Этиология и патогенез психопатий
В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформировалось 2 основных направления — конституционально-генетическое и социально-психологическое.
В пользу концепций первой группы свидетельствует ряд исследований и наблюдений о корреляции между телосложением человека и его характерологическими особенностями; более частое совпадение характерологических качеств у монозиготных близнецов (однояйцевых) по сравнению с дизиготными (разнояйцевыми). Эти наблюдения подтверждаются также и в случаях, когда монозиготные близнецы по различным случайным обстоятельствам воспитывались раздельно приемными родителями. Хотя роль конституционально-генетических факторов в формировании патологии личности не вызывает сомнений,
данная концепция, к сожалению, не раскрывает непосредственного механизма формирования психопатий. Следует учитывать, что формирование личности — это длительный процесс, который не может во всех своих деталях быть определен к моменту рождения человека.
В психиатрической и другой научной литературе накопилось достаточно данных, указывающих на важное значение внешних факторов в развитии патологических личностных особенностей (психопатий).
Из внешних вредностей особую группу составляют внутриутробные инфекции и интоксикации, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве. Отмечено, что среди лиц, которые перенесли родовые травмы и различные вредности с поражением ЦНС в детстве, доля пациентов с психопатическими проявлениями существенно выше, чем в среднем в популяции. В данном случае имелись в виду наблюдения, где не было интеллектуального недоразвития, но имелись расстройства поведения и социальной адаптации. Приведенные данные указывают на то, что в части случаев причиной формирования дисгармоничной личности могут быть органические повреждения эмбриона и плода, что приводит к искаженному развитию ЦНС, а в дальнейшем к формированию дисгармонии личности. Иногда такие случаи, где наряду с психопатическими проявлениями имеются очевидные признаки поражения ЦНС, называют органическими психопатиями. Следует, однако, заметить, что в большинстве случаев психопатии не сопровождаются очевидными признаками поражения ЦНС.
Большой интерес представляют исследования, в которых оценивается значение психологических механизмов и психогенных факторов в формировании личностных расстройств. Расстройства личности отмечаются с высокой частотой у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье. Большое значение имеют и особенности воспитания ребенка в семье. Так, жесткий авторитарный стиль воспитания ребенка может вести к развитию психастенических черт, воспитание по типу «кумира семьи» способствует формированию истерических черт, игнорирование нужд и интересов ребенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «золушки» могут сформировать астенические черты, аффективную возбудимость и т.д.
Другой подход к изучению психопатии, получивший наиболее широкое распространение в таких странах, как США и Англия, психодинамический. Согласно этой концепции, построенной на методологических принципах учения 3. Фрейда (см. раздел 1.1.4), психопатическое поведение обусловливается нарушением межличностных отношений в очень ранние периоды развития ребенка (до полного завершения формиро-
вания мышления и речи). Это приводит к особой фиксации на ранних стадиях развития (в первую очередь сексуального). Проявлением фиксации являются патологические комплексы (например, эдипов комплекс, комплекс кастрации, комплекс неполноценности) и извращенный набор психологических защитных механизмов, которые могут обнаруживать себя как психопатологическими проявлениями, так и криминальным поведением. К сожалению, в большинстве своем данные соображения не были подкреплены надежными научными данными; они во многом умозрительны, поскольку не поддаются экспериментальной проверке, и, кроме того, внутрисемейные отношения рассматриваются изолированно от социального окружения и соответствующих влияний (следует заметить, что сам «пансексуализм» 3. Фрейда возник, вероятно, как реакция на ханжеское отношение к вопросам секса в патриархальной Европе).
В понимании нейрофизиологических основ психопатии большое значение имели разработанные И.П. Павловым положения о типах высшей нервной деятельности и о сбалансированности деятельности первой и второй сигнальных систем (см. раздел 1.2.3). В основе концепции И.П. Павлова лежит анализ соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Многие выводы И.П. Павлова о механизмах истерии и психастении были надежно подтверждены экспериментальными наблюдениями и сохранили научную ценность и по сегодняшний день. Однако следует учитывать сложное многоуровневое строение психики человека, так что нейрофизиологические объяснения механизмов поведения человека могут дать лишь представления об одной из сторон этого сложного комплекса. На условность использования экспериментальных моделей для понимания поведения человека постоянно обращал внимание и сам И.П. Павлов.
