Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой

С начала XX в. в медицинской практике уделяется значитель­ное внимание приступам функциональных расстройств с вне­запно возникающей соматовегетативной дисфункцией и выра­женной тревогой.

Первоначально подобные приступы связывали с поражением вегетативной нервной системы. Пароксизмы классифицировали в соответствии с существующим представлением о разделении вегетативной нервной системы на симпатическую и парасимпа­тическую. Признаками симпатоадреналовых кризов считаются чувство сердцебиения, озноба, полиурия, страх сердечной смер­ти. Вагоинсулярные кризы традиционно описываются как присту­пы «дурноты» с ощущениями удушья, пульсации, тошноты и потливостью. Специальные нейрофизиологические исследова-

ния, однако, не находят аналогии между клиническими про­явлениями приступов и преобладающей активностью того или иного отдела вегетативной нервной системы.

Некоторое время подобные пароксизмы пытались рассмат­ривать как проявление эпилептиформной активности, локали­зованной в диэнцефальной зоне, гипоталамусе, структурах лимбико-ретикулярного комплекса. В соответствии с этим приступы обозначались как «диэнцефальные кризы», «гипота-ламические приступы», «стволовые кризы». В большинстве случаев, однако, не удалось подтвердить наличие органичес­ких изменений в указанных структурах. Поэтому в последние годы данные приступы рассматриваются как проявление веге­тативной дисфункции.

В МКБ-10 для обозначения подобной патологии применя­ется термин «панические атаки» [F41.0]. Под этим названием описываются спонтанные повторяющиеся приступы интенсив­ного страха, как правило, длительностью менее часа. Раз возникнув, приступы паники обычно повторяются со средней частотой 2—3 раза в неделю. Нередко в дальнейшем присое­диняются навязчивые страхи транспорта, толпы или замкну­тых пространств.

С диагностической точки зрения панические атаки не явля­ются однородным феноменом. Показано, что в большинстве случаев приступы развиваются либо непосредственно после действия психотравмирующего фактора, либо на фоне длитель­но существующей стрессовой ситуации. Данные состояния с точки зрения российской традиции расцениваются как прояв­ления неврозов (см. раздел 21.3.1). Однако следует учитывать значение и таких факторов, как наследственная предрасполо­женность и психофизиологическая конституция. В частности, исследователи обращают внимание на связь приступов страха с дисфункцией в обмене нейромедиаторов (ГАМК, норадре-налин, серотонин). Показана предрасположенность к паничес­ким атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыхание С0₂).

При возникновении соматовегетативных пароксизмов прихо­дится проводить дифференциальную диагностику с эпилепси­ей, гормонально активными опухолями (инсулинома, феохро-моцитома, гипофункция и гиперфункция щитовидной и пара-щитовидных желез и др.), абстинентным синдромом, климак­терием, бронхиальной астмой, миокардиодистрофией.

Истерические припадки

Вызванные действием психотравмирующих факторов функцио­нальные приступообразные расстройства, развивающиеся по механизму самовнушения, носят название истерических при-

Таблица 11.2. Дифференциальная диагностика истерического и большого судорожного припадка

Большой судорожный припадок

Истерический припадок

Спонтанное внезапное начало Внезапное падение, возможна травматизаиия Резкая бледность, переходящая в цианоз Отсутствие реакции на внешние раздражители, рефлексов и бо­левой чувствительности Характерная последовательность фаз со сменой тонических и клонических судорог, возможны мочеиспускание и прикус языка Судорожная бессмысленная фимаса на лице Стереотипный повторяющийся характер припадков Продолжительность от 30 с до 2 мин Полная амнезия

Развитие непосредственно после возникновения психотравмирующей ситуации Осторожное падение, иногда мед­ленное сползание вниз Покраснение или отсутствие сосу­дистой реакции на лице Сохранение сухожильных и зрачко­вых рефлексов, наличие реакции на боль и холод Атипичные судороги (размахива­ние, тремор, подергивания) без четкой последовательности (так, как себе представляет больной) Мимика выражает страдание, страх, восторг Припадки не похожи один на дру­гой Большая продолжительность (от не­скольких минут до нескольких ча­сов) Возможны отдельные воспомина­ния, а под воздействием гипноза — полное восстановление памяти

падкое. В большинстве случаев они возникают у лиц с исте­рическими чертами характера, т.е. склонными к демонстратив­ному поведению. Следует лишь помнить, что и органическое поражение мозга может способствовать появлению подобного поведения (в частности, у больных эпилепсией наряду с ти­пичными эпилептическими пароксизмами могут наблюдаться и истерические припадки).

Клиническая картина истерических припадков крайне раз­нообразна. В основном она определяется тем, как сам боль­ной представляет себе типичные проявления болезни. Харак­терны полиморфизм симптоматики, появление от приступа к приступу новых симптомов. Истерические припадки рассчита­ны на присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. Предлагается ряд дифференциально диагностических при­знаков для различения истерических и эпилептических припад-

ков (табл. 11.2), однако не все предлагаемые признаки отли­чаются высокой информативностью. Наиболее надежным при­знаком большого судорожного припадка является коматозное состояние с арефлексией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Болдырев A.M. Эпилепсия у взрослых. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. - 288 с.

Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные на­правления ее лечения // Журн. невропатол. и психиатр. — 1995. — Т. 95, № 3. - С. 4-12.

Гуревич М.О. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с.

Гусев Е.И., Бурд Г.С. Эпилепсия: Ламиктал в лечении больных эпи­лепсией. — М., 1994. — 63 с.

Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1990.

Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспек­ты) / Под. ред. А. М. Вейна. - СПб., 1997. - 304 с.

Семке В.Я. Истерические состояния. — М.: Медицина, 1988.