Общая симптоматика кератитов

Классификация: 1.Экзогенные К.: 1) Эрозия рог.; 2) Травматические К.; 3) Инфекционные К.; 4)Кератиты, вызванные заболеваниями конъюнкт., век, желез хряща; 5) Грибковые К.

Эндогенные К.: 1) инфекционные (туберкулез., сифилитич., герпетич.); 2) нейропаралитические К.; 3) Авитаминозные.

Кератиты невыясненной этиологии

К. начинается с образ. в рог. инфильтрата – скопление клеток, проник. из краевой петли. Воспалит. фокус имеет серый или желт. цвет, нечеткие границы, окружен помутнением. Инфильтрат м.б. разных размеров (от точечного до всей рог.), разной формы (монетовид., в виде ленточки). Процесс сопровожд. покраснением глаза – перикорнеальной инъекцией. Очаг воспал. раздраж. нерв. оконч. à рогович. синдр. (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инород. тела, перикорнеал. инъекция). Последующая судьба иняильтрата м.б. различ.: 1. бесследное рассас. (редко), 2. при порадении передней погран. пластинки и собств. вещества à остается рубец. Но расса. инфильтрата на 1-ой стадии – редко.

Стадия распада инфильтрата. Характериз. отторжением эпит., некрозом тк., ее изъязвл. Величина дефекта – от едва заметного до обширных язв. Язва может возникн. и вследствие попадания инф. при незначит. и даже незаметных поврежд. рог. без стадии инфильтрата. Дно и края язвы инфильтрир., чаще мутно-серые. Окруж. рог. также инфильртирована и отечна. Язва может распростран. по пов-сти и в глубину. Она может достиг. задней погран. пластинки, к-рая под влиянием внутриглаз. давл. выпячивается в виде черного пузырька. Дальше возможно разруш. задю погран. пласт. и выпадение рад. с послед. ее сращ. с краями рогович. дефекта – передние синехии. К. почти всегда сопровожд. васкуляризацией. При язвах рог. новообраз. сос. совпадает с началом ее очищения: усеньшение инфильтр. краев и дна, отторж. некр., расса. помутнений. С краев язвы нарастает эпит., покрывая дефект – выстланное эпителием углубл. наз. фасетка. Образование рубца – разрастание соед. тк. пож эпит. В активной стадии восп. к К. могут присоедин. явления иритации рад., а порой – ирит и иридоциклит. У ряда б-ных появляется гипопион (гной в перед. камере). Гной до прободения язвы стерилен. После прободения – условия для развития эндофтальмита и панофтальмита. Образ. перед. синехий à вторич. глаукома. 74. Герпетические кератиты

По частоте – 1-е место среди заболеваний рог. Классификация: 1. Первичные герп. К. (а. эпителиальный К.; б. кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией); 2. Послепервичные герп. К. (А. Поверхностные формы: а. эпителиальный К.; б. субэпителиал. точечный К.; в. древовидный К.; Б. Глубокие формы К.: а. метагерпетический; б. дисковидный; в. глубокий диффузный; в. кератоиридоциклит) Классификация (по лекции): 1. Поверхностные (а. эпителиал.; б. древовид.). 2. Глубокие (а. дисковидный). Первичные – свойственны детскому возрасту, послепервичные – взрослому. Первичные герп. К. Инокуляция возбудителя – вир. герпеса происх. в раннем детстве. Возбуд. проник. ч-з кожу, слиз., либо при прямом контакте, возд.-кап. или гематоген. путем. При достаточной активности à поражение конъюнкт. и рог., типичные для первич. герпеса глаза. Но чаще вир. герпеса длит. время остается латент. Один из резервуаров – эпит. конъюнкт. Активация à послепервич. кератит. Провоцир. роль – выброс в кровь стериод. горм., к-рые подавляют продукцию интерферона. Эпителиальный К. часто сочет. с конъюнктивитом. Характериз. появл. точечных беловатых очажков помутн. и образ. пузырьков, приподним. эпит. Отторж. эпит. à эрозии. Изменения не стойкие – быстро зажив. Кератоконъюнкт. с изъявл. и васкуляриз. Наблюд. диффуз. помутнение эпит. с послед. деструкцией и отторж. à язва. В итоге – стойкое помутнение рог. Послепервичные герп. К. Их признаки: 1. частая связь с предшеств. лихорад. заболев.; 2. сниж. чувствит. рог.; 3. слабая тенденция к васкуляриз.; 4. замедл. регенер.; 5. рецидивир.; 6. нет конъюнктивита; 7. редкость эпителиальных точеч. К.; 8. пораж. чаще 1 глаз. Эпителиал., точеч. субэпителиал. К. – клиника как при первич. (нет конъюнкт. и регионар. аденопатии). Древовид. К. – умер. выраж. субъект. ощущ. Есть рогович. синдр. Выявл. группы пузырьков, к-рые соедин. и образ. причудливые инфильтраты. К.пр. протек. вяло и упорно. Нередко – повторное отторжение регенер. эпит. Метагерпетический К. распростр. на глубокие слои рог. à обшир. язва. Рог. вокруг отечна и утолщ. Постоянно сопровожд. иридоциклитом. Длит. течение. В исходе – обширное помутнение рог. Дисковид. К. Начин. с отека эпит. в центре рог., быстро распростр. на строму, формир. округл. очаг серовато-белого цвета с белым пятном в центре. Васкуляриз. появл. поздно. Течение упорное, исход – рубцовое помутнение, резкое снижение зрения. !Не распадается!. Лечение. 1. Поднятие местного иммунитета (интерферон, индукторы – 8 р. в день; 2. ИДУ 8 р. в день. Ацикловир. 3. Левомицетин (профилактика бак. инф.) 0.25%. 3. Витамины, противоотеч. ср., кератопластика. 4. Купирование явлений раздражения сос. обол. 5. Хир. лечение (соскабливание пораж. эпит., кератопластика). Глубокий кератит. Капли не проникают à субконъюнкт. – полудан, гигаин, интерферон. Противовир. препарат – мази. Нестероид. противовосп. Тактивин (повыш. реактивн.) Профилактика: 1. «Терапия по сигналу». Сигнал – покраснение глаза, покалывание à интерферон, пирогенал. 2. Вакцинация (герпетич. поливакцина п/к ч-з день 1-3 нед.)

Хронический иридоциклит

Деление на острые и хр. И. условно. Острые могут переходить в хрон. Острому воспалению соотв. экссудативно-инфильтративный, хроническому – инфильтративно-продуктивнй процесс.

И. – забоелвание рад. и цилиар. тела. Всегда – на фоне другого общего заболевания (туберкулез, сифилис и др., корь, грипп, грибки, м.б. – как осложнение кариеса, синусита, ревматизма, др.). Болезнь Стилла – юношеский ревм. артрит+иридоциклит. Т.о. при И. необходимо обследование фтизиатра, ревматолога, инфекциониста. Возбуд. à в орг. à образ. а.т. Разветвленная сосуд. сеть увеал. тракта – удобное место для осаждения иммкн. комплексов. Развитие болезни зависит от: 1. вирулентности возбудителя 2. состояния гематоэнцеф. барьера; 3. состояния иммунитета.

Обысно пораж. 1 глаз.

Клиника: Покраснение глаза (перикорнеал. инъекция). Резкие боли в глазу, при пальпации. Падение остроты зрения. При повторном И. – образуется много белка в перед. камере à падение зрения до светоощущения. Кардинальный признак – стушеванность рисунка рад., изменение цвета и сужение зрачка (из-за отека рад.). Нередко – гипопион, при геморрагич. И. – гефема. При И. – признаки рогович. синдр. (из-за общей иннерв.). И. на зад. пов-сти рог. преципитатов много, они полигональные, по консистенции – застывший жир («сальные»). Во влаге перед. камеры – легкое помутнение. Изменяется цвет рад.: синяя, голубая à зеленая; коричневая à серая. Это происх. за счет отека и резкого кровенаполнения сос. Могут появл. задние синехии. На хрусталике и стекл. теле м.б. отложение белка (главная причина падения зрения). Частые рецидивы à помутнение стекл. тела. Шварты стекл. тела могут отслаивать сетчатку. Вследствие недостат. лечения или тяжелого течения рад. может оказаться спаянной с хруст. по всему зрачковому краю (сращение зрачка), при дальнейшем отложении экссудата à заращение. Сращение и заращение à внутриглаз. жидк. в зад. камере выпячивает рад. кпереди – бомбированная рад. à м.б. вторичная глаукома. Лечение. 1.Неотложная помощь – мидриатики (профилактика сращения зрачка с хруст.) Подавление воспаления – кортикостероиды (инъекция под конъюнкт. или закап.) Местно – триада: 1. мидриатики (цикломет, атропин 3-4 р. в день), 2. адреналин 0.5% 3-4 р. в день, 3. суспензия дексазона или преднизалона. Для растворения белкового осадка – протеолитчиеские ферменты (с пом. электрофореза, начиная со 2-3-го дня); Общее лечение (антигист. препарат, ингибиторы простагландинов – ортофен, индометацин, вольтарен, кортикостероиды. !Лечить основное заболевание! Передняя полярная К. – ограниченное помутнение белого цвета, распол. у перед. полюса хруст., слегка проминир. перед. капсулу. Морфол. это участок субкапсуляр. эпит. Возникает как следстие наруш. эмбр. развития или внутриутроб. ирита. Задняя полярная К. локализ. у зад. полюса хруст. К. пр. это остаток а. стекл. Тела Оба виде не подлежат опер. леч. (т.к. серьезно не нарушают центра. зр.) Зонулярная (слоистая) К. – наиболее частая врожд. К. Характерно чередование прозрач. и мут. слоев хруст. Мут. слой распол. на границе взрослого и эмбрион. ядра. По экватору в зоне взрослого ядра имеется второй слой помутнения, отдел. от 1-го слоем прозрач. волокон. Помутнения второго слоя клиновидные, неоднородные по интенсивности. Снижение зрения определяется интенсивностью помутнения. Вопрос о хир. леч. – индивидуально. Тотальная (диффузная) К. область зрачка серого цвета. Помутнение гомогенное. Предметное зрение к.пр. отсутствует. Требуется раннее опер. лечение (в первый год), пока не развилась глубокая амблиопия. Все детские К.. по консист. мягкие à легко удаляются экстракапсулярно методом аспирации и вымыванием спец. иглой ч-з минимальный разрез.

Старческие катаракты

М.б. корковой (серая) – чаще, ядерной (бурой) и смешанной. Является наиболее распростр. приобретен. К. Корковая К. Первые призн. помутнения возник. в коре хруст. у экватора. Центр. часть долго остается прозрач. à острота зр. не страдает. Жалобы: появление мушек или дыма перед глазами. М.б. полиопии (видение нескольких предметов одним глазом). Клиника – 4 стадии: 1. Начальная К. М.б. без жалоб или жалобы (см. выше). Для выявл. необх. фокальное освещение, проход. свет, биомикроскопия. Лучше – через расшир. зрачок. Боковое (фокал.) освещ. – на черном зрачке видны спицеобраз. серые помутнения. Их верхушки напр. к центру. В проход. свете на фоне роз. зрачка помутнения черные. Биомикр. уточняет локализ. очагов, распад хруст. волокон (первый признак начин. корковой К. – оводнение хруст. – субкапсуляр. вакуоли, расслоение волокон). Период длится 2-10 лет. Стадия зрелой (набухающей) К. Усиливается оводнение хруст. Помутнение захват. почти всю кору à резкое снижение зрения. В бок. освещ. – хруст. имеет серо-белый цвет с перламутр. оттенком. Самые поверхн. слои коры еще сохр. прозр. à видна полулунная тень от рад. на мутные соли хруст. Набухание хруст. à уменьшение глубины перед. камеры, вход в бухту перед. камеры суж. При бурном набухании – угроза гипертензии. В прох. свете – неравномерный тусклый рефлекс глаз. дна. Биомикр.: часть волокон сохр. прозрачность, увел. кол-во водяных щелей, в них – детрит. Острота зр. резко сниж. Длится долго Стадия зрелой К. Постепенно хруст. теряет воду, перед. камера кглкбл. Помутнение стан. гомоген. Исчезает предметное зр. Биомикр. не удается получить полного оптич. среза. Пластинчатая диссоц. не выявл., но видны узкие щели. Под капсулой – бляшки (разраст. хруст. эпит.) Перезрелая К. – несколько этапов. Хруст. волокна – дегенер., распад, гомогениз. Распад белк. молекул à ув. онк. давл. à объем хруст. увел. Кора превращ. в жидкую массу молочного цвета (молочная К.). Перед. камера стан. мелкой. Оптич. зоны не различимы, помутнение гомоген. Под капсулой – бляшки. Разжиж. массы резорбир. à объем хруст. уменьш., рад., потеряв опору, нач. дрожать при движ. глаз. Кора просветл. за счет частич. рассас. масс, бурое ядро опуск. книзу (морганиевая К.) Кора может полностью рассас. Последний этап – полное рассас. ядра. Остается лишь капсула с бляшками. Это – афакия. Бурая К. Централ. зр. наруш. рано. Желание снять пресбиопические очки, читать без них. Развив. временная близорукость (т.к. усил. преломл. способн. хруст.). Центр хруст. преломляет сильнее периферии. При бок. освещ. – хруст. имеет светло-зеленый оттенок. В проход. свете сохр. розовый рефлекс, на фоне к-рого – тонокозернистые помутнения. Поздняя насыщенность окраски ядра нарастает до коричневого цвета. Никогда не бывает оводнения хруст. Опер. – к.пр. в незрелой ст. (при еще сохран. предметном зрении). Показания к опер. – сотояние функции зрения обоих глаз. Если К. созрев. в 1 глазу – до полной зрелости не спешить с опер. При снижении зр. на оба глаза – руководствоваться трудоспособностью чел-ка. При зрелой К. откладывать операцию нельзя.