В последние годы была сформирована новая психологическая концепция — этологическая (ethologia от греч. «ethos» — обычай, привычки, и «logos» — учение). Согласно этой концепции, поведение человека непосредственно вытекает из его животного прошлого. Таким образом, изучая поведение животных, можно анализировать и поведенческие механизмы, свойственные человеку. В рамках этой концепции австрийский ученый К. Лоренц (1903—1989) в экспериментах на птицах описал новый механизм, определяющий поведение (помимо хорошо известных наследуемых инстинктов и научения, основанного на условных рефлексах). Этот механизм он назвал «импринтинг» (впечатывание, отпечатывание). Он реализуется в очень раннем возрасте, когда восприятие некоторых внешних стимулов вызывает определенные формы поведения, отличающиеся особой стойкостью, часто сохраняющиеся в течение всей оставшейся жизни. Так, были показаны трудно-
сти или даже невозможность формирования социализированных форм поведения у животных (особенно приматов), содержавшихся с момента рождения в изоляции. Исходя из этих предпосылок, была сделана попытка рассмотреть процесс развития детей. Было отмечено отставание в развитии детей, которые до 2-летнего возраста воспитывались в специальных учреждениях при отсутствии «ключевой фигуры» (матери, приемной матери). Обнаружено также, что у детей, воспитанных в раннем детстве в условиях гиперопеки, повышен риск психосоматических расстройств.
В заключение следует сказать, что пока нет общепризнанной теории развития психопатий. Вероятнее всего, развитие личности определяется действием комплекса факторов. Результат такого комплексного влияния может быть многозначным. Он будет зависеть от степени патогенности каждого из этих факторов, их относительной значимости. Следует также учитывать, что внешняя среда может оказывать не только патогенное, но и благотворное влияние на личность человека. В частности, показано, что благоприятное воспитание детей с органическими дефектами ЦНС может способствовать компенсации даже значительного дефекта и формированию вполне адаптированной личности.
Диагностика психопатий
Распознавание психопатий, в том числе и их отдельных форм, не представляет больших трудностей. Они выявляются, как правило, в процессе межличностных отношений, хорошо замечаются окружающими. Особенно это относится к таким формам психопатий, как возбудимая и истерическая. У лиц с этими формами психопатий постоянно встречаются проблемы и конфликты во взаимоотношениях со многими непосредственно их окружающими людьми. Более трудной для распознавания является паранойяльная психопатия. Не всегда бывает легко установить необоснованность притязаний или бредовых идей у лиц с этой формой психопатии, так как они обычно приводят многочисленные факты и доводы, якобы оправдывающие такие идеи. При отсутствии объективной информации они кажутся правдоподобными. Нередко эти лица у многих вызывают сочувствие и поддержку. Со временем система болезненной трактовки расширяется и усложняется, новые лица включаются в круг «врагов». Однако в отличие от бредовых идей данные патологические образования тесно связаны с конкретными событиями; отсутствует явная противоречивость; паранойяльные системы достаточно устойчивы, сохраняются многие годы. Изредка эти идеи могут быть доступны временной коррекции и дезактуализации при изменении обстоятельств.
Значительные сложности также возникают при диагностике шизоидной и психастенической форм психопатий и их отграничении от шизотипических расстройств. Как и при шизоти-пическом расстройстве, данным пациентам свойственна замкнутость. Психастеники, хотя и стремятся к общению, но в силу своей нерешительности и неуверенности резко ограничивают свои контакты. Следует иметь в виду, что личностная патология при шизотипическом расстройстве не вытекает непосредственно из всего предшествующего развития и воспитания индивида — она даже может представлять определенный контраст с преморбидными личностными особенностями. С течением времени при шизотипическом расстройстве личностная патология нередко прогредиентно нарастает.
Возникают определенные трудности отграничения психопатий от психопатоподобных состояний, т.е. от проявлений изменений личности при тяжелых психических заболеваниях (см. раздел 13.3). Многие психические заболевания, как эндогенные, так и экзогенные (шизофрения, эпилепсия, атрофичес-кие процессы в мозге, нейросифилис, СПИД, травмы головы и др.), на различных этапах своего развития могут проявляться симптоматикой, сходной с психопатиями. Следует учитывать, что каждое из указанных заболеваний имеет специфическую клиническую картину и динамику. Хотя название некоторых психопатий предполагает сходство с симптомами этих заболеваний (шизоидная, эпилептоидная, истерическая психопатия), однако в отличие от текущих заболеваний психопатии отличаются относительной стабильностью, их черты можно проследить в течение всей жизни человека, начиная с раннего детства.
Расстройства влечений являются либо симптомом в структуре различных заболеваний, либо самостоятельным моносим-птомным расстройством. То же самое можно сказать о нарушениях сексуальных влечений. Точное выяснение последовательности возникновения симптомов, динамики патологических явлений, особенностей воспитания в процессе сбора анамнестических данных позволяет понять природу наблюдаемых расстройств.