклонить голову. Конец зонда кладут на корень языка и просят больного сделать глотательное движение, при этом продвигая зонд в пищевод.
Сразу, как только зонд проглочен, убедитесь, что пациент может ясно говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигайте зонд до отмеченной длины.
4. Убедитесь в правильном местонахождении зонда в желудке путем введения 20 мл воздуха с помощью шприца с наконечником-катетером, выслушивая фонендоскопом эпигастральную зону. Выделение большого объема жидкости через зонд также подтверждает расположение последнего в желудке.
Противопоказания:
· недавняя операции на пищеводе или желудке;
· отсутствие рвотного рефлекса
· осложнения и их профилактика:
Попадание зонда в трахею приводит к обструкции дыхательных путей, которая легко диагностируется у пациента с сохраненным сознанием (кашель, невозможность говорить). При подозрении на попадание зонда в трахею, последний извлекается, меняется положение шеи и манипуляции возобновляются.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. При возникновении кровотечения показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение, проведение корригирующей, гемостатической терапии, при необходимости установка зонда Блекмора.
При зондировании через нос: повреждение ноздри. Предотвращается хорошим смазыванием зонда и прикреплением его так, чтобы он не давил на ноздрю. Зонд должен всегда быть тоньше, чем просвет ноздри. Носовое кровотечение обычно прекращается самостоятельно. Однако, если оно спонтанно не остановилось, следует удалить зонд, определить источник кровотечения и применить соответствующее причине лечение.
ЗОНД БЛЕЙКМОРА
используют для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода. Это многоканальный зонд с двумя баллонами, желудочным и пищеводным.
А. Перед установкой зонда проверяют баллоны на герметичность. В желудочный баллон вводят 300 мл воздуха, а пищеводный раздувают до 40 мм рт. ст., используя мембранный манометр. После этого оба баллона погружают в воду.
Б. Прикладывают зонд к больному так, чтобы кончик желудочного баллона совпал с мечевидным отростком грудины. На высоте носа на зонде делают отметку. После местной анестезии носоглотки хорошо смазанный зонд вводят через ноздрю в желудок. Зонд нужно ввести на 15 см глубже отметки.
В. В желудочный баллон вводят 30—40 мл воздуха и проводят рентгенографию верхнего этажа брюшной полости. Убедившись, что желудочный баллон находится в желудке, вводят в него еще 250—350 мл воздуха. Раздувание желудочного баллона в просвете пищевода опасно разрывом пищевода, что почти всегда смертельно. К наружному концу главного канала зонда подвешивают груз 0,5 кг.
Г. Промывают желудок. Если в используемой модели зонда Сенгстейкена—Блейкмора нет канала для отсасывания из пищевода, в верхний отдел пищевода вводят обычный назогастральный зонд, который присоединяют к отсосу, работающему в прерывистом режиме.
Д. Если кровотечение продолжается, раздувают пищеводный баллон до 40 мм рт. ст.
Е. Регулярно измеряют давление в обоих баллонах.
Ж. При появлении признаков дыхательной недостаточности желудочный и пищеводный баллоны немедленно сдувают.
З. При продолжающемся кровотечении из желудка пересматривают тактику. При кровотечении из варикозных вен пищевода, подтвержденном эндоскопически и остановившемся после баллонной тампонады, пищеводный баллон оставляют раздутым на 24 ч, желудочный баллон — на 48 ч. В течение вторых суток груз должен быть 0,3 кг. Через 48 ч сдувают желудочный баллон, снимают груз и удаляют назогастральный зонд. Зонд Сенгстейкена—Блейкмора со спущенными баллонами оставляют на месте еще на 24 ч.
И. При рецидиве кровотечения тампонаду повторяют.
К. Если кровотечение не возобновляется, зонд Сенгстейкена—Блейкмора можно удалить. Для облегчения процедуры назначают внутрь 60 мл вазелинового масла и через полчаса извлекают зонд.
ЛАПАРОЦЕНТЕЗ
Показания для лапароцентеза:
• удаление асцитической жидкости;
• введение шарящего катетера;
• лапароскопия;
• забор содержимого брюшной полости для цитологического или бактериологического исследования.
Принадлежности:
• шприц 20 мл с иглой;
• новокаин 0,5% - 50,0;
• скальпель;
• антисептик (3% р-р йода, кутасепт и др.);
• троакар;
• хирургическая игла;
• шовный материал;
• иглодержатель;
• бельевая цапка;
• таз или ведро для удаление асцитической жидкости.
Техника лапарацентеза
1. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика.
2. Производят местную анестезию места пункции (выше или ниже пупка по срединной линии) раствором новокаина 0,5% - 20 мл.
3. В поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 1 см;
4. Формируется держалка из шелковой нити, которой прошит верхний край кожной раны или из бельевой цапки.
5. Через кожный разрез и подкожную клетчатку по направлению к апоневрозу проводят троакар и вращательными движениями в сочетании с легкими поступательными движениями, проводят его в брюшную полость. При этом врач четко ощущает момент провала, обусловленный преодолением линии апоневроза. Троакар проводят в собранном виде со стилетом.
6. Трубку троакара фиксируют рукой и стилет удаляют.
При асците лапароцентез производят по срединной линии на середине расстояния от пупка до лобка. Жидкость из брюшной полости выпускают медленно, наблюдая за состоянием больного, т.к. аспирация содержимого быстро в течение короткого промежутка времени может привести к резкому падению внутрибрюшного давления и развитию коллапса. При внезапном прекращении вытекания жидкости из брюшной полости, обусловленном обструкцией троакара сальником, необходимо слегка сдвинуть троакар вперед или на себя, а также движением вверх или вниз. С целью постоянной или этапной аспирации асцитической жидкости через гильзу троакара в брюшную полость вводится ПХВ трубка, которая фиксируется к коже.
Противопоказания: спаечный процесс; метеоризм.
Возможные осложнения при лапароцентезе: перфорация полых органов; повреждение сосудов брыжейки кишок, сальника. При повреждении внутренних органов показана лапаротомия